慢加急性肝衰竭的重癥監(jiān)護(hù)治療

慢性急性肝衰竭(ACLF)是一種臨床綜合征，定義為肝功能

急性惡化，與需要重癥監(jiān)護(hù)支持的肝外器官衰竭相關(guān)，并與高短

期死亡率相關(guān)。ACLF已成為肝硬化和慢性肝病患者死亡的主要原

因。ACLF具有獨(dú)特的病理生理學(xué)，其中全身炎癥發(fā)揮關(guān)鍵作用；

這為新療法奠定基礎(chǔ)，其中一些療法目前正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)。重

癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)治療與一般ICU人群在某些器官衰竭中應(yīng)用

的治療相似，但在其他器官衰竭中具有獨(dú)特的差異特征。對(duì)于預(yù)

后不良的患者，重癥監(jiān)護(hù)管理策略和肝移植(LT)選擇應(yīng)與徒勞

的考慮相平衡。如今，LT是唯一可以從根本上改善ACLF患者長(zhǎng)

期預(yù)后的挽救生命的治療方法。這篇敘述性綜述將提供對(duì)當(dāng)前對(duì)

ACLF的理解的見解，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)管理。

核心信息

慢性急性肝衰竭(ACLF)是一種臨床綜合征，定義為肝功能

急性惡化，與需要重癥監(jiān)護(hù)支持的肝外器官衰竭相關(guān)，并與高短

期死亡率相關(guān)。ACLF已成為肝硬化和慢性肝病患者死亡的主要原

因。對(duì)于預(yù)后不良的患者，重癥監(jiān)護(hù)管理策略和肝移植的選擇應(yīng)

與徒勞的考慮相平衡。本文提供對(duì)當(dāng)前對(duì)ACLF的理解的見解，

重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)管理。

介紹

傳統(tǒng)上，肝硬化病程的特征是代償狀態(tài)和失代償狀態(tài)，分別

基于是否存在任何并發(fā)癥，即腹水、肝性腦病(HE)、胃腸道高

血壓出血或黃疸。慢性肝衰竭(ACLF)是指可能患有代償性或失

代償性肝硬化的肝硬化患者亞組，由于已確定或未確定的急性誘

發(fā)事件，這些患者在急性失代償(AD)后會(huì)迅速進(jìn)展，從而發(fā)展

為器官衰竭以及高密期死亡率。本文將提供對(duì)ACLF當(dāng)前理解的

見解，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)管理。

臨床特點(diǎn)

定義

已經(jīng)提出超過13個(gè)不同的ACLF定義，主要基于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)

或共識(shí)協(xié)議。目前ACLF有四種廣泛使用的定義。本文主要基于歐

洲肝臟研究協(xié)會(huì)-慢性肝衰竭（EASL-CLIF）聯(lián)盟提出的提案，該

聯(lián)盟將ACLF定義為“以肝硬化AD、OF（s）和高短期死亡率為特

征的綜合征。AD被定義為出現(xiàn)腹水、HE、胃腸道出血和/或細(xì)菌

感染。ACLF可能發(fā)生在有或沒有AD病史的患者中。OF（肝臟、

腎臟、大腦、凝血、呼吸、循環(huán)）由原始CLIF-SOFA評(píng)分（適用

于肝臟患者的序貫器官衰竭評(píng)估量表）或其簡(jiǎn)化版本CLIF-COF

評(píng)分定義”）。高短期死亡率（即28天死亡率N15%）的定義源

自一般人群中與嚴(yán)重膿毒癥相關(guān)死亡率。

診斷標(biāo)準(zhǔn)、ACLF等級(jí)和死亡率

CANONIC研究是一項(xiàng)專門為制定ACLF診斷標(biāo)準(zhǔn)而設(shè)計(jì)的前

瞻性研究，該研究中的患者死亡率與OF的存在和數(shù)量有關(guān)。此

外，腎功能障礙（血清肌酎為L(zhǎng)5-1.9mg/dL）和/或腦功能障

礙（1-2級(jí)HE）與單次OF相關(guān)時(shí)，被發(fā)現(xiàn)可以預(yù)測(cè)28天死

亡的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)OF（s）的存在、腎和/或腦功能障礙以及短期死

亡率，定義三類ACLFo相反，沒有ACLF的AD患者可能會(huì)遵循

3種不同的軌跡：（a）穩(wěn)定的失代償性肝硬化（DC）亞表型（90

天時(shí)不再再入院）；（b）不穩(wěn)定的DC亞表型（90天時(shí)再次入院

次數(shù)21次，與ACLF無關(guān)）；（c）ACLF前亞表型（90天隨訪

期內(nèi)發(fā)生ACLF）o在ACLF的不同器官和系統(tǒng)衰竭中，最常受影

響的器官或系統(tǒng)是腎臟（56%的患者），其次是肝臟（44%的患

者）、凝血（28%的患者）、大腦（24%的患者）、循環(huán)系統(tǒng)（17%

的患者）和肺部（9%的患者）。腎衰竭是1級(jí)ACLF中最常見

的OF。肝衰竭是2級(jí)ACLF中最常見的0F。對(duì)于3級(jí)ACLF,

所有OF的患病率都很高。根據(jù)EASL-CLIF聯(lián)盟的定義，ACLF患

者的28天死亡率在20%至75%之間，并且與OF的數(shù)量密切

相關(guān)。

臨床歷程

ACLF具有動(dòng)態(tài)過程和可逆性的潛力。事實(shí)上，在CANONIC研

究中，50%的患者經(jīng)歷了改善或緩解，而大約三分之一的患者經(jīng)

