一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025耳鼻喉科慢性喉炎伴咳嗽查房治療課件01前言前言站在治療室的窗前，望著走廊里抱著保溫杯、頻繁清嗓的患者，我總會(huì)想起去年科室做的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查——在2023年門診數(shù)據(jù)中，慢性喉炎患者占耳鼻喉科就診量的18.7%，其中65%合并不同程度的咳嗽癥狀。這些患者里，有連續(xù)授課的教師、凌晨叫賣的商販、長期熬夜的主播，也有被廚房油煙困擾的家庭主婦。他們的主訴大多相似：“嗓子像塞了團(tuán)棉花，一說話就癢，半夜咳得睡不著”“聲音越來越啞，客戶總問我是不是感冒了”……慢性喉炎，這個(gè)看似“普通”的疾病，實(shí)則是咽喉黏膜、黏膜下組織及淋巴組織的慢性非特異性炎癥，常因用聲過度、環(huán)境刺激、胃食管反流或急性喉炎反復(fù)發(fā)作遷延而來。而咳嗽，作為其最常見的伴隨癥狀，不僅是咽喉敏感性增高的表現(xiàn)，更可能成為疾病進(jìn)展的“推手”——頻繁咳嗽會(huì)進(jìn)一步損傷聲帶黏膜，形成“炎癥-咳嗽-黏膜損傷-炎癥加重”的惡性循環(huán)。前言今天的查房對象，是一位被慢性喉炎伴咳嗽困擾8個(gè)月的小學(xué)教師。通過她的病例，我們將系統(tǒng)梳理從評估到干預(yù)的全流程護(hù)理邏輯，探討如何用“精準(zhǔn)護(hù)理”打破這一循環(huán)，幫助患者重獲“清爽嗓音”。02病例介紹病例介紹“王老師，今天感覺嗓子還那么癢嗎？”晨間查房時(shí)，我輕輕推開305病房的門。42歲的王女士正半靠在床頭，床頭柜上擺著潤喉糖、加濕器和一本語文教案——這是她帶六年級畢業(yè)班的第5年。主訴：間斷性聲音嘶啞8個(gè)月，伴刺激性干咳3個(gè)月，夜間及用聲后加重?，F(xiàn)病史：8個(gè)月前因連續(xù)排練學(xué)校合唱比賽，用聲過度后出現(xiàn)聲音嘶啞，未系統(tǒng)治療，僅自行含服潤喉片；3個(gè)月前受涼后出現(xiàn)咽喉癢痛，干咳無痰，夜間平躺時(shí)咳嗽頻率增加（約每小時(shí)3-5次），影響睡眠；近1個(gè)月自覺嘶啞加重，說話費(fèi)力，需頻繁清嗓。既往史：體健，無哮喘、胃食管反流病史；否認(rèn)吸煙飲酒史；月經(jīng)規(guī)律。輔助檢查（2025年3月10日）：病例介紹電子喉鏡：雙側(cè)聲帶前中1/3交界處充血腫脹，邊緣欠光滑，閉合時(shí)有0.5mm縫隙；喉黏膜慢性充血，咽后壁可見散在淋巴濾泡增生。血常規(guī)：白細(xì)胞6.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%（正常）；C反應(yīng)蛋白0.8mg/L（正常）。肺功能：通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性（排除咳嗽變異性哮喘）。24小時(shí)食管pH監(jiān)測：未見異常（排除反流性喉炎）。初步診斷：慢性喉炎（單純性）伴刺激性咳嗽（用聲過度及咽喉高敏感性誘發(fā)）。王老師握著我的手說：“我現(xiàn)在最怕上課，講半小時(shí)就說不出話，孩子們總讓我‘小點(diǎn)聲’，可小聲了他們又聽不清……”她眼里的焦慮，讓我想起上個(gè)月另一位因聲帶小結(jié)手術(shù)的導(dǎo)游——慢性喉炎若不及時(shí)干預(yù)，可能進(jìn)展為聲帶小結(jié)、息肉，甚至影響職業(yè)生存。03護(hù)理評估護(hù)理評估“要精準(zhǔn)干預(yù)，先得全面評估?！边@是帶教老師常說的話。針對王老師，我們從“生理-心理-社會(huì)”三維度展開：生理評估癥狀評估：咳嗽性質(zhì)為刺激性干咳，無痰；誘發(fā)因素包括用聲超過20分鐘、吸入冷空氣、夜間平躺；緩解因素為少量飲水或含服溫水；聲音嘶啞程度VHI-10（嗓音handicap指數(shù)）評分為18分（輕度障礙）。體征評估：咽喉部檢查見咽后壁淋巴濾泡增生，舌根部扁桃體無腫大；間接喉鏡下聲帶充血腫脹，閉合不全（與電子喉鏡一致）；咳嗽時(shí)可見喉肌緊張，甲狀軟骨活動(dòng)度稍受限。輔助檢查：已排除感染、哮喘、反流等誘因，明確為慢性炎癥及用聲過度導(dǎo)致的咽喉高敏感性。