一、追本溯源：分泌性中耳炎積液的病理本質(zhì)與臨床意義演講人CONTENTS追本溯源：分泌性中耳炎積液的病理本質(zhì)與臨床意義抽絲剝繭：分泌性中耳炎積液的評估要點規(guī)范操作：分泌性中耳炎積液穿刺的全流程管理長治久安：穿刺術(shù)后的全程管理與隨訪病例復盤：從理論到實踐的融合目錄2025耳鼻喉科分泌性中耳炎積液查房穿刺課件各位同仁、住院醫(yī)師及實習醫(yī)師：今天我們圍繞“分泌性中耳炎積液查房穿刺”展開專題討論。作為耳鼻喉科門急診及住院患者的常見疾病，分泌性中耳炎（SecretoryOtitisMedia,SOM）以中耳積液、聽力下降為主要特征，若積液長期未妥善處理，可能繼發(fā)粘連性中耳炎、膽脂瘤等并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質(zhì)量。而鼓膜穿刺作為明確診斷、快速改善癥狀的關(guān)鍵技術(shù)，其規(guī)范化操作與圍穿刺期管理直接關(guān)系到治療效果。結(jié)合我15年臨床經(jīng)驗與最新指南，我將從疾病認知、評估要點、操作規(guī)范及術(shù)后管理四方面展開，希望通過本次查房，幫助大家建立系統(tǒng)化的診療思維。01追本溯源：分泌性中耳炎積液的病理本質(zhì)與臨床意義1疾病定義與流行病學特征分泌性中耳炎是由咽鼓管功能障礙、感染或免疫反應等因素引發(fā)的中耳非化膿性炎癥，核心特征為中耳腔積液（漿液性、黏液性或膠耳）。根據(jù)病程，可分為急性（<3個月）與慢性（≥3個月），后者更易出現(xiàn)積液黏稠、機化。流行病學數(shù)據(jù)顯示：兒童發(fā)病率顯著高于成人（尤其3-6歲學齡前兒童），與咽鼓管解剖特點（短、平、寬）及腺樣體肥大高發(fā)相關(guān)；成人患者多繼發(fā)于上呼吸道感染、鼻咽癌、慢性鼻竇炎等。我科2023年門診統(tǒng)計顯示，SOM占耳科初診患者的18.7%，其中約35%需行鼓膜穿刺或置管術(shù)。2積液形成的病理機制中耳積液的產(chǎn)生是“分泌-引流”失衡的結(jié)果，核心環(huán)節(jié)是咽鼓管功能障礙（EustachianTubeDysfunction,ETD）。咽鼓管機械性阻塞：腺樣體肥大（兒童）、鼻息肉（成人）、腫瘤（如鼻咽癌）直接壓迫咽鼓管咽口，導致中耳負壓；咽鼓管功能異常：咽鼓管黏膜腫脹（如變應性鼻炎、上感）、肌肉收縮無力（如腭裂患者腭帆張肌發(fā)育不良），影響其“開放-閉合”動態(tài)平衡；中耳黏膜反應：負壓狀態(tài)下，中耳黏膜血管通透性增加，血清滲出形成漏出液；若合并感染或長期刺激，杯狀細胞與腺體增生，分泌黏液性積液；纖毛清除障礙：炎癥損傷中耳黏膜纖毛，降低對積液的清除效率，形成惡性循環(huán)。321452積液形成的病理機制我曾接診一位12歲患兒，反復耳悶3月余，聲導抗提示B型曲線，但鼓膜外觀僅輕度內(nèi)陷。進一步鼻咽側(cè)位片發(fā)現(xiàn)腺樣體占后鼻孔80%，提示機械性阻塞是主因——這正是“分泌-引流”失衡的典型表現(xiàn)。3積液對中耳功能的影響積液中炎癥因子（如TNF-α、IL-6）長期刺激→黏膜增生、纖維化；C因此，及時干預積液是阻斷病情進展的關(guān)鍵，而鼓膜穿刺既是診斷手段（明確積液性質(zhì)），也是治療手段（快速緩解癥狀）。F鼓室壓力持續(xù)負壓→鼓膜內(nèi)陷、錘骨短突突出；B膠耳（黏液高度黏稠）→穿刺困難，需聯(lián)合置管或鼓膜切開；D兒童患者因聽力障礙→語言發(fā)育遲緩、學習能力下降。E積液不僅直接降低鼓膜-聽骨鏈的振動效率（傳導性聾），還可能引發(fā)：A02抽絲剝繭：分泌性中耳炎積液的評估要點1臨床表現(xiàn)的分層分析接診時需重點關(guān)注“癥狀-體征-病史”三角：癥狀：耳悶（90%以上患者主訴）、聽力下降（傳導性為主，自聽增強）、耳痛（急性期或合并感染時）、耳鳴（多為低調(diào)嗡嗡聲）；兒童可能表現(xiàn)為反應遲鈍、抓耳、看電視音量調(diào)大。體征：鼓膜檢查是核心——早期可見鼓膜內(nèi)陷（光錐縮短/消失、錘骨柄后上移位）；進展期鼓膜呈琥珀色或橙紅色（透過鼓膜見液平或氣泡）；慢性期鼓膜增厚、鈣化斑（藍鼓膜需警惕膽固醇肉芽腫或頸靜脈球體瘤）。