歷了穩(wěn)定的病程，而20%的患者病情惡化。不出所料，軌跡主要

與初始ACLF狀態(tài)有關(guān)，初始ACLF-1的分辨率較高。值得強(qiáng)調(diào)

的是，大多數(shù)ACLF1-2級(jí)患者并不在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）。據(jù)報(bào)

道，ACLF消退患者的28天無移植死亡率為6%,最終ACLF-1患

者為18%,最終ACLF-2患者為42%,最終ACLF-3患者為92%。

無論最初的ACLF等級(jí)如何。大多數(shù)患者（81%）的臨床軌跡可以

在第3-7天預(yù)測(cè)。無ACLF（89.6%）和3~7天ACLF-1（78.7%）

的患者的28天估計(jì)生存率較高，而ACLF-2（42.9%）和ACLF-3

（12.8%）的患者則較低。）在3-7天?？偠灾@些數(shù)據(jù)表

明ACLF具有可逆性的潛力，并且ACLF等級(jí)的增加可能與肝臟

再生能力有限以及持續(xù)的肝外OF相關(guān)。

預(yù)后評(píng)分

有幾種支持臨床實(shí)踐的預(yù)后工具可供使用（參見補(bǔ)充材料：

補(bǔ)充表2）oCLIF-CACLF評(píng)分能夠?qū)χ匕Y監(jiān)護(hù)環(huán)境中的患者進(jìn)

行動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)分層，并被證明有助于考慮和列出進(jìn)行肝移植（LT）

的患者、提前出院或在缺乏情況下確定持續(xù)ICU支持護(hù)理的徒勞

性肝移植。與CLIF-CACLF評(píng)分相比，終末期肝病（MELD）評(píng)分

模型低估了患者死亡風(fēng)險(xiǎn)20%?30虬這表明使用MELD評(píng)分進(jìn)行LT

的器官分配對(duì)ACLF患者嚴(yán)重不利。ACLF分級(jí)系統(tǒng)和CLIF-CACLF

評(píng)分允許采用逐步算法來合理管理ACLF患者。APASLACLF研究

聯(lián)盟（AARC）評(píng)分基于APASL對(duì)ACLF的定義，這可能會(huì)低估這

種情況的診斷。北美終末期肝病研究聯(lián)盟（NACSELD）評(píng)分包括代

表晚期循環(huán)、腎、腦和通氣衰竭的標(biāo)準(zhǔn)。該分?jǐn)?shù)可能最適合用于

解決積極重癥監(jiān)護(hù)無效的問題。中國(guó)重癥乙型肝炎研究組（COSSH）

ACLF評(píng)分包括與乙型肝炎病毒（HBV）感染相關(guān)的ACLF患者死

亡的特定危險(xiǎn)因素，其應(yīng)用不應(yīng)擴(kuò)大到非乙型肝炎人群。這些分

數(shù)均未達(dá)到20.8的c統(tǒng)計(jì)量，這表明預(yù)后模型非常出色。因

此，所有模型只能被認(rèn)為在臨床上有用，但它們需要使用客觀、

可驗(yàn)證和連續(xù)變量進(jìn)行額外的建模和細(xì)化。

病理生理學(xué)考慮

最常見的是侵襲性念珠菌病（70-90%）和曲霉菌?。?0-20%）,可

使ACLF病程復(fù)雜化（肝硬化培養(yǎng)陽性感染中3-7%）,并導(dǎo)致28

天死亡率較高045%）o質(zhì)子泵抑制劑（PPI）與BI（即SBP）

的較高風(fēng)險(xiǎn)和SBP患者的短期不良結(jié)局相關(guān)，特別是對(duì)于那些服

用高日劑量、HE和急性腎損傷（AKI）的患者。

臨床背景

肝臟在代謝穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮著核心作用，受胰腺、甲狀腺和腎上

腺分泌的激素調(diào)節(jié)°因此，ACLF可能引起多種代謝和內(nèi)分泌紊亂,

使臨床病程復(fù)雜化。

血糖控制

肝硬化患者通常存在胰島素抵抗。發(fā)生ACLF的患者可能會(huì)

出現(xiàn)高血糖，這對(duì)病程是有害的。與急性肝衰竭（ALF）不同，低

血糖不太常見，可能是由于伴隨高胰高血糖素血癥所致。因此，

盡管沒有研究探索ACLF患者血糖水平的最佳目標(biāo)，但將血清血

糖目標(biāo)控制在110-180mg/dL至關(guān)重要。沒有證據(jù)支持非常嚴(yán)格

的血糖控制（80T09mg/dL）,這反過來可能會(huì)增加低血糖的風(fēng)

險(xiǎn)。

營(yíng)養(yǎng)

肌肉減少癥和虛弱可能會(huì)增加患有PH的ACLF患者的發(fā)

病率和死亡率風(fēng)險(xiǎn)°肝硬化典型的加速饑餓因PH而加劇，導(dǎo)致腸

道蠕動(dòng)受損、腹水、營(yíng)養(yǎng)吸收減少、蛋白質(zhì)丟失性腸病、不適當(dāng)

