一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025耳鼻喉科慢性化膿性中耳炎伴耳漏查房治療課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著臺(tái)下戴著護(hù)士帽的年輕同事們，手里攥著剛整理好的查房記錄。今天的主題是“慢性化膿性中耳炎伴耳漏”——這個(gè)看似常見(jiàn)的疾病，實(shí)則藏著許多需要細(xì)摳的護(hù)理細(xì)節(jié)。記得上周門(mén)診，一位45歲的患者捂著耳朵說(shuō)：“大夫，我耳朵流膿十年了，最近聽(tīng)力越來(lái)越差，連孫子喊‘爺爺’都聽(tīng)不清……”這句話(huà)像根針，扎得我心頭一緊。慢性化膿性中耳炎（CSOM）是耳鼻喉科的“老熟人”，世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)顯示，全球約6500萬(wàn)人受其困擾，其中30%存在中重度聽(tīng)力損失。它以耳內(nèi)長(zhǎng)期或間歇性流膿、鼓膜穿孔、聽(tīng)力下降為主要特征，若控制不佳，可能引發(fā)耳后膿腫、面神經(jīng)麻痹甚至顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。而“耳漏”作為核心癥狀，不僅是感染活躍的標(biāo)志，更直接影響患者生活質(zhì)量——衣物被膿液污染、不敢側(cè)臥睡覺(jué)、社交時(shí)因異味回避交流……這些細(xì)節(jié)常被忽視，卻是護(hù)理的關(guān)鍵切入點(diǎn)。前言今天的查房，我們不僅要分析疾病本身，更要從“人”的角度出發(fā)，探討如何通過(guò)系統(tǒng)護(hù)理阻斷“感染-耳漏-功能損害”的惡性循環(huán)。02病例介紹病例介紹先從咱們科3床的王師傅說(shuō)起。他45歲，是社區(qū)修自行車(chē)的師傅，性格開(kāi)朗，但最近明顯蔫了。主訴：“反復(fù)左耳流膿10年，加重伴聽(tīng)力下降1個(gè)月。”現(xiàn)病史：10年前感冒后左耳開(kāi)始流膿，當(dāng)時(shí)沒(méi)當(dāng)回事，自己買(mǎi)了滴耳液，癥狀緩解就停藥。近1個(gè)月因連續(xù)淋雨，耳漏變稠、量增多，呈黃綠色，有臭味，左耳悶脹感明顯，聽(tīng)人說(shuō)話(huà)像隔了層布，還間斷刺痛。既往史：有慢性鼻竇炎史5年，常鼻塞；否認(rèn)糖尿病、高血壓。查體：體溫36.8℃，左耳外耳道可見(jiàn)大量黃綠色膿性分泌物，清理后見(jiàn)鼓膜松弛部邊緣性穿孔，鼓室黏膜充血、水腫，少許肉芽組織；右耳鼓膜完整。純音測(cè)聽(tīng)：左耳氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾55dB，骨導(dǎo)正常，提示傳導(dǎo)性聾；顳骨CT示左側(cè)乳突氣房密度增高，黏膜增厚，無(wú)骨質(zhì)破壞。病例介紹治療經(jīng)過(guò)：入院后予3%過(guò)氧化氫溶液清潔耳道，氧氟沙星滴耳液耳浴，口服頭孢呋辛抗感染。但3天后耳漏量未明顯減少，門(mén)診復(fù)查時(shí)我們發(fā)現(xiàn)他滴藥方法不對(duì)——直接把藥滴進(jìn)耳朵，沒(méi)按壓耳屏，藥液根本沒(méi)進(jìn)到鼓室。調(diào)整護(hù)理指導(dǎo)后，配合局部微波理療，第5天分泌物變稀、量減少，計(jì)劃1周后評(píng)估是否需手術(shù)修補(bǔ)鼓膜。王師傅的情況很典型：長(zhǎng)期不規(guī)范治療+誘因（淋雨、鼻竇炎）導(dǎo)致感染反復(fù)，耳漏成為“甩不掉的麻煩”。這也提醒我們：護(hù)理不能只盯著“消炎”，更要關(guān)注患者的行為習(xí)慣和認(rèn)知缺口。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王師傅這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需要“立體掃描”。我拿著他的病歷，邊翻邊回憶昨天床邊評(píng)估的場(chǎng)景——他坐在椅子上，左手始終扶著左耳，床頭柜上擺著皺巴巴的紙巾，上面沾著膿跡。