一、從“割裂”到“整合”：重新認(rèn)識過敏性鼻炎與哮喘的關(guān)聯(lián)演講人CONTENTS從“割裂”到“整合”：重新認(rèn)識過敏性鼻炎與哮喘的關(guān)聯(lián)從“單維度”到“多維度”：聯(lián)合診斷的核心要點從“各自為戰(zhàn)”到“協(xié)同作戰(zhàn)”：聯(lián)合治療的策略與實踐查房實踐：多學(xué)科協(xié)作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)總結(jié)：從“聯(lián)合”到“融合”，守護(hù)“同一氣道”的健康目錄2025耳鼻喉科過敏性鼻炎合并哮喘查房聯(lián)合治療課件各位同仁、住院醫(yī)師、規(guī)培學(xué)員：大家上午好！作為從事耳鼻喉科臨床工作十余年的醫(yī)生，我常感慨：過敏性鼻炎（AR）與支氣管哮喘（BA）這對“難兄難弟”，在門診中太常見了——大約40%的AR患者會合并哮喘，而80%的哮喘患者存在鼻炎癥狀。但過去很長一段時間，二者的診療常被割裂：耳鼻喉科醫(yī)生專注“鼻子”，呼吸科醫(yī)生專注“肺”，患者輾轉(zhuǎn)于兩個科室，治療效果卻打了折扣。今天，我們就圍繞“過敏性鼻炎合并哮喘的聯(lián)合治療”展開查房式探討，從病理關(guān)聯(lián)到臨床實踐，從單學(xué)科視角到多學(xué)科協(xié)作，一起梳理這一“同一氣道，同一疾病”的診療邏輯。01從“割裂”到“整合”：重新認(rèn)識過敏性鼻炎與哮喘的關(guān)聯(lián)1病理基礎(chǔ)：同一氣道的炎癥連續(xù)性記得2016年國際共識提出“同一氣道，同一疾病”（OneAirway,OneDisease）時，我在門診遇到一位典型病例：32歲的李女士，反復(fù)鼻塞、打噴嚏5年，近1年出現(xiàn)夜間咳嗽、喘息，外院分別診斷為“過敏性鼻炎”和“支氣管炎”，但鼻用激素+止咳藥效果甚微。后來我們聯(lián)合呼吸科會診，發(fā)現(xiàn)她的血清總IgE高達(dá)850kU/L（正常＜100），塵螨特異性IgE陽性，肺功能提示支氣管激發(fā)試驗陽性——這才明確是“過敏性鼻炎合并哮喘”。這背后的核心機制是：上、下呼吸道在解剖上通過鼻咽-氣管-支氣管連續(xù)相通，在免疫炎癥反應(yīng)中共享同一套過敏機制。具體來說：1病理基礎(chǔ)：同一氣道的炎癥連續(xù)性免疫層面：過敏原（如塵螨、花粉）經(jīng)鼻吸入后，激活鼻黏膜中的樹突狀細(xì)胞，呈遞抗原至局部淋巴結(jié)，誘導(dǎo)Th2細(xì)胞分化，產(chǎn)生IL-4、IL-5、IL-13等細(xì)胞因子，促進(jìn)B細(xì)胞產(chǎn)生IgE抗體。這些IgE與肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞表面受體結(jié)合，當(dāng)再次接觸過敏原時，觸發(fā)Ⅰ型超敏反應(yīng)，釋放組胺、白三烯等介質(zhì)，導(dǎo)致鼻黏膜充血水腫（鼻炎癥狀）和支氣管平滑肌收縮、黏液分泌（哮喘癥狀）。炎癥蔓延：鼻黏膜炎癥可通過“鼻-支氣管反射”或“后鼻滴漏”直接刺激下呼吸道；同時，鼻黏膜產(chǎn)生的炎癥因子（如TNF-α、IL-6）可經(jīng)血液循環(huán)或淋巴循環(huán)作用于支氣管，加劇氣道高反應(yīng)性。2流行病學(xué)：被低估的“共病率”根據(jù)2023年《中國過敏性鼻炎診療指南》數(shù)據(jù)：我國AR患病率已達(dá)17.6%（約2.4億人），其中40%會進(jìn)展為哮喘；哮喘患者中，80%存在AR，且AR控制不佳的患者，哮喘急性發(fā)作風(fēng)險增加3倍；兒童群體更顯著：60%的哮喘兒童合并AR，且AR起病早于哮喘的比例高達(dá)70%。