的飲食蛋白質(zhì)限制、住院、HE和胃腸道出血。只要有可能，建議

這些患者通過間接量熱法直接測(cè)量靜息能量消耗。由于ACLF缺乏

可靠的數(shù)據(jù)，建議遵循肝硬化危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持指南。應(yīng)在早

期階段引入口服喂養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但對(duì)于誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者（例

如級(jí)HE患者）或微誤吸風(fēng)險(xiǎn)（例如II級(jí)HE患者），

建議謹(jǐn)慎。對(duì)于患有（未出血）食管靜脈曲張的患者插入鼻胃管

進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)并不是禁忌，并且出血風(fēng)險(xiǎn)較低。然而，急性胃腸

道出血后，建議停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)48-72小時(shí)。對(duì)于無法通過口腔滿

足營(yíng)養(yǎng)需求或氣道未受保護(hù)的患者（例如3-4級(jí)HE患者），必

須引入腸外營(yíng)養(yǎng)。值得注意的是，與早期開始相比，無肝硬化患

者入ICU后較晚開始腸外營(yíng)養(yǎng)與更快的恢復(fù)和更少的并發(fā)癥有關(guān)。

口服支鏈氨基酸（BCAA）對(duì)非危重肝硬化患者的HE具有有益作

用，但對(duì)死亡率、生活質(zhì)量或營(yíng)養(yǎng)參數(shù)沒有影響。它們?cè)贏CLF中

的作用尚不清楚。營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)是每天供應(yīng)20-30kcal/kg體

重，并在從急性期到恢復(fù)階段的病程中逐漸增加，以及1.2-1.5g

蛋白質(zhì)/kg理想體重/天。使用經(jīng)過腹水校正的實(shí)際體重被認(rèn)為是

安全的。

凝血

臨床背景

危重肝硬化患者在無效止血和過度凝血之間存在脆弱的、連

續(xù)的再平衡，即再平衡止血。這些患者的初次止血、二次止血和

纖溶功能受損，促凝血因子和抗凝血因子的循環(huán)水平降低，導(dǎo)致

出血和血栓并發(fā)癥的凈風(fēng)險(xiǎn)增加。目前還沒有調(diào)查糾正ACLF患

者止血的治療干預(yù)措施的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）o

證據(jù)

雖然AD患者的凝血酶生成（TG）過多，但ACLF患者的

TG可能與健康對(duì)照相似，這可能因纖溶的同時(shí)動(dòng)態(tài)變化而變得復(fù)

雜。與AD患者相比，患有膿毒癥和/或任何0F的ACLF患者的

血栓溶解時(shí)間較長(zhǎng)，這可能是器官內(nèi)微血栓形成背后的操作機(jī)制，

可使0F惡化。ACLF危重患者的出血大多是由PH引起的，治療

目標(biāo)應(yīng)該是降低門靜脈壓力而不是糾正凝血參數(shù)。傳統(tǒng)的凝血測(cè)

試（凝血酶原時(shí)間，PT,INR和活化部分凝血活酶時(shí)間，aPTT）

不能準(zhǔn)確反映ACLF患者的止血狀態(tài)，并且與接受侵入性手術(shù)的肝

硬化患者的術(shù)后出血沒有相關(guān)性。血栓彈力圖（TEG）和旋轉(zhuǎn)血栓

彈力圖（ROTEM）等粘彈性測(cè)試是即時(shí)測(cè)試，與其他凝血參數(shù)相比,

可以更好地估計(jì)止血平衡。這些對(duì)促凝劑和抗凝劑水平的降低以

及與血小板和其他血細(xì)胞的相互作用敏感，盡管它們對(duì)馮維勒布

蘭德因子（VWF）和蛋白C系統(tǒng)（需要血栓調(diào)節(jié)蛋白）不敏感，

因此可能低估了止血作用能力。它們的用途可能保留用于指導(dǎo)正

在出血且止血失敗可能導(dǎo)致出血的患者的輸血。它們還被證明可

以減少接受侵入性手術(shù)的患者對(duì)血液制品輸注的需求。ACLF患者

中手術(shù)相關(guān)出血并不常見，其風(fēng)險(xiǎn)主要取決于手術(shù)的內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)和

操作者的經(jīng)驗(yàn)。盡管INR有所改善，但輸注新鮮冰凍血漿（FFP）

對(duì)凝血酶產(chǎn)生的影響可能可以忽略不計(jì)，而循環(huán)容量的擴(kuò)大可能

會(huì)增加門脈高壓出血風(fēng)險(xiǎn)和液體超負(fù)荷。因此，應(yīng)避免在沒有出

血跡象的ACLF患者中使用FFP方案。在非門脈高壓原因引起的

出血的情況下，包含因子II、VII、IX、X的凝血酶原復(fù)合物濃

縮物（PCC）可能比FFP更適合用于緊急抗凝逆轉(zhuǎn)。這需要使用

TEG或ROTEM引導(dǎo)的算法進(jìn)行準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)，以監(jiān)測(cè)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),

