慢性胰腺炎的外科治療

摘要：

背景：

慢性胰腺炎會(huì)引起患者的頑固性難受和內(nèi)外分泌功能受損，內(nèi)

科治療一般是無(wú)效的，而手術(shù)方式也眾說(shuō)紛紜，本文對(duì)慢性胰腺炎

的手術(shù)治療方式做一綜述。

【中圖分類號(hào)】R576【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】

1002-3763（2014）07-0035-01慢性胰腺炎從病因上有酒精性胰

腺炎、熱帶性胰腺炎、遺傳性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、各種

緣由導(dǎo)致的梗阻性質(zhì)腺炎、甚至特發(fā)性胰腺炎，是一類以胰腺實(shí)質(zhì)

發(fā)生慢性持續(xù)性炎性損害、纖維化及可能導(dǎo)致的胰管擴(kuò)張、胰管結(jié)

石或鈣化等不行逆性的變更為特征的炎性疾病，慢性胰腺炎臨床上

常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性腹痛、腹瀉或脂肪瀉、消瘦、黃疸、腹

部包塊和糖尿?。?］。

因此，手術(shù)治療的目的主要是：

（1）解除胰腺導(dǎo)管管內(nèi)高壓，改善內(nèi)外分泌功能；（2）緩

解難受，改善生活質(zhì)量。

1手術(shù)的基本原則慢性胰腺炎的主要手術(shù)指針是：

癥狀明顯、膜腺實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)峻，主要包括多發(fā)結(jié)石、坎頓結(jié)

石或合并多處胰管狹窄內(nèi)鏡治療不適合患者；胰頭腫大壓迫四周組

織，引起膽道、十二指腸梗阻者；繼發(fā)區(qū)域性門(mén)脈高壓者；無(wú)法

解除惡變者。

手術(shù)的根本目的是：

祛除病變（結(jié)石）、胰管減壓、引流胰液、保留胰腺內(nèi)外分

泌功能，減輕難受及治療已經(jīng)惡變或可能惡變的疾病。

手術(shù)方式的選擇因綜合考慮解剖因素和發(fā)生惡變以及手術(shù)本身

所致的風(fēng)險(xiǎn)。

解剖因素包括胰管的直徑、胰管梗阻和結(jié)石的部位和是否存在

炎性包塊；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)主要包括：

胰漏、患者全身狀態(tài)較差難以耐受大手術(shù)、切除胰腺造成內(nèi)外

分泌功能受損。

因此，引流術(shù)和切除術(shù)是外科治療的兩種基本術(shù)式。

對(duì)主胰管的結(jié)石并伴有主胰管擴(kuò)張的慢性胰腺炎通常采納胰管

縱行切開(kāi)取石、胰腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)即引流術(shù)，而對(duì)于伴有胰腺炎性包

塊或結(jié)石存在于分支胰管而難以取出者，則經(jīng)常采納胰腺部分切除、

胰腸吻合術(shù)達(dá)到取出結(jié)石、解除導(dǎo)管梗阻的目的，即切除術(shù)。

2目前臨床上常用的術(shù)式有2.1胰管縱行切開(kāi)減壓、

胰腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)：

胰管高壓是慢性胰腺炎發(fā)生頑固性、反復(fù)遷延不愈性腹痛

的主要緣由之一[2]。

對(duì)胰腺主胰管近側(cè)炎性狹窄或結(jié)石伴胰管擴(kuò)張的慢性胰腺炎患

者，基本的手術(shù)治療方式是采納胰管縱行切開(kāi)減壓、胰腸吻合術(shù)式

[3,4]o

主胰管切開(kāi)的長(zhǎng)度取決于管內(nèi)狹窄和結(jié)石部位。

該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是操作較為簡(jiǎn)潔、并發(fā)癥少。

多數(shù)以主胰管病變和結(jié)石為主的慢性胰腺炎患者可以通過(guò)這一

術(shù)式取出結(jié)石、訂正主胰管的狹窄和緩解難受。

但假如有多發(fā)性狹窄的主胰管的直徑擴(kuò)張不夠?qū)挻?，就難以確

定主胰管的位置，哪怕是借助術(shù)中超聲和細(xì)針穿刺也難以定位主胰

管，

而且哪怕是找到主胰管，完成了胰腸吻合術(shù)，術(shù)后發(fā)生引流

不暢，甚至發(fā)生吻合口閉合［5］。

2.2胰腺鉤突切除術(shù)聯(lián)合胰管縱行切開(kāi)減壓、胰腸側(cè)側(cè)