心理評估通過焦慮自評量表（SAS）測評，王老師得分52分（輕度焦慮），主要源于“擔(dān)心無法完成教學(xué)任務(wù)”“害怕嗓音無法恢復(fù)”。她提到：“上周家長會(huì)，有位家長私下問我‘是不是身體不好’，我當(dāng)時(shí)特別慌……”社會(huì)評估職業(yè)因素：小學(xué)教師，每日用聲時(shí)間約4-5小時(shí)（授課+輔導(dǎo)），課間需維持課堂紀(jì)律，用聲強(qiáng)度大、頻率高。環(huán)境因素：教室通風(fēng)一般，冬季暖氣開放時(shí)濕度僅30%（正常需40%-60%）；粉筆粉塵接觸史（雖已換用無塵粉筆，但仍有少量殘留）。生活習(xí)慣：每日飲水約800ml（不足），喜食辛辣（每周2-3次火鍋/麻辣燙）；睡眠質(zhì)量差（因咳嗽每晚覺醒2-3次）。32104護(hù)理診斷護(hù)理診斷0504020301基于評估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：清理呼吸道無效與咽喉黏膜充血、敏感性增高導(dǎo)致刺激性干咳有關(guān)（依據(jù)：干咳無痰，咳嗽頻率夜間每小時(shí)3-5次，喉肌緊張）。急性疼痛（咽喉部灼癢感）與喉黏膜慢性炎癥刺激神經(jīng)末梢有關(guān)（依據(jù)：主訴“咽喉像有螞蟻爬”，頻繁清嗓）。焦慮與嗓音功能障礙影響職業(yè)角色、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，提及“害怕耽誤學(xué)生”）。知識(shí)缺乏（疾病相關(guān)知識(shí)）缺乏慢性喉炎誘因控制及嗓音保護(hù)的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：未系統(tǒng)治療，自行含潤喉片，飲水不足，喜辛辣飲食）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施“護(hù)理目標(biāo)要具體、可衡量，措施要‘接地氣’——讓患者能聽懂、愿執(zhí)行?！辈榉繒r(shí)，護(hù)士長反復(fù)強(qiáng)調(diào)。我們?yōu)橥趵蠋熤贫恕?周-1月-3月”分層目標(biāo)，并匹配針對性措施：短期目標(biāo)（1周內(nèi)）目標(biāo)：咳嗽頻率降至夜間每小時(shí)≤1次，咽喉灼癢感減輕50%；焦慮情緒緩解（SAS評分≤45分）。措施：降低咽喉敏感性（針對咳嗽與疼痛）：霧化吸入：布地奈德混懸液1mg+生理鹽水2ml，每日2次（晨間、睡前），指導(dǎo)患者“深吸氣-屏氣2秒-緩慢呼氣”，確保藥物覆蓋喉黏膜。局部冷敷：用4℃生理鹽水浸濕紗布，輕敷喉部（甲狀軟骨處），每次5分鐘，每日3次（緩解充血）。溫鹽水含漱：0.9%氯化鈉溶液20ml，每日4次（餐后及睡前），含漱時(shí)頭后仰，讓液體充分接觸咽后壁。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）心理支持（針對焦慮）：建立“嗓音日記”：指導(dǎo)王老師記錄每日用聲時(shí)間、咳嗽頻率、咽喉不適程度，用數(shù)據(jù)直觀呈現(xiàn)改善（如“今日用聲2.5小時(shí)，咳嗽4次，比昨天少2次”）。成功病例分享：邀請1位3個(gè)月前康復(fù)的教師患者視頻連線，分享“從說10分鐘就啞到正常授課”的經(jīng)歷，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“堅(jiān)持護(hù)理比依賴藥物更重要”。中期目標(biāo)（1月內(nèi)）目標(biāo)：聲帶充血減輕（喉鏡復(fù)查顯示腫脹消退30%），聲音嘶啞改善（VHI-10評分≤12分）；掌握科學(xué)用聲方法。措施：嗓音康復(fù)訓(xùn)練（核心干預(yù)）：呼吸訓(xùn)練：采用“腹式呼吸法”——坐位，雙手放腹部，用鼻深吸氣（腹部鼓起），屏氣2秒，再用口緩慢呼氣（腹部內(nèi)收），每日3組，每組10次（增強(qiáng)呼吸支持，減少聲帶振動(dòng)負(fù)荷）。發(fā)聲訓(xùn)練：指導(dǎo)“軟起聲”——用氣息輕帶聲音，避免“硬起聲”（如突然大聲說話）；練習(xí)“哼鳴”（閉口發(fā)“嗯”音，振動(dòng)鼻咽腔），每日10分鐘（改善聲帶閉合）。