并需要足夠的血清纖維蛋白原水平。

血小板減少癥在肝硬化中很常見，盡管VWF水平升高可維

持體外血小板粘附。血小板計(jì)數(shù)超過50X109/L與足夠的凝

血酶形成相關(guān)（使用凝血酶的產(chǎn)生作為凝塊形成的替代），使得

這種體外發(fā)現(xiàn)成為活動(dòng)性出血或手術(shù)前預(yù)防的實(shí)用臨床目標(biāo)。歐

洲肝臟研究協(xié)會(huì)（EASL）指南并非專門針對(duì)ACLF患者，“當(dāng)血

小板計(jì)數(shù)〉50X109/L或出血時(shí)可采用局部止血治療。對(duì)于接

受高危手術(shù)的患者，如果無法進(jìn)行局部止血且血小板計(jì)數(shù)在20

X109/L至50X109之間，可根據(jù)具體情況考慮輸注血小

板濃縮液或TPO-R激動(dòng)劑。/L,如果無法進(jìn)行局部止血且血小

板計(jì)數(shù)＜20X109/L,則應(yīng)根據(jù)具體情況考慮。在接受侵入性

手術(shù)的肝硬化患者中，不鼓勵(lì)常規(guī)糾正纖維蛋白原缺乏或使用氨

甲環(huán)酸來降低手術(shù)相關(guān)的臨床相關(guān)出血率。如果出現(xiàn)出血，從肝

硬化患者的治療方法推斷,ACLF患者可以采用限制性輸血策略（血

紅蛋白目標(biāo)為7g/dL）以避免PH升高，但有心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者除

外因素。最后，肝硬化患者發(fā)生深靜脈血栓（DVT）/肺栓塞（PE）

的風(fēng)險(xiǎn)很高，而急性ACLF患者的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加。因此，建議

有DVT/PE風(fēng)險(xiǎn)的患者（根據(jù)臨床預(yù)測(cè)評(píng)分）使用低分子肝素進(jìn)

行血栓預(yù)防，而無禁忌癥，例如近期或活動(dòng)性出血以及明顯的血

小板減少癥。

腎

臨床背景

超過一半的ACLF患者觀察到AKE此外，大量肝硬化患者

還患有慢性腎臟?。–KD）（即IgA腎病、糖尿病或高血壓腎病），

這又增加了一層復(fù)雜性。AKI與較高的發(fā)病率和死亡率以及LT

后CKD發(fā)病率的增加相關(guān)。肝硬化患者AKI的主要原因是血容

量不足導(dǎo)致的低灌注（約50%）,其次是腎臟內(nèi)在原因（例如急

性腎小管壞死，約30%）和肝腎綜合征（HRS,約20%）,這是一

種肝硬化患者AKI的獨(dú)特原因，繼發(fā)于腎臟灌注不足以及強(qiáng)烈的

全身炎癥反應(yīng)。不到現(xiàn)的病例繼發(fā)于腎后梗阻。

證據(jù)

定義

根據(jù)最新的定義，AKI是“48小時(shí)內(nèi)血清肌酎（sCr）水平升

高20.3mg/dL（三26.5umol/L）,或在以下情況下升高：至少是

基線水平的1.5倍，并且已知或推測(cè)在過去7天內(nèi)發(fā)生”。如

果有的話，前3個(gè)月（最接近入院時(shí)）的sCr值可用作基線sCro

2012年之前，HRS被定義為“一種發(fā)生在肝硬化合并PH患者身

上的綜合征，其特征是腎功能受損（sCr＞1.5mg/dL[132.6H

mol/L]）,但沒有潛在的腎臟疾病”。從臨床角度來看，HRS分

為1型（HRS-1）,定義為2周內(nèi)sCr升高＞2.5mg/dL[221

nmol/dL],以及2型（HRS-2）,定義為腎功能更慢性惡化。AKI、

AKI分期、HRS-AKLHRS-CKD、HRS-AKD的定義?；€血清肌酎

水平：前3個(gè)月測(cè)量的血清肌酎；對(duì)于前3個(gè)月內(nèi)＞1值的患者,

應(yīng)使用最接近入院時(shí)間的值；對(duì)于既往沒有血清肌酎值的患者，

應(yīng)使用入院時(shí)的基線值。HRS的新定義取代了sCr的截止值（1.5

mg/dL）,48小時(shí)內(nèi)sCr增加NO.3mg/dL或2基線水平的L5倍

或尿量W0.5mL/kg/h為26小時(shí)。這使得對(duì)sCr水平正常但腎

濾過量減少的患者能夠及早識(shí)別和治療，例如女性、老年患者和

肌少癥患者（肝硬化中很常見）。HRS-1已更名為HRS-AKI,以

區(qū)別于慢性類型HRS-2,現(xiàn)已更名為HRS-CKDo

特利加壓素和白蛋白

對(duì)于HRS-AKI,一線治療基于使用白蛋白（20%人白蛋白，

20-40g/天）和血管收縮劑（特利加壓素、去甲腎上腺素、米多

君和奧曲肽）。在患有HRS-AKI的ACLF患者的生存方面，特利

加壓素顯示出優(yōu)于去甲腎上腺素的效果。與推注相比，連續(xù)輸注

特利加壓素的副作用較少。緩解定義為完全緩解（sCr恢復(fù)至基

線水平0.3mg/dL以內(nèi)的水平）或部分緩解（AKI階段回歸，sCr

降低至基線水平以上20.3mg/dL）o在33-81%的患者中觀察

到特利加壓素完全逆轉(zhuǎn)HRS-AKI,對(duì)于更嚴(yán)重的ACLF,逆轉(zhuǎn)率較

低。部分緩解的患者應(yīng)繼續(xù)接受特利加壓素治療，直至完全緩解

或最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間為14天。一旦停止治療，HRS-AKI復(fù)發(fā)的幾率