這組數(shù)據(jù)提示我們：遇到AR患者，必須常規(guī)篩查哮喘；遇到哮喘患者，也需排查是否存在未控制的鼻炎——二者互為危險因素，聯(lián)合管理才能阻斷疾病進(jìn)展。02從“單維度”到“多維度”：聯(lián)合診斷的核心要點1癥狀評估：時間線與關(guān)聯(lián)性是關(guān)鍵查房時，我常強調(diào)“問癥狀要像剝洋蔥”——不僅要記錄“有什么癥狀”，更要明確“癥狀出現(xiàn)的順序、頻率及觸發(fā)因素”。過敏性鼻炎的典型癥狀：陣發(fā)性噴嚏（≥3個/次）、清水樣涕、鼻癢、鼻塞（可單側(cè)或雙側(cè)），部分患者伴眼癢、耳癢（合并過敏性結(jié)膜炎或外耳道濕疹）。哮喘的典型癥狀：反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽（夜間/凌晨加重），可自行緩解或經(jīng)治療緩解。聯(lián)合評估時需關(guān)注：癥狀的時間關(guān)聯(lián)：是否鼻炎癥狀加重后（如季節(jié)交替、接觸過敏原），哮喘癥狀也隨之加重？用藥反應(yīng)：單用鼻用激素能否改善部分下呼吸道癥狀？或單用哮喘藥物是否對鼻塞無效？1癥狀評估：時間線與關(guān)聯(lián)性是關(guān)鍵以我管過的12床患者為例：7歲的小宇，家長主訴“換季時鼻塞、揉鼻子，近3個月夜間咳嗽，運動后喘氣”。追問發(fā)現(xiàn)，他的咳嗽多在“鼻塞嚴(yán)重的晚上”出現(xiàn)，且用氯雷他定后，咳嗽頻率也降低——這提示鼻炎與哮喘可能存在協(xié)同作用。2輔助檢查：“上下氣道”同步評估聯(lián)合診斷需結(jié)合耳鼻喉科與呼吸科的核心檢查，避免“重下輕上”或“重上輕下”。2輔助檢查：“上下氣道”同步評估2.1過敏原檢測血清特異性IgE（sIgE）：是診斷過敏性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，可明確過敏原類型（如塵螨、貓毛、蒿草等）。需注意：sIgE陽性提示“致敏狀態(tài)”，但需結(jié)合臨床癥狀判斷是否為“致病過敏原”（例如，對貓毛sIgE陽性但家中無貓，可能并非當(dāng)前誘因）。皮膚點刺試驗（SPT）：敏感性高，可快速篩查常見過敏原，但受抗組胺藥、皮膚狀態(tài)影響（需停藥3天，且嚴(yán)重濕疹患者慎用）。2輔助檢查：“上下氣道”同步評估2.2鼻功能評估鼻內(nèi)鏡檢查：觀察鼻黏膜顏色（蒼白/充血）、鼻甲形態(tài)（腫大/息肉樣變）、分泌物性質(zhì)（清水樣/黏膿性），排除鼻息肉、鼻竇炎等合并癥。鼻阻力測定（NR）：客觀評估鼻塞程度，正常鼻阻力為0.15-0.35kPas/L，數(shù)值升高提示鼻氣道阻塞。2輔助檢查：“上下氣道”同步評估2.3下呼吸道評估肺功能檢查：包括通氣功能（FEV1/FVC%）、支氣管激發(fā)試驗（BPT，陽性提示氣道高反應(yīng)性）、支氣管舒張試驗（BDT，陽性提示可逆性氣流受限）。呼出氣一氧化氮（FeNO）：反映氣道嗜酸性炎癥，F(xiàn)eNO＞50ppb提示Th2型炎癥，對過敏性哮喘的診斷和治療監(jiān)測有重要價值。3鑒別診斷：避免“漏診”與“誤診”臨床中需警惕以下誤區(qū)：將哮喘咳嗽誤診為“上氣道咳嗽綜合征（UACS）”：UACS（如鼻后滴漏）的咳嗽多為白天為主、體位相關(guān)（如躺下加重），而哮喘咳嗽常夜間發(fā)作，伴胸悶、喘息，肺功能異常。忽略“咳嗽變異性哮喘（CVA）”：部分患者僅表現(xiàn)為慢性咳嗽（＞8周），無典型喘息，易被誤診為“慢性支氣管炎”或“鼻炎后咳嗽”，需通過肺功能（BPT/BDT）或試驗性抗哮喘治療（如吸入激素）鑒別。