健康史評(píng)估耳漏特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間（10年）、發(fā)作頻率（感冒/勞累后加重）、性狀（黃綠色、臭味，提示銅綠假單胞菌可能）、量（近期增多）；治療史：自行用藥史（滴耳液未規(guī)律使用）、是否接受過(guò)鼓膜修補(bǔ)術(shù)（否）；誘因：慢性鼻竇炎（鼻-耳咽管逆向感染）、淋雨（外耳道潮濕利于細(xì)菌繁殖）。身體狀況評(píng)估局部：耳痛（間斷刺痛，與鼓室黏膜充血有關(guān)）、聽(tīng)力（傳導(dǎo)性聾，因鼓膜穿孔+膿液阻隔聲波傳導(dǎo)）、外耳道皮膚（無(wú)紅腫，暫未波及周?chē)M織）；全身：無(wú)發(fā)熱、頭痛，生命體征平穩(wěn)，暫未出現(xiàn)顱內(nèi)感染跡象。心理社會(huì)評(píng)估“我這耳朵，夏天不敢穿短袖，怕膿水流到胳膊上；孫子要貼我耳邊喊，我心里難受……”王師傅說(shuō)這話(huà)時(shí)，手指無(wú)意識(shí)地搓著衣角。長(zhǎng)期耳漏讓他產(chǎn)生社交回避，焦慮評(píng)分（GAD-7）6分（輕度焦慮）；家庭支持良好，妻子每天陪他來(lái)?yè)Q藥，但對(duì)疾病危害認(rèn)知不足，覺(jué)得“流膿而已，不耽誤吃飯就行”。評(píng)估是護(hù)理的“地圖”，只有把這些細(xì)節(jié)拼起來(lái)，才能找到護(hù)理的“精準(zhǔn)靶點(diǎn)”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5個(gè)主要護(hù)理診斷，每個(gè)都對(duì)應(yīng)王師傅的具體問(wèn)題：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.有感染擴(kuò)散的危險(xiǎn)與鼓膜穿孔、中耳持續(xù)感染、患者衛(wèi)生習(xí)慣不良有關(guān)依據(jù)：耳漏呈膿性、有臭味，鼓室黏膜充血，患者未掌握正確耳道清潔方法。急性疼痛與中耳黏膜炎癥刺激、鼓室壓力增高有關(guān)01依據(jù)：患者主訴間斷左耳刺痛，VAS評(píng)分3分（輕度疼痛）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.感知覺(jué)紊亂：聽(tīng)力下降與鼓膜穿孔、中耳積液阻隔聲波傳導(dǎo)有關(guān)依據(jù)：純音測(cè)聽(tīng)提示左耳傳導(dǎo)性聾，患者自述“聽(tīng)不清說(shuō)話(huà)”。02焦慮與疾病反復(fù)、影響生活質(zhì)量有關(guān)依據(jù)：GAD-7評(píng)分6分，患者提到“怕拖累家人”。知識(shí)缺乏：缺乏疾病管理、用藥及預(yù)防復(fù)發(fā)的相關(guān)知識(shí)依據(jù)：自行停藥史，未掌握正確滴耳方法，對(duì)慢性中耳炎的危害認(rèn)知不足。這些診斷不是孤立的——感染控制不好會(huì)加重疼痛和聽(tīng)力下降，進(jìn)而加劇焦慮；而焦慮又可能影響患者配合治療的依從性。護(hù)理必須“牽一發(fā)而動(dòng)全身”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期控制癥狀、長(zhǎng)期預(yù)防復(fù)發(fā)”的目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施。目標(biāo)1：3天內(nèi)耳漏量減少50%，性狀變清，無(wú)感染擴(kuò)散跡象清潔護(hù)理：每日2次用3%過(guò)氧化氫溶液清洗耳道（操作時(shí)輕拉耳廓向后上，沿外耳道后壁緩慢沖洗，避免壓力過(guò)大導(dǎo)致膿液逆流入鼓竇），棉簽輕拭至無(wú)泡沫；正確用藥：指導(dǎo)患者滴耳后保持患耳向上10分鐘，輕壓耳屏5次（模擬“泵”的作用，讓藥液進(jìn)入鼓室），強(qiáng)調(diào)“即使耳漏減少也要堅(jiān)持用藥2周”；環(huán)境管理：叮囑患者避免游泳、洗頭時(shí)戴耳罩，用干棉球輕塞外耳道口（勿填塞過(guò)緊），保持耳道干燥。目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)疼痛緩解，VAS評(píng)分≤1分疼痛評(píng)估：每4小時(shí)詢(xún)問(wèn)疼痛程度，觀察是否伴隨耳后紅腫（警惕骨膜下膿腫）；護(hù)理目標(biāo)與措施物理緩解：指導(dǎo)患者取患耳朝上側(cè)臥位，減少壓迫；局部冷敷（用毛巾包裹冰袋，每次10分鐘）減輕充血；藥物輔助：若疼痛加劇（VAS≥4分），遵醫(yī)囑口服對(duì)乙酰氨基酚，觀察用藥后30分鐘效果。