可能高達(dá)20%,并且重新治療通常是有效的。特利加壓素最令人

擔(dān)憂的不良反應(yīng)包括缺血事件（例如指梗塞、腸道缺血、腦缺血）、

呼吸衰竭和肺水腫°因此，在ACLF3級(jí)、基線氧飽和度＜90%、

外周、冠狀動(dòng)脈或腸系膜缺血的情況下，應(yīng)避免使用特利加壓素。

建議在開始使用特利加壓素之前評(píng)估心臟功能。值得注意的是，

由于缺血事件或呼吸衰竭的發(fā)生可能使?jié)撛诨蛄谐龅幕颊卟贿m合

接受LT,因此對(duì)于高度優(yōu)先接受LT的患者（例如，MELD235）,

特利加壓素的益處不應(yīng)超過其風(fēng)險(xiǎn)。

腎臟替代治療

盡管酸中毒和其他代謝驅(qū)動(dòng)因素（體液超負(fù)荷、鈉失衡和HE）

的綜合作用可能會(huì)提前開始RRT,但腎臟替代治療（RRT）的實(shí)施

時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議。對(duì)于具有多種0F可逆沉淀的患者或非

HRS-AKI患者，RRT可以代表通往LT的橋梁。然而，HRS-AKI和

非HRS-AKI的區(qū)別并不總是那么簡(jiǎn)單。由于該患者面臨常見的血

流動(dòng)力學(xué)挑戰(zhàn)，建議采用連續(xù)RRT（CRRT）模式（連續(xù)靜脈-靜脈

血液透析濾過LCVVHDF］或持續(xù)低效透析［SLED］）。根據(jù)患者的

臨床和生理狀態(tài)，可以使用多種藥物（肝素、依前列醇或檸檬酸

鹽）來實(shí)現(xiàn)抗凝。在表現(xiàn)出高凝狀態(tài)和濾器凝血的ACLF患者中，

只要密切監(jiān)測(cè)酸堿平衡和電解質(zhì)，檸檬酸鹽的使用似乎是安全的。

肝移植

EASL指南建議，如果HRS-AKI對(duì)治療無反應(yīng)，應(yīng)考慮LT。

腦

臨床背景

HE是ACLF最常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。這是繼發(fā)于全身炎癥

反應(yīng)情況下的高氨血癥。有必要排除顱內(nèi)出血和中風(fēng)、失代償性

糖尿病、精神問題和酒精相關(guān)性癡呆。血氨水平升高在HE中很

常見，盡管許多血氨水平升高的患者不會(huì)患有HE；另一方面，正

常的氨水平與HE的診斷不相容。與較低的HE等級(jí)相比，

III-IV級(jí)HE等級(jí)（WestHaven分類）與較高的院內(nèi)死亡率相

關(guān)。ACLF中HE的治療源于慢性環(huán)境。

證據(jù)

氣道、呼吸、循環(huán)、電解質(zhì)、血糖和氨

如果格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）W8（或HEIII-IV級(jí)），

建議進(jìn)行氣管插管以降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)避免使用苯二氮卓類藥物

進(jìn)行鎮(zhèn)靜。應(yīng)監(jiān)測(cè)并糾正低血糖和低鈉血癥。氨水平的降低反映

了對(duì)治療的反應(yīng)，盡管臨床改善通常明顯落后于氨的變化。

誘發(fā)因素的治療

由于BI是HE的常見觸發(fā)因素，因此應(yīng)該緊急進(jìn)行感染篩

查和開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。應(yīng)停止使用利尿劑，糾正血管內(nèi)容

量不足，并尋找胃腸道出血和濫用消遣性或治療性藥物，例如苯

二氮卓類藥物、氟哌唳醇和酒精。

具體療法

氨靶向藥物

乳果糖目前是治療肝硬化患者HE的主要手段，因?yàn)樗ㄟ^

在結(jié)腸中將氨轉(zhuǎn)化為鏈來減少氨的吸收。通過灌腸給藥可能在臨

床上有效，但腸梗阻通氣患者通過鼻胃管給藥可能耐受性較差。

腸內(nèi)聚乙二醇可能是一種替代品。利福昔明、一種不可吸收的抗

生素、苯乙酸鳥氨酸、L-鳥氨酸-L-天冬氨酸和苯丁酸甘油酯的使

用尚未在ACLF環(huán)境中進(jìn)行測(cè)試。對(duì)于難治性高氨血癥，CRRT可

能有用，如ALF患者所示。

白蛋白、白蛋白透析和血液吸附技術(shù)

白蛋白輸注是有益的，特別是對(duì)于利尿劑誘發(fā)的HE患者,

盡管在ACLF中沒有明確的證據(jù)。使用分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)

(MARS)進(jìn)行體外白蛋白透析(ECAD)可以改善ACLF患者的難

治性HE,但生存率沒有明顯提高。盡管ALF患者的數(shù)據(jù)并不樂

觀，但尚無關(guān)于在ACLF環(huán)境中使用細(xì)胞因子吸附劑Cytosorb

?的數(shù)據(jù)。

肺

臨床背景

肝硬化危重患者由于多種原因而面臨發(fā)生呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，

這些原因可能是也可能不是直接由肝硬化和ACLF引起的。這些

包括微生物性和/或吸入性肺炎、超負(fù)荷相關(guān)的和/或由于肝性胸

水和肝肺綜合征(HPS)引起的。門脈性肺動(dòng)脈高壓(PPH)不會(huì)