吻合術(shù)：

部分患者不僅存在胰腺體尾部主胰管的狹窄和結(jié)石，同時(shí)

伴有胰頭結(jié)石。

由于主胰管在胰頭部的走向有較大的變更，有向下后方的角度

與膽總管匯合，胰頭部的主胰管前面的胰腺組織比較肥厚，這

些結(jié)構(gòu)特點(diǎn)增加了在胰頭部行胰管切開(kāi)取石的難度。

臨床常見(jiàn)胰頭結(jié)石不僅存在于主胰管，而且常伴有分支胰管也

存在多個(gè)結(jié)石的狀況，故只是通過(guò)切開(kāi)主胰管往往不能取盡結(jié)石。

假如胰頭的結(jié)石主要位于鉤突，可以通過(guò)切除鉤突的方法去除

分支胰管的結(jié)石，或通過(guò)切除鉤突找到與之相通的主、副胰管，并

取出結(jié)石［6］。

但假如胰頭結(jié)石多、分布廣或胰頭部炎性增生明顯并形成包

塊，通過(guò)上述方法則難以取盡結(jié)石和完全緩解癥狀。

2.3保留十二指腸的胰頭切除術(shù)：

Beger于1980年報(bào)道了保留十二指腸的胰頭切除術(shù)[7],

切除范圍局限在胰頭部而保留了胰體、尾部，能較長(zhǎng)時(shí)間的緩解

難受，術(shù)后難受緩解率達(dá)80%?85%[8]。

胰腺內(nèi)、外分泌功能不足及病程ii延的潛在危急也降至最低

⑼。

此外，保留十二指腸的胰頭切除術(shù)后患者繼發(fā)糖尿病的概率僅

為8%?21%,而且部分患者術(shù)后糖代誄能夠得到不同程度的改善

保留十二指腸的胰頭切除術(shù)中操作的關(guān)鍵步驟是鑒別和保留胃

十二指腸動(dòng)脈的后支，它是十二指腸、膜腺壁內(nèi)段膽總管、胰十

二指腸凹的供應(yīng)血管。

保留十二指腸的胰頭切除術(shù)在肝門(mén)和腸系膜上靜脈前將胰頸部

斷開(kāi)后，僅切除沿十二指腸內(nèi)側(cè)面的少部分胰腺組織，以解除膽總

管內(nèi)壓力，假如有必要須要在胰腺四周行膽總管一胰腺造口術(shù)或在空

腸腔內(nèi)行膽總管,空腸造口術(shù)與胰體、尾部進(jìn)行胰腺空腸吻合術(shù)。

重建包括遠(yuǎn)端胰腺.空腸端端吻合術(shù)和十二指腸內(nèi)側(cè)面殘余胰

腺組織一空腸端側(cè)吻合術(shù)。

假如是胰體、尾內(nèi)的主胰管堵塞則需縱向切開(kāi)胰管行胰空腸吻

合術(shù)以保證胰液引流通暢。

在實(shí)施保留十二指腸的胰頭切除術(shù)的過(guò)程中，Beger給約50%

的患者施行了膽總管減壓術(shù)，10%?15%的患者行胰管縱向切

開(kāi)的胰空腸吻合術(shù)。

保留十二指腸的胰頭切除術(shù)后的并發(fā)癥包括因胃十二指腸動(dòng)脈

后支灌注不足造成的十二指腸缺血、胰空腸吻合術(shù)后吻合口瘦、胃

排空延遲、腸梗阻和類似Whipple術(shù)后出現(xiàn)的腹腔并發(fā)癥等。

Buchler［10］等對(duì)40例行保留十二指腸的胰頭切除術(shù)或保留

幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)的患者進(jìn)行前瞻性探討，結(jié)果表明兩種手