病史：需追問上呼吸道感染史、過敏史（如過敏性鼻炎）、鼻咽部疾病史（如腺樣體肥大）、耳手術(shù)史（如鼓膜修補術(shù)后咽鼓管功能未恢復）。2輔助檢查的階梯化選擇基礎檢查：純音測聽（傳導性聾，氣骨導差多為20-40dBHL）、聲導抗（B型曲線為典型表現(xiàn)，C型曲線提示負壓）；01關(guān)鍵檢查：耳內(nèi)鏡（高清成像可觀察鼓膜細微改變，如毛細血管擴張、積液流動）、鼻咽鏡（成人必查，排除鼻咽癌等占位）；02進階檢查：顳骨CT（顯示中耳積液、乳突氣房密度增高，排除膽脂瘤）、聽性腦干反應（ABR，兒童不配合純音測聽時評估聽力）。03我科曾遇1例50歲男性患者，主訴單側(cè)耳悶2月，外院按“分泌性中耳炎”治療無效。我們通過鼻咽鏡發(fā)現(xiàn)其左側(cè)咽隱窩飽滿，活檢確診鼻咽癌——這提示：單側(cè)、頑固積液的成人患者，必須排除鼻咽部腫瘤。043穿刺指征的精準把握鼓膜穿刺并非“所有積液都做”，需結(jié)合病程與積液性質(zhì)：絕對指征：①急性積液（病程<3個月），經(jīng)規(guī)范藥物治療（如鼻用激素、黏液溶解劑）2周無效；②耳悶、聽力下降癥狀顯著，影響生活質(zhì)量；③需明確積液性質(zhì)（如血性積液警惕腫瘤，膿性積液提示感染）。相對指征：①慢性積液（≥3個月），積液稀薄可嘗試穿刺（若為膠耳，優(yōu)先選擇鼓膜切開或置管）；②兒童患者（需結(jié)合家長意愿，充分溝通疼痛與配合度）。禁忌證：凝血功能障礙（INR>1.5或血小板<50×10?/L）、急性外耳道炎（避免感染擴散）、鼓膜穿孔（直接引流即可）。03規(guī)范操作：分泌性中耳炎積液穿刺的全流程管理1術(shù)前準備：細節(jié)決定成敗010203040506在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容患者評估：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容②消毒用品（75%酒精或0.5%碘伏，注意碘伏可能染色鼓膜，需謹慎）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容①核對病史（排除禁忌證）、簽署知情同意（重點說明疼痛程度、可能并發(fā)癥如出血、感染）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容②心理疏導（尤其兒童）：用玩具分散注意力，告知“像被蚊子咬一口”，減少掙扎導致的誤傷；器械準備：③體位：坐位或仰臥位（兒童建議家長環(huán)抱固定頭部），患耳朝上，頭偏向?qū)?cè)。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容①無菌包（孔巾、棉球、紗布）；1術(shù)前準備：細節(jié)決定成?、鄞┐提槪?5G-27G斜面短針，或?qū)Ｓ霉哪ご┐提?，避免針體長導致?lián)p傷聽骨鏈）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容④輔助工具（5ml注射器、吸引器<備用>、耳內(nèi)鏡<引導穿刺定位>）。我曾遇到1例兒童因術(shù)前未固定好頭部，穿刺時突然轉(zhuǎn)頭，導致針尖劃傷鼓岬——這提醒我們：兒童患者的制動至關(guān)重要，必要時可請護士協(xié)助固定。2操作步驟：精準與輕柔并重以耳內(nèi)鏡引導下穿刺為例（傳統(tǒng)額鏡下穿刺需依賴術(shù)者經(jīng)驗，內(nèi)鏡可提高精準度）：消毒鋪巾：用75%酒精消毒外耳道（避免消毒液流入鼓室刺激黏膜），鋪孔巾暴露外耳道口。麻醉：成人：1%丁卡因棉片貼附鼓膜表面10分鐘（需確認患者無局麻藥過敏史）；兒童：復方利多卡因乳膏涂抹鼓膜表面（需封包30分鐘，或聯(lián)合口服鎮(zhèn)靜劑如咪達唑侖，需兒科會診）。定位穿刺點：鼓膜分為松弛部與緊張部，穿刺應選擇緊張部前下或后下象限（避開光錐、錘骨柄及鼓膜邊緣血管）——前下象限更安全（遠離鼓岬與聽骨鏈）。