導(dǎo)致呼吸衰竭，但可能導(dǎo)致右心室衰竭。

證據(jù)

機(jī)械通氣

ICU內(nèi)因呼吸衰竭而需要機(jī)械通氣(MV)的肝硬化患者預(yù)后

較差，據(jù)報(bào)道一年死亡率為89%o尚未專門針對(duì)ACLF患者進(jìn)行

通氣策略和設(shè)置的研究，因此應(yīng)應(yīng)用一般ICU指南。

肝性胸水

肝性胸水可能以與SBP類似的方式感染，應(yīng)進(jìn)行培養(yǎng)。腹

水引流可能導(dǎo)致胸腔積液同時(shí)引流?？梢钥紤]LT,但不要考慮

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS),特別是對(duì)于嚴(yán)重ACLF患者。

可能需要使用肋間引流管進(jìn)行引流，但考慮到肋間靜脈曲張可能

會(huì)很危險(xiǎn)、感染的風(fēng)險(xiǎn)以及移除引流管時(shí)持續(xù)大量體積流失的風(fēng)

險(xiǎn)。然而，胸腔積液的引流通常對(duì)于維持氣體交換至關(guān)重要，因

此應(yīng)在超聲引導(dǎo)和專家支持下進(jìn)行。

微生物性和/或吸入性肺炎

肝硬化患者因膿毒癥導(dǎo)致的死亡率增加，尤其是細(xì)菌性肺炎。

此外，肝硬化與免疫系統(tǒng)功能障礙有關(guān)，可導(dǎo)致耶氏肺宛子菌肺

炎和肺部真菌感染。

肝肺綜合征和門肺動(dòng)脈高壓

肝肺綜合征（HPS）和PPH是肝硬化引起的肺和/或心臟功

能障礙的特殊原因，具有不同的病理生理學(xué)原因和臨床后果。如

果危重肝硬化患者出現(xiàn)不明原因的低氧血癥，應(yīng)尋求HPSo它與

通過肺實(shí)質(zhì)的血管分流有關(guān)，并導(dǎo)致動(dòng)脈氧合異常（定義為在靜

息坐姿呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，肺泡-動(dòng)脈氧梯度升高N15mmHg,或2

20mmHg,如果年齡＞64歲），當(dāng)直立并通過對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)胸超聲

心動(dòng)圖診斷時(shí)情況更糟（在手臂外周靜脈注射10mL攪拌鹽水后,

晚發(fā)現(xiàn)左心房或心室中的微泡，3個(gè)心動(dòng)周期）。扁平呼吸（仰

臥位至直立位時(shí)呼吸困難惡化）和正位呼吸（站立時(shí)Pa02下降

〉5%或＞4mmHg）在該綜合征中很常見，四分之一的HPS患

者。PPH是PH背景下的肺動(dòng)脈高壓（PAH）,任何右側(cè)壓力升高

的肝硬化患者都應(yīng)進(jìn)行檢查，并且可能構(gòu)成肝移植的禁忌癥。確

診需要右心導(dǎo)管檢查（RHC）,顯示平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）增加＞

25mmHg（繼發(fā)于肺血管阻力（PVR）增加＞3dyns/cm在正常PA

楔壓（PAWP＜15mmHg）的設(shè)置下。肝硬化患者肺動(dòng)脈高壓的其

他原因包括高流量狀態(tài)、血管內(nèi)中心血、舒張功能障礙、阻塞性/

限制性肺疾病、睡眠呼吸障礙。沒有關(guān)于在ACLF特定背景下管

理這些情況的證據(jù)，但可用于診斷和管理這些情況的一般實(shí)用指

南。PPH和HPS可以共存。在mPAP＞35mmHg和正常PVR?240

dyns/cm）的情況下可以完成安全且成功的LT。PAH靶向治療治

療PPH的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和開放標(biāo)簽臨床試驗(yàn)最近證明了

安全性和有效性。

ACLF患者的呼吸衰竭和肝移植

大規(guī)模移植登記研究報(bào)告稱，ACLF患者LT前MV與LT后

較差預(yù)后相關(guān)。一項(xiàng)小規(guī)模研究表明，只要沒有活動(dòng)性感染、Fi02

W40%且呼氣末正壓W10cmH20,MV本身不應(yīng)構(gòu)成LT的禁忌

癥。相比之下，據(jù)報(bào)道，需要移植前MV且Pa02/Fi02（W200

mmHg）較低的患者的LT后死亡率較高。

循環(huán)

臨床背景

肝硬化和肺動(dòng)脈高壓患者的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估和管理提出具體

挑戰(zhàn)。內(nèi)臟血管舒張可導(dǎo)致中樞性血管內(nèi)血容量不足，從而導(dǎo)致

腎血管收縮以及經(jīng)常已有腹水、胸腔積液和血管外液體超負(fù)荷的

患者出現(xiàn)鈉和水潴留。此外，患者同時(shí)患有收縮性和舒張性心功

能不全，并且如前所述，還患有肺靜脈或動(dòng)脈高壓。肝硬化心肌

?。–CM）定義為未患心臟病的終末期肝病患者的心功能障礙。CCM

是OF發(fā)病機(jī)制以及手術(shù)、移植和感染后發(fā)病率和死亡率的致病

因素或促成因素。心肌損傷標(biāo)志物（例如腦鈉肽［BNP］、前肽N末

端激素原［NT-proBNP］和心肌肌鈣蛋白［T或I］）、高級(jí)心臟

成像、次最大運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、收縮儲(chǔ)備對(duì)心肌損傷的作用心肌負(fù)荷顯

