臨床醫(yī)生最全操作記錄

腹穿

2019-03-1918:30*有創(chuàng)診療*操作記錄

時間：地點(diǎn)：患者床旁

操作者：麻醉：局部浸潤麻醉

患者半坐位，取右側(cè)臍到骼前上棘連線中外1/3點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾后，

用2%利多卡因逐層浸潤麻醉，用穿刺針從穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，進(jìn)入皮下后保持負(fù)

壓垂直進(jìn)針，直至穿刺針內(nèi)見液體充盈，抽出淡黃色腹水，留取標(biāo)本送常規(guī)、生

化、培養(yǎng)，共抽出淡黃色腹水約800ml,術(shù)畢，用碘酒灼燒穿刺點(diǎn)，無菌紗布覆

蓋穿刺處。術(shù)中及術(shù)后患者未訴不適。

腹穿置管

2019-03-1918:30*有創(chuàng)診療*操作記錄

時間：地點(diǎn)：患者床旁

操作者：麻醉：局部浸潤麻醉

患者取仰臥位，取右側(cè)臍到酷前上棘連線中外1/3點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾后,

用僚利多卡因逐層浸澗麻醉，用穿刺針從穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，進(jìn)入皮下后保持負(fù)

壓垂直進(jìn)針，抽出血性腹水，按Seidinger法置入8f單腔腹腔導(dǎo)管，置入深度

為15cm,完整退出導(dǎo)絲，檢查導(dǎo)管通暢，接無菌引流袋，縫合固定。術(shù)畢，無

菌敷料覆蓋穿刺處。術(shù)中及術(shù)后患者未訴不適。術(shù)后局部無滲血腫脹，注意穿刺

部位及引流情況。

股動脈穿刺置管

2019-03-1918:30*有創(chuàng)診療*操作記錄

操作時間：操作地點(diǎn)：患者床旁

麻醉方式：局部麻醉操作人員：

患者取平臥位，左下肢外展，常規(guī)消毒鋪巾后，以普利多卡因在左骼前上棘與

恥骨聯(lián)合連線上股動脈搏動最強(qiáng)處行局部浸潤麻醉后，換穿刺針在局麻部位進(jìn)針,

針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈45°角，帶負(fù)壓進(jìn)針約2.5cm,回抽出鮮紅色動脈

血，按Seidinger法置入PiCCO導(dǎo)管，置入深度約為13cm,完整退出導(dǎo)絲，并

將導(dǎo)管縫合固定。最后以清潔敷料覆蓋穿刺處，術(shù)畢。穿刺操作順利，局部無滲

血腫脹。囑注意穿刺部位情況。

股靜脈穿刺置管

2019-03-1918:30*有創(chuàng)診療*操作記錄

時間：地點(diǎn)：患者床旁

操作者：麻醉：局部浸潤麻醉

患者取平臥位，右下肢外展，常規(guī)消毒鋪巾后，以2%利多卡因在右骸前上棘與

恥骨聯(lián)合連線上股動脈搏動最強(qiáng)處內(nèi)側(cè)1cm行局部浸潤麻醉后，換穿刺針在局麻

部位進(jìn)針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈30°角，帶負(fù)壓進(jìn)針直至回抽出暗紅

色靜脈血，按Seidinger法置入11.5f大雙腔深靜脈導(dǎo)管，置入深度為20cm,完

整退出導(dǎo)絲。檢查導(dǎo)管均能回抽出靜脈血后以肝素鹽水封管，將導(dǎo)管縫合固定。

以清潔敷料覆蓋穿刺處，術(shù)畢。穿刺操作順利，局部無滲血腫脹。囑注意穿刺部

位情況。

骨穿記錄

2019-03-1918:30*有創(chuàng)診療*操作記錄

時間：地點(diǎn)：患者床旁

操作者：麻醉：局部浸潤麻醉

患者取仰臥位，以左側(cè)骼后上棘為穿刺部位，常規(guī)消毒鋪巾后，以2%利多卡因

局部浸潤麻醉，以骨髓穿刺針垂直于皮膚進(jìn)針約L5cm,出現(xiàn)落空感，拔出針芯,

抽取骨髓組織約0.2ml,迅速涂片5張。術(shù)畢拔針，以碘伏燒灼穿刺點(diǎn)，以清潔

敷料包扎固定，術(shù)中操作順利，患者未訴特殊不適。

經(jīng)皮氣切

2019-03-1918:30*有創(chuàng)診療*操作記錄

時間：地點(diǎn)：患者床旁

操作者：麻醉：局部浸潤麻醉

患者取平臥墊肩位，頭擺正使氣管居中，常規(guī)消毒鋪巾。以2%利多卡因10mL行

環(huán)狀軟骨下至胸骨上窩局部浸潤麻醉。自環(huán)狀軟骨下1橫指正中豎行切開皮膚

1.5cm,稍拔出口內(nèi)氣管插管約（2-3cm）,在切口中心以帶生理鹽水的穿刺針（帶

負(fù)壓）垂直進(jìn)針，見氣泡溢出后再稍進(jìn)0.1cm左右，拔出穿刺針留置穿刺針外套

管，置入引導(dǎo)鋼絲約10T5cm并拔出外套管，以引導(dǎo)鋼絲為引導(dǎo)分別以套管擴(kuò)張

器及擴(kuò)張鉗擴(kuò)開皮下組織、肌肉及氣管，后以引導(dǎo)鋼絲為軸置入氣管導(dǎo)管（￡號）

并見氣體溢出后退出鋼絲及氣管導(dǎo)管管芯，拔出口內(nèi)氣管插管，從氣管導(dǎo)管內(nèi)吸

痰清理氣道后，氣囊充氣，以清潔敷料置于管周，系帶（松緊可容一指）固定套

管，術(shù)畢。術(shù)中注意保護(hù)甲狀腺及其血管神經(jīng)，避免損傷胸膜頂。術(shù)中操作順利,

患者無特殊不適。術(shù)中出血約3mLo并囑注意觀察有無皮下氣腫及滲血。

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)