03從“各自為戰(zhàn)”到“協(xié)同作戰(zhàn)”：聯(lián)合治療的策略與實踐1藥物治療：跨科室用藥的協(xié)同增效藥物治療是聯(lián)合管理的核心，需兼顧上、下呼吸道炎癥，選擇“一藥多效”或“協(xié)同作用”的方案。3.1.1一線藥物：鼻用糖皮質(zhì)激素（ICS）+吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）鼻用ICS（如糠酸莫米松、布地奈德）：直接作用于鼻黏膜，減輕炎癥反應(yīng)，改善鼻塞、流涕，同時可減少鼻-支氣管反射對下呼吸道的刺激。研究顯示，規(guī)律使用鼻用ICS可使哮喘急性發(fā)作風(fēng)險降低25%-30%。吸入性ICS（如布地奈德福莫特羅、氟替卡松沙美特羅）：是哮喘控制的基石，可抑制支氣管黏膜炎癥，降低氣道高反應(yīng)性。需注意：部分患者（如合并嚴(yán)重鼻塞）可能因經(jīng)口呼吸導(dǎo)致吸入藥物沉積效率下降，此時需先改善鼻腔通氣（如短期使用鼻減充血劑）。1藥物治療：跨科室用藥的協(xié)同增效1.2聯(lián)合用藥：抗組胺藥+白三烯受體拮抗劑（LTRA）第二代抗組胺藥（如氯雷他定、西替利嗪）：緩解鼻癢、噴嚏、眼癢等癥狀，對輕度哮喘的咳嗽、胸悶也有輔助作用，但對鼻塞效果有限。LTRA（如孟魯司特鈉）：阻斷白三烯介導(dǎo)的氣道炎癥和支氣管收縮，對AR（尤其鼻塞）和哮喘均有效，且可減少ICS用量。研究證實，AR合并哮喘患者聯(lián)用LTRA與鼻用ICS，癥狀控制率比單用鼻用ICS提高40%。1藥物治療：跨科室用藥的協(xié)同增效1.3急救藥物：β2受體激動劑的合理使用短效β2受體激動劑（如沙丁胺醇）：用于哮喘急性發(fā)作時的快速緩解，但需注意：頻繁使用（＞2次/周）提示哮喘控制不佳，需調(diào)整維持治療方案。鼻用減充血劑（如羥甲唑啉）：僅用于嚴(yán)重鼻塞的短期（≤7天）緩解，長期使用可導(dǎo)致藥物性鼻炎，加重鼻塞。2免疫治療：從“對癥”到“對因”的突破免疫治療是目前唯一可能改變過敏進(jìn)程的療法，適用于中-重度AR合并哮喘、且明確單一或少數(shù)過敏原致敏的患者（如塵螨、花粉）。2免疫治療：從“對癥”到“對因”的突破2.1皮下免疫治療（SCIT）流程：劑量遞增階段（1-3個月）→維持階段（3-5年）。優(yōu)勢：對AR和哮喘的療效均明確，可降低新過敏原致敏風(fēng)險。注意事項：需在具備急救條件的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行，警惕全身過敏反應(yīng)（如蕁麻疹、喉頭水腫）。2免疫治療：從“對癥”到“對因”的突破2.2舌下免疫治療（SLIT）流程：每日舌下含服，無需注射，安全性高（全身性反應(yīng)發(fā)生率＜0.1%）。優(yōu)勢：患者依從性好，尤其適用于兒童。研究顯示，5歲以上塵螨過敏患者接受SLIT3年，AR癥狀評分降低50%，哮喘急性發(fā)作次數(shù)減少60%。3環(huán)境控制：從“治療”到“預(yù)防”的延伸