像、右心室功能障礙標(biāo)志物和心電圖（ECG）異常對(duì)改善CCM評(píng)估

的作用尚未得到證實(shí)。心肌病可能是某些疾病狀態(tài)（例如酒精或

血色素沉著病）或先天性（例如Alagille綜合征）所特有的，

并且可能導(dǎo)致OF（例如HRS-AKI）以及LT前后的不良結(jié)局。

證據(jù)

液體療法

對(duì)于血容量不足的患者，建議選擇晶體溶液作為初始液體選

擇。白蛋白推薦用于HRS-AKI.SBP和大容量腹腔穿刺術(shù)

（LVP）,也可考慮用于液體復(fù)蘇。值得注意的是，在ICU第7天

時(shí)較高的液體正平衡和液體超負(fù)荷可能會(huì)增加院內(nèi)死亡率。

血管加壓藥

去甲腎上腺素是ACLF患者的一線血管加壓藥。有人建議在去

甲腎上腺素中添加恃利加壓素或加壓素作為治療持續(xù)性低血壓的

二線藥物，但在肝硬化患者中的證據(jù)很少。由于肝硬化患者往往

有內(nèi)臟血管舒張，這使他們長(zhǎng)期處于低血壓，因此60-65mmHg的

中位動(dòng)脈壓（MAP）目標(biāo)是可以接受的，盡管他們的管理應(yīng)該個(gè)性

化。應(yīng)盡早引入評(píng)，'古器官灌注和心臟功能的非侵入性和侵入性方

法，以指導(dǎo)液體補(bǔ)充和正性肌力支持。

類固醇

相對(duì)腎上腺功能不全（RAI）在危重患者中很常見（51-82%）。

如果存在難治性低血壓、不明原因和/或嚴(yán)重低鈉血癥、或相對(duì)于

基線的不明原因和/'或持續(xù)性低血壓，應(yīng)懷疑這一點(diǎn)。診斷基于促

腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）刺激試驗(yàn)和皮質(zhì)醇水平（6皮質(zhì)醇而不

是峰值皮質(zhì)醇）。謹(jǐn)慎建議對(duì)血管加壓藥需求量增加的患者嘗試

使用200-300mg/天的氫化可的松劑量。

血清乳酸

嚴(yán)重ACLF患者血清乳酸水平升高可能是由于組織灌注不

足、肝臟乳酸清除率降低和糖酵解產(chǎn)生增加所致。持續(xù)升高的血

清乳酸水平可預(yù)測(cè)因慢性肝病住院的患者、因ACLF住院的患者

和在ICU的肝硬化患者。

循環(huán)衰竭和LT

在一項(xiàng)細(xì)粒度多中心研究中，在ACLF-3患者中，LT前循

環(huán)衰竭與LT后較高死亡率無關(guān)。然而，在兩項(xiàng)多中心研究中，

LT前升高的乳酸水平與LT后死亡率獨(dú)立相關(guān)。

移植前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

關(guān)于LT心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有普遍共識(shí)建議，但目前尚無關(guān)于

ACLF患者移植前評(píng)估的指南。當(dāng)患者是LT的潛在候選者但在發(fā)

生ACLF之前尚未被列入名單時(shí)，他們需要緊急的移植前檢查。

如果擔(dān)心PPH,則應(yīng)對(duì)心臟功能、心臟瓣膜、CCM和RHC進(jìn)行無

創(chuàng)評(píng)估。通過計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影或直接冠狀動(dòng)脈造影進(jìn)行

冠狀動(dòng)脈鈣評(píng)分來評(píng)估冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）o即使存在腎功能不

全和出血風(fēng)險(xiǎn)升高的LT候選者也可以安全地進(jìn)行血管造影，并

且患者應(yīng)首選經(jīng)楮動(dòng)脈入路。如果無法進(jìn)行冠狀動(dòng)脈成像并且患

者處于休克狀態(tài)（在ACLF的情況下表現(xiàn)為心力衰竭），則監(jiān)測(cè)

血清肌鈣蛋白水平和/或心電圖可以構(gòu)成LT清除的簡(jiǎn)化“壓力測(cè)

試”。

重癥監(jiān)護(hù)管理

臨床背景

上面每個(gè)OF部分都描述了個(gè)體OF管理（圖5）,最近的

指南詳細(xì)回顧了有關(guān)該主題的文獻(xiàn)，雖然入住ICU的肝硬化患者

數(shù)量有所增加，并且隨著時(shí)間的推移，他們的預(yù)后也有所改善，

但此類患者的短期和長(zhǎng)期生存率仍然很差。盡管如此，對(duì)于指導(dǎo)

這些患者入住ICU的標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成共識(shí)，但越來越多的人認(rèn)為，