2019-03-1918:30*有創(chuàng)診療*操作記錄

時間：地點(diǎn)：患者床旁

患者取去枕平臥墊肩位，面部略轉(zhuǎn)向左側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾后，以2%利多卡因在

右側(cè)鎖骨中外1/3處下Icni行局部浸潤麻醉后，換穿刺針在局麻部位進(jìn)針，針尖

指向胸骨上窩，針干與皮膚呈小于15°角，帶負(fù)壓進(jìn)針直至回抽出暗紅色靜脈

血，按Seidinger法置入7f小雙腔深靜脈導(dǎo)管，置入深度為15cm,完整退巴導(dǎo)

絲。檢查導(dǎo)管均能回抽出靜脈血后以肝素鹽水封管，以清潔敷料包扎。低心回血

及輸液試驗(yàn)通暢。穿刺操作順利，患者無特殊不適，局部無滲血腫脹。聽診雙肺

呼吸音對稱。囑注意穿刺部位情況。

纖支鏡操作

2019-03-1918:30*有創(chuàng)診療*操作記錄

時間：地點(diǎn)：時間：地點(diǎn)：患者床旁

操作者：

今患者于床旁行電子支氣管鏡檢查?；颊呷⊙雠P位，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，調(diào)整

呼吸機(jī)氧濃度為100%，持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測，維持血氧飽和度在98%以上進(jìn)行

檢查。經(jīng)口氣管導(dǎo)管進(jìn)入/經(jīng)氣管切開導(dǎo)管進(jìn)入，鏡身進(jìn)入氣管后通過纖支鏡活

檢鉗道注入2%注入利多卡因?qū)夤芗白笥腋骷壷夤苄芯植柯樽恚偭坎怀^

5ml,順序觀察氣管、隆突、左右側(cè)各級支氣管，然后對重點(diǎn)可疑部位進(jìn)行觀察。

纖支鏡鏡下可見：隆突及左主支氣管大量黃白色分泌物，徹底清理后見支氣管粘

腴充血腫脹，余右側(cè)各葉段支氣管管腔通暢，粘膜稍充血腫脹，未見新生物。共

吸出黃白色膿性分泌物10ml。

內(nèi)鏡下診斷結(jié)果：支氣管粘膜炎癥改變。

灌洗部位：右主支氣管及各級支氣管通暢，粘膜稍充血，見少量黃膿色粘性分泌

物，予以清理；左主支氣管見置入支架裝置，管口見新生物或大量膿性分泌物（性

質(zhì)待定），左主支氣管完全堵塞，鏡身無法窺及遠(yuǎn)端。右上葉外壓性狹窄。

心包穿刺置管

2019-03-1918:30*有創(chuàng)診療*操作記錄

時間：地點(diǎn)：時間：地點(diǎn)：患者床旁

麻醉：局部浸潤麻醉操作者：

患者取半臥位，以心臟彩超定位點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾后，2%利多卡因逐

層浸潤麻醉，試穿出心包液后，再以Seldingcr法成功植入引流管于心包腔內(nèi)，

引流出微黃乳糜液體35mL,取少量送常規(guī)、生化、結(jié)核抗體、腫瘤標(biāo)志物、穿

刺液培養(yǎng)、穿刺液脫落細(xì)胞學(xué)等檢查。用碘伏外灼穿刺部位，無菌敷料包扎，固

定引流管。術(shù)中術(shù)畢，患者訴呼吸困難較前稍好轉(zhuǎn)，血壓、心率穩(wěn)定，囑患者臥

床休息，觀察穿刺部位情況，預(yù)計引流心包積液200mL

胸穿記錄

2019-03-1918:30*有創(chuàng)診療*操作記錄

時間：地點(diǎn)：時間：地點(diǎn)：患者床旁

操作者：麻醉：局部浸潤麻醉

患者取坐位，以床旁彩超定位點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾后，以2%利多卡因局

部浸潤麻醉，用穿刺針從穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，進(jìn)入皮下后保持負(fù)壓垂直進(jìn)針，直至

穿刺針內(nèi)見液體充盈，抽出褐色胸腔積液，留取標(biāo)本送常規(guī)、生化、培養(yǎng)，共抽

出褐色胸水600ml,術(shù)畢，用碘酒灼燒穿刺點(diǎn)，無菌紗布覆蓋穿刺處。術(shù)中及術(shù)

后患者未訴不適。

胸腔閉式引流

時間：地點(diǎn)：患者床旁

操作者：麻醉：局部浸潤麻醉

患者取平臥位，以右側(cè)鎖骨中線第二肋間為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾后，以2%利

多卡因局部浸潤麻醉，以穿刺點(diǎn)為中心做一2cm橫切口，用血管鉗沿肋骨上緣逐

層分離組織直至胸腔，后置入胸腔閉式引流管，植入深度為8cm,連接引流瓶可

見氣體引出，引流管通暢，縫合固定，以無菌紗右覆蓋傷口，術(shù)中及術(shù)后患者昏

迷狀態(tài)，囑注意引流情況及穿刺部位有無滲血、血腫及皮下氣腫。

腰穿記錄

時間：2019-地點(diǎn)：患者床旁

操作者麻醉：局部浸潤麻醉

患者取右側(cè)屈頸抱膝臥位，以腰3、4椎間隙為穿刺部位，常規(guī)消毒鋪巾后，以

2%利多卡因局部浸潤麻醉，以穿刺針垂直于皮膚進(jìn)針約3