2操作步驟：精準與輕柔并重進針與抽液：持穿刺針與鼓膜呈30-45角，輕刺鼓膜（突破感類似刺破薄紙），深度不超過1mm（針尖僅穿過鼓膜層）；連接注射器緩慢回抽，若積液黏稠可稍加壓（避免暴力抽吸導致出血）。術(shù)后處理：抽液后用無菌棉球輕壓外耳道口（無需填塞）；若積液為膿性，可注入地塞米松5mg（稀釋至1ml）；若為血性，需進一步排查腫瘤。關(guān)鍵技巧：穿刺前可輕壓耳屏造成外耳道正壓，使鼓膜稍膨出，更易突破；抽液時若阻力大，可旋轉(zhuǎn)針尾改變針尖方向（避免反復插拔導致鼓膜損傷）。3并發(fā)癥的預防與處理1出血：多因穿刺點靠近鼓膜邊緣血管，或患者凝血異常。少量出血可用明膠海綿貼附；活動性出血需電凝止血（極少發(fā)生）。2疼痛：與麻醉不充分或穿刺過深刺激鼓室神經(jīng)有關(guān)。術(shù)前完善麻醉，進針時避免觸碰鼓岬。3感染：嚴格無菌操作，術(shù)后避免耳進水，可口服抗生素3天（如無感染證據(jù)，不建議濫用）。4鼓膜穿孔不愈：與反復穿刺或穿刺點過大有關(guān)。使用細針（27G），避免同一位置多次穿刺；小穿孔多2周內(nèi)自愈，超過1月未愈需鼓膜貼補。5我科曾總結(jié)100例穿刺病例，并發(fā)癥發(fā)生率僅3%（2例少量出血，1例輕微疼痛），這得益于規(guī)范的術(shù)前評估與操作細節(jié)把控。04長治久安：穿刺術(shù)后的全程管理與隨訪1術(shù)后即刻觀察患者留觀30分鐘，重點關(guān)注：聽力改善情況（多數(shù)患者術(shù)后耳悶緩解，聽力立竿見影）；有無眩暈（穿刺過深刺激迷路，需立即停止操作，平臥休息）；外耳道滲液（若持續(xù)滲液，警惕腦脊液耳漏，需查β2轉(zhuǎn)鐵蛋白）。030402012病因治療的同步推進A穿刺僅為對癥處理，必須針對病因治療以防止復發(fā)：B兒童：腺樣體肥大者需評估手術(shù)指征（阻塞后鼻孔>70%且保守治療無效）；C成人：控制鼻炎/鼻竇炎（鼻用激素如糠酸莫米松噴鼻，療程≥4周）、治療胃食管反流（PPI類藥物）；D過敏患者：避免接觸變應原，口服抗組胺藥（如氯雷他定）；E腫瘤相關(guān)：轉(zhuǎn)腫瘤科行放化療或手術(shù)。3隨訪計劃的分層制定急性積液：術(shù)后1周復查耳內(nèi)鏡+聲導抗（若積液復發(fā)，可重復穿刺或改行鼓膜置管）；慢性積液：術(shù)后2周評估病因控制情況，3月復查顳骨CT（觀察乳突氣房是否氣化不良）；兒童患者：每3月評估聽力發(fā)育（行為測聽或ABR），預防語言發(fā)育遲緩。我曾管理1例慢性分泌性中耳炎患者，穿刺后反復積液，最終通過鼻竇CT發(fā)現(xiàn)其合并真菌性鼻竇炎，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)清除病灶后，中耳積液未再復發(fā)——這再次印證：病因治療是關(guān)鍵。05病例復盤：從理論到實踐的融合病例復盤：從理論到實踐的融合病例摘要：患者男，8歲，主訴“雙耳悶1月，聽力下降2周”。既往有過敏性鼻炎史，無腺樣體手術(shù)史。查體：雙鼓膜內(nèi)陷，右側(cè)可見液平；聲導抗：雙側(cè)B型曲線；純音測聽：氣導平均35dBHL，骨導正常；鼻咽側(cè)位片：腺樣體占后鼻孔70%。診療過程：初步診斷：雙側(cè)分泌性中耳炎（慢性），腺樣體肥大，過敏性鼻炎。穿刺指征：癥狀顯著，藥物治療（鼻用激素+孟魯司特）2周無效。操作：局麻下雙側(cè)鼓膜前下象限穿刺，抽出淡黃色黏液約0.5ml/側(cè)。術(shù)后處理：繼續(xù)鼻用激素，加用歐龍馬口服促排；建議家長考慮腺樣體切除術(shù)（因阻塞程度重，可能反復誘發(fā)SOM）。病例復盤：從理論到實踐的融合隨訪：術(shù)后1周耳悶消失，聲導抗轉(zhuǎn)為As型（提示中耳負壓改善）；3月后復查，左側(cè)未復發(fā)，右側(cè)少量積液，行鼓膜置管術(shù)；6月后腺樣體切除，雙側(cè)咽鼓管功能恢復，無再發(fā)。經(jīng)驗總結(jié)：兒童分泌性中耳炎常為多因素致病，穿刺可快速緩解癥狀，但需結(jié)合病因（如腺樣體、過敏）綜合治療，避免“頭痛醫(yī)頭”。結(jié)語：以患者為中心，規(guī)范穿刺的“最后一公里”分泌性