肝硬化本身不應(yīng)構(gòu)成將多器官衰竭患者納入ICU的禁忌癥。鑒于

重癥ACLF患者的臨床病程和預(yù)后在ICU管理后2-7天更容易

評(píng)估，因此將患者納入ICU護(hù)理試驗(yàn)是合理的。對(duì)于無法選擇LT

的患者，應(yīng)在經(jīng)過幾天的事后觀察和對(duì)干預(yù)措施的反應(yīng)后，考慮

確定ICU環(huán)境中潛在的徒勞或不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理水平。一般來說，在

開始重癥監(jiān)護(hù)支持后3-7天，CLIF-CACLF評(píng)分＞70,應(yīng)該指

導(dǎo)有關(guān)持續(xù)ICU支持的潛在無效性的討論。然而，應(yīng)該始終考慮

到，預(yù)后評(píng)分本身只能提供部分幫助指導(dǎo)，以確定正在進(jìn)行的治

療是否適合個(gè)體患者。應(yīng)考慮其他因素，例如虛弱和患者在ICU

住院期間的臨床病程。

潛在LT的評(píng)估應(yīng)成為ICU管理的核心

LT是唯一可以從根本上改善ACLF患者長(zhǎng)期預(yù)后的挽救生

命的治療方法。這種治療策略的局限性超出本文敘述的范圍，而

且鑒于供體器官短缺，LT將僅適用于少數(shù)嚴(yán)重ACLF患者。然而，

早期識(shí)別適合接受LT的患者至關(guān)重要，因?yàn)樗梢詮母旧细?/p>

變他們的預(yù)后。一項(xiàng)關(guān)注肝硬化危重患者LT流行病學(xué)的歐洲研

究表明，該適應(yīng)癥的LT實(shí)踐存在差異。這些差異轉(zhuǎn)化為獲得挽

救生命的治療的不平等。限制接受LT的因素之一是在ICL中進(jìn)

行LT前檢查的能力。事實(shí)上，歐洲研究中大多數(shù)接受ACLF-3移

植的患者在他們患有ACLF-3時(shí)就被列出了。這意味著重癥醫(yī)生

需要與移植專家合作，在ICU中快速進(jìn)行LT前檢查。這在LT

中心之外也是如此，重癥醫(yī)生需要意識(shí)到LT可以成為嚴(yán)重ACLF

患者的一種選擇，包括當(dāng)患者在ACLF診斷時(shí)不在移植等待名單

上時(shí)（圖5）o二級(jí)護(hù)理中心的醫(yī)生需要知道，此類患者應(yīng)轉(zhuǎn)診

至LT中心進(jìn)行潛在的緊急LT。在這方面，盡早進(jìn)行徹底的病史

檢查至關(guān)重要，特別是當(dāng)患者面臨嚴(yán)重HE或因MV需要鎮(zhèn)靜的

風(fēng)險(xiǎn)時(shí)。直接由患者和/或在家庭成員或親密人士的幫助下，獲取

患者完整的病史并進(jìn)行深入的心理/精神評(píng)估，特別是在酒精相關(guān)

性肝病的情況下，是以下必要的前提：決定進(jìn)行LT前檢查。在

ICU學(xué)術(shù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐中，這一點(diǎn)很容易被忽視和低估。

無論是生物標(biāo)志物、預(yù)后評(píng)分還是ICU護(hù)理（ICU強(qiáng)調(diào)復(fù)雜、昂

貴的侵入性護(hù)理和機(jī)器驅(qū)動(dòng)的器官支持），都不應(yīng)該掩蓋這項(xiàng)事

業(yè)的重要性。

LT或特定器官支持以外的干預(yù)措施

幾種人工和生物人工體外肝臟支持系統(tǒng)已在ACLF中進(jìn)行

測(cè)試。人工體外肝臟支持系統(tǒng)的例子有MARS、單次白蛋白透析和

分級(jí)血漿分離和吸附（普羅米修斯）肝臟支持系統(tǒng)。對(duì)于24-48小

時(shí)標(biāo)準(zhǔn)藥物治療（SMT）難治的HE患者，如果有的話，可以考慮

使用MARS裝置，盡管尚未顯示出生存獲益；至少三個(gè)療程后停

止或繼續(xù)體外治療的決定應(yīng)基于對(duì)療效和安全性的仔細(xì)的個(gè)體臨

床評(píng)估。最近在一項(xiàng)小型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中測(cè)試了一種專為ACLF

患者開發(fā)的新型肝透析裝置（DIALIVE）,結(jié)果表明該裝置是安全

的，并且其使用與ACLF和病理生理生物標(biāo)志物消退時(shí)間的顯著

縮短有關(guān)。這些人工體外肝臟支持系統(tǒng)只能執(zhí)行肝臟的解毒功能。

相比之下，生物人工體外肝臟支持系統(tǒng)可以提供肝臟的合成和解

毒功能，但尚未被證明可以提高生存率。后者需要肝細(xì)胞來源（人

或豬），技術(shù)復(fù)雜，并引起對(duì)異種傳播的擔(dān)憂。血漿置換在ACLF

患者治療中的作用王在研究中。正在進(jìn)行的APACHEIII期試驗(yàn)

將為血漿置換作為改善ACLF生存的治療方法的有效性和安全性

提供關(guān)鍵結(jié)果。

肝移植

LT是ACLF患者的有效治療選擇。最近的數(shù)據(jù)顯示，即使對(duì)

于ACLF-3患者，也有明顯的生存獲益，盡管LT的道路非常具

有挑戰(zhàn)性。許多ACLF患者沒有被列入