塵螨過敏：使用防螨床罩（孔徑＜10μm），定期（每周1次）用55℃以上熱水清洗床上用品，保持室內(nèi)濕度＜50%。寵物過敏：避免飼養(yǎng)帶毛寵物，已飼養(yǎng)者需將寵物限制在臥室以外區(qū)域，定期用空氣凈化器（HEPA濾網(wǎng)）。過敏原回避是治療的基礎(chǔ)，需根據(jù)過敏原類型制定個性化方案：花粉過敏：花粉季關(guān)閉門窗，外出佩戴防花粉口罩（如N95），回家后立即淋浴、更換衣物。010203044患者教育：從“被動治療”到“主動管理”的轉(zhuǎn)變查房時，我常對患者說：“過敏性疾病的控制，50%靠醫(yī)生，50%靠你們自己?！毙柚攸c強調(diào)：用藥依從性：鼻用ICS需連續(xù)使用至少2周起效，部分患者因“癥狀緩解就停藥”導(dǎo)致炎癥反復(fù)；吸入性ICS需每日規(guī)律使用，而非“只在發(fā)作時用”。癥狀監(jiān)測：指導(dǎo)患者記錄“癥狀日記”（包括噴嚏次數(shù)、鼻塞程度、咳嗽頻率、夜間憋醒次數(shù)），并定期測量峰流速（PEF），以便醫(yī)生調(diào)整方案。急性發(fā)作識別：如出現(xiàn)“說話斷續(xù)、不能平臥、PEF＜60%個人最佳值”，需立即就醫(yī)，避免延誤搶救。04查房實踐：多學(xué)科協(xié)作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)1查房前準(zhǔn)備：信息整合是基礎(chǔ)病歷回顧：重點關(guān)注癥狀演變史（鼻炎與哮喘的先后順序）、過敏原檢測結(jié)果、既往用藥（包括鼻用/吸入藥物的種類、劑量、依從性）、近期急性發(fā)作次數(shù)及誘因。檢查完善：提前安排鼻內(nèi)鏡、肺功能、FeNO檢測，確保查房時數(shù)據(jù)齊全?；颊邷贤ǎ焊嬷榉磕康模ǘ鄬W(xué)科聯(lián)合制定方案），消除緊張情緒，鼓勵患者主動提問（如“為什么我用了鼻藥，哮喘還是發(fā)作？”）。2查房中重點：“上下氣道”同步查體上呼吸道查體：觀察鼻外觀（有無鼻翼扇動）、鼻黏膜（蒼白/充血）、鼻甲（腫大/息肉樣變）、鼻腔分泌物（量、性質(zhì)），觸診鼻竇區(qū)（有無壓痛）。下呼吸道查體：聽診雙肺呼吸音（有無哮鳴音、濕啰音），注意呼吸頻率、三凹征（提示嚴(yán)重氣道阻塞），觸診語顫（減弱提示肺氣腫）。3多學(xué)科討論：制定個性化方案耳鼻喉科與呼吸科醫(yī)生需圍繞以下問題展開：當(dāng)前治療是否覆蓋上下氣道？例如，僅用吸入激素但未控制鼻炎，可能因鼻黏膜炎癥持續(xù)刺激下呼吸道，導(dǎo)致哮喘反復(fù)。藥物劑量是否需調(diào)整？例如，合并嚴(yán)重鼻塞的患者，鼻用ICS需增加至最大推薦劑量（如糠酸莫米松200μg/日），待鼻塞緩解后再減至維持量。是否需啟動免疫治療？評估患者年齡（SCIT需≥5歲，SLIT≥4歲）、過敏原種類（單一過敏原效果更佳）、治療意愿（需長期配合）。4查房后隨訪：動態(tài)調(diào)整是關(guān)鍵短期隨訪（1-2周）：評估癥狀改善情況（如噴嚏次數(shù)、夜間咳嗽頻率），調(diào)整藥物劑量（如鼻用ICS減至100μg/日）。中期隨訪（1-3個月）：復(fù)查肺功能、FeNO，評估炎癥控制程度；復(fù)查鼻阻力，判斷鼻腔通氣改善情況。長期隨訪（6-12個月）：評估免疫治療效果（如sIgE是否下降），監(jiān)測藥物副作用（如鼻用ICS導(dǎo)致的鼻黏膜干燥，吸入性ICS導(dǎo)致的口咽念珠菌感染）。05總結(jié)：從“聯(lián)合”到“融合”，守護(hù)“同一氣道”的健康總結(jié)：從“聯(lián)合”到“融合”，守護(hù)“同一氣道”的健康回顧今天的內(nèi)容，核心可概括為三句話：病理同源：過敏性鼻炎與哮喘是“同一氣道”的不同表現(xiàn)，炎癥機制相通，需整體看待；診斷同標(biāo)：聯(lián)合評估癥狀、檢查，避免漏診誤診，尤其關(guān)注“癥狀時間關(guān)聯(lián)”和“治療反應(yīng)”；治療同治：藥物、免疫、環(huán)境控制多管齊下，耳鼻喉科與呼吸科協(xié)同作戰(zhàn)，實現(xiàn)上下氣道炎癥的同步控制。作為臨床醫(yī)生，我最深的