環(huán)境與生活習(xí)慣調(diào)整：中期目標(biāo)（1月內(nèi)）教室濕度管理：建議王老師備小型加濕器（濕度維持50%-60%），課間開窗通風(fēng)10分鐘；用聲時(shí)攜帶保溫杯（40℃溫水），每講15分鐘飲2-3口。飲食干預(yù)：制定“清嗓食譜”——早餐小米粥+梨，午餐清蒸魚+百合銀耳湯，晚餐白蘿卜湯；避免辣椒、咖啡、冷飲（減少黏膜刺激）。長期目標(biāo)（3月內(nèi)）目標(biāo)：喉鏡顯示聲帶充血消退，閉合良好；咳嗽基本消失（夜間無覺醒）；形成“用聲-休息-保護(hù)”的良性循環(huán)。措施：動(dòng)態(tài)隨訪：每2周門診復(fù)查喉鏡，根據(jù)黏膜恢復(fù)情況調(diào)整霧化頻率（如充血減輕后改為隔日1次）；每月測評VHI-10評分，評估嗓音功能。職業(yè)防護(hù)指導(dǎo)：建議學(xué)校安排“雙師授課”（主課教師+輔導(dǎo)教師），減少單人連續(xù)用聲時(shí)間；推廣“手勢+麥克風(fēng)”輔助（如用手勢維持紀(jì)律，重要內(nèi)容用麥克風(fēng)放大）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理慢性喉炎若控制不佳，可能進(jìn)展為聲帶小結(jié)、聲帶息肉，甚至因長期咳嗽誘發(fā)喉肌緊張性疼痛或下呼吸道感染。我們?yōu)橥趵蠋熤贫恕叭^察一預(yù)防”方案：觀察要點(diǎn)030201嗓音變化：若出現(xiàn)“聲音發(fā)劈”（漏氣感加重）、音調(diào)變低，警惕聲帶小結(jié)形成（小結(jié)多發(fā)生于聲帶前中1/3，影響閉合）?？人孕再|(zhì)：若咳嗽從“刺激性干咳”轉(zhuǎn)為“深咳”（感覺來自氣管），伴少量白痰，需排查喉-支氣管炎（咽喉炎癥向下蔓延）。咽喉異物感：若出現(xiàn)“吞咽時(shí)喉嚨有梗阻感”，需復(fù)查喉鏡排除聲帶息肉（息肉體積增大可能阻塞聲門）。預(yù)防與護(hù)理一旦發(fā)現(xiàn)嗓音漏氣加重，立即減少用聲（禁聲24-48小時(shí)），增加霧化次數(shù)（每日3次）；1若咳嗽向下蔓延，配合醫(yī)生檢查胸片，必要時(shí)加用祛痰藥（如氨溴索），指導(dǎo)“有效咳嗽”（深吸氣后屏氣，再用力咳嗽）；2強(qiáng)調(diào)“早干預(yù)”——聲帶小結(jié)早期（3個(gè)月內(nèi)）通過禁聲+霧化可消退，拖延至6個(gè)月則可能需手術(shù)。3查房時(shí)，王老師認(rèn)真記著筆記：“原來咳嗽不止是嗓子癢，還可能‘傷’到更深的地方……我一定按你們說的觀察?！?07健康教育健康教育“最好的護(hù)理是讓患者成為自己的‘護(hù)理師’?！蔽覀儗⒔逃齼?nèi)容提煉為“三記三不”口訣，幫助王老師記憶：“三記”——必須堅(jiān)持的事記用聲時(shí)間：每連續(xù)用聲20分鐘，休息5分鐘（可讓學(xué)生朗讀或小組討論）；01記飲水次數(shù)：每日飲水1500-2000ml（分8-10次，每次100-150ml），水溫35-40℃；02記復(fù)診時(shí)間：出院后1周、1月、3月必須復(fù)查喉鏡（早期發(fā)現(xiàn)黏膜變化）。03“三不”——必須避免的事不要“清嗓”：清嗓時(shí)聲帶劇烈碰撞，會(huì)加重充血（改為“吞咽”或小口飲水）；不要“大聲喊”：用聲時(shí)保持“中等音量”（自己舒適，學(xué)生能聽清即可）；不要“熬夜”：睡眠不足會(huì)降低黏膜修復(fù)能力（建議22:30前入睡，保證7小時(shí)睡眠）。最后，我們送給王老師一個(gè)“嗓音保護(hù)包”——里面有濕度計(jì)、溫感水杯貼（提醒水溫）、發(fā)聲訓(xùn)練卡（畫著腹式呼吸步驟）。她笑著說：“這下我上課更有‘裝備’了！”08總結(jié)總結(jié)站在查房結(jié)束的走廊里，望著王老師拿著“保護(hù)包”認(rèn)真研究的背影，我想起護(hù)理教科書里的一句話：“慢性疾病的護(hù)理，是一場‘醫(yī)患同盟’的持久戰(zhàn)?！睆耐趵蠋煹牟±?，我們看到：慢性喉炎伴咳嗽的核心是“黏膜炎癥-敏感性增高-用聲損傷”的三角循環(huán)，而護(hù)理的價(jià)值就在于“精準(zhǔn)切斷每一環(huán)”——通過霧化降低敏感性，通過訓(xùn)練改善用聲方式