術(shù)后年復(fù)發(fā)率（15%?20%）及平均住院天數(shù)（13?14d）差異不顯

著。

而Aspelund等［11］的回顧性探討發(fā)覺(jué)，胰十二指腸切除術(shù)

（PD）和保留十二指腸的胰頭切除術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生率分別為

40%和25%,但是胰十二指腸切除術(shù)后胰屢的發(fā)生率比保留十二指腸

的胰頭切除術(shù)低。

近來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道一種簡(jiǎn)化的Beger手術(shù)［12,13］：

干脆挖除胰頭核心部分，不離斷胰腺，在證明近端胰管無(wú)結(jié)

石和狹窄后，用空腸腸神覆蓋胰頭創(chuàng)緣行Roux-Y吻合，其臨床

療效與Beger手術(shù)相同，而創(chuàng)傷更小。

該術(shù)式適用于胰頭部的結(jié)石所致的慢性炎癥，對(duì)于胰體尾部結(jié)

石且胰管多發(fā)狹窄慢性胰腺炎不適用。

2.4保留十二指腸的胰頭切除術(shù)聯(lián)合胰管縱行切開(kāi)術(shù)：

假如胰頭結(jié)石、胰頭炎性變更同時(shí)伴有胰腺體尾部主胰管

狹窄和結(jié)石，可以在切除胰頭的同時(shí)切開(kāi)胰腺體尾部的主胰管，訂

正胰腺體尾部主胰管的狹窄和取石，即Frey術(shù)式（胰腸側(cè)側(cè)吻合+

保留十二指腸的胰頭切除術(shù)）［14］。

一組前瞻性的平均隨訪3,5年隨機(jī)比照的探討比較了保留十

二指腸的胰頭切除術(shù)和胰腸側(cè)側(cè)吻合+保留十二指腸的胰頭切除術(shù)，

結(jié)果顯示這兩個(gè)術(shù)式都是平安和有效的，其中80%的患者術(shù)后難受

得到緩解，內(nèi)外分泌功能并未因手術(shù)緣由而明顯受損［15］。

近期的一組長(zhǎng)達(dá)9年隨訪的隨機(jī)比照也得出類似的結(jié)論

［16］o

2.5胰十二指腸切除術(shù)：

胰十二指腸切除術(shù)對(duì)于治療慢性胰腺炎臨床效果與保留十

二指腸的胰頭切除術(shù)是一樣的［17,18］,但是胰十二指腸切除術(shù)

創(chuàng)傷大，對(duì)患者術(shù)后的損害也嚴(yán)峻得多。

而這一術(shù)式在當(dāng)今漸漸被保留十二指腸的胰頭切除術(shù)所取代。

但假如高度懷疑胰頭包塊為惡性、或慢性胰腺炎基礎(chǔ)上發(fā)生的

胰頭癌獲得病理組織學(xué)證明，應(yīng)實(shí)行胰十二指腸切除術(shù)。

2.6全胰切除術(shù)：

全胰廣泛分布的結(jié)石并伴有頑固性難受的病例經(jīng)常不能通

過(guò)胰腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)式或局部切除等局部手術(shù)達(dá)到去除結(jié)石、解除胰

管梗阻和完全緩解難受的目的，即使實(shí)施胰腸側(cè)側(cè)吻合和局部解除

后，仍舊有較多的結(jié)石殘留和殘胰的廣泛性炎性增生，臨床癥狀也

難以改善。

在有胰島移植條件的醫(yī)院，可以考慮實(shí)施全胰切除術(shù)和自身胰

島移植，但即使行自身胰島移植，術(shù)后由于胰島功能的持續(xù)性損害,

多數(shù)患者仍舊須要胰島素治療[19]。

綜上所述，慢性胰腺炎的手術(shù)治療應(yīng)依據(jù)每個(gè)患者的詳細(xì)

病理變更來(lái)選擇手術(shù)術(shù)式，盡可能取凈胰管結(jié)石、徹底解除胰管狹

窄和梗阻是緩解難受和延緩胰腺內(nèi)、外分泌功能毀損進(jìn)程的重要手

術(shù)治療基礎(chǔ)。

只有這樣的手術(shù)治療才能達(dá)到較好的臨床療效。

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