目標(biāo)3：住院期間患者掌握3種與他人有效溝通的方法溝通訓(xùn)練：教患者“看口型+結(jié)合語(yǔ)境”理解對(duì)話(huà)，建議家屬說(shuō)話(huà)時(shí)放慢語(yǔ)速、面對(duì)患者；聽(tīng)力輔助：推薦使用“說(shuō)話(huà)分貝增強(qiáng)”手機(jī)APP（如“VoiceAmplifier”），演示操作方法；心理支持：告訴患者“鼓膜修補(bǔ)術(shù)后聽(tīng)力有望恢復(fù)30%以上”，增強(qiáng)治療信心。目標(biāo)4：出院前焦慮評(píng)分≤3分情緒疏導(dǎo)：每天10分鐘床邊交流，傾聽(tīng)他對(duì)疾病的擔(dān)憂(yōu)（如“怕手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”“怕花錢(qián)”），用成功病例（如6床張叔術(shù)后耳漏消失）減輕顧慮；家庭參與：邀請(qǐng)妻子一起學(xué)習(xí)護(hù)理知識(shí)，讓她參與滴耳操作練習(xí)，通過(guò)“家屬支持”緩解患者孤獨(dú)感。目標(biāo)5：出院前患者能復(fù)述“三不”原則（不自行停藥、不暴力擤鼻、不讓耳朵進(jìn)水）目標(biāo)3：住院期間患者掌握3種與他人有效溝通的方法分層教育：用圖卡演示正確滴耳步驟（“側(cè)頭-拉耳-滴藥-按壓-靜躺”），錯(cuò)誤示范（如滴藥后立即起身）導(dǎo)致的后果；重點(diǎn)強(qiáng)化：強(qiáng)調(diào)“耳漏停止≠治愈，需復(fù)查耳內(nèi)鏡確認(rèn)鼓室黏膜正?！?；書(shū)面手冊(cè)：發(fā)放《慢性中耳炎自我管理手冊(cè)》，包含用藥時(shí)間表、常見(jiàn)問(wèn)題解答（如“感冒時(shí)如何保護(hù)耳朵？”）。這些措施不是“模板”，而是根據(jù)王師傅的個(gè)體情況調(diào)整的——比如他文化程度不高，我們就用“步驟口訣”（“一歪頭，二拉耳，三滴藥，四按壓”）代替專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)；他擔(dān)心費(fèi)用，我們就解釋“規(guī)范治療能減少手術(shù)概率，反而省錢(qián)”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理慢性化膿性中耳炎的“暗藏風(fēng)險(xiǎn)”是護(hù)理的重點(diǎn)。查房時(shí)主任常說(shuō)：“耳漏不是小事，它可能是顱內(nèi)感染的‘前哨’?！蔽覀儽仨毾瘛皞商健币粯?，捕捉早期信號(hào)。耳周并發(fā)癥（如耳后骨膜下膿腫）觀察：耳后紅腫、壓痛，耳廓被向前下推移（“招風(fēng)耳”畸形），患者可能主訴“耳后像頂了個(gè)包”；護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生，配合局部熱敷（炎癥局限后）或切開(kāi)引流，保持敷料清潔干燥。面神經(jīng)麻痹觀察：患側(cè)額紋變淺、閉眼無(wú)力、口角歪斜（鼓腮時(shí)漏氣），多因炎癥侵犯面神經(jīng)管；護(hù)理：指導(dǎo)患者做面部按摩（從下往上輕推），用眼罩保護(hù)暴露的角膜，避免角膜潰瘍。顱內(nèi)并發(fā)癥（最危險(xiǎn)?。┯^察：劇烈頭痛（清晨加重）、噴射性嘔吐、高熱（>39℃）、意識(shí)模糊（如答非所問(wèn)），這些是腦膜炎或腦膿腫的信號(hào)；01護(hù)理：立即禁食禁水（防誤吸），保持平臥位，頭偏向一側(cè)，配合醫(yī)生快速靜脈滴注甘露醇降顱壓，準(zhǔn)備腰穿或CT檢查。02王師傅目前沒(méi)有這些跡象，但我們每天都會(huì)檢查耳后皮膚、詢(xún)問(wèn)頭痛情況——“寧可多問(wèn)一句，也不能漏看一眼”。0307健康教育健康教育出院前一天，王師傅的妻子拿著手冊(cè)問(wèn)：“大夫，他以后吃辣的行嗎？”這提醒我們，健康教育要“具體到生活細(xì)節(jié)”。疾病知識(shí)解釋“耳漏是中耳持續(xù)感染的表現(xiàn)，不治療可能聾得更重，甚至腦子出問(wèn)題”；強(qiáng)調(diào)“鼓膜穿孔后，耳朵像少了道‘門(mén)’，細(xì)菌更容易進(jìn)去，必須小心保護(hù)”。用藥指導(dǎo)滴耳液需提前溫?zé)幔ū苊膺^(guò)冷刺激引發(fā)眩暈），滴入后輕壓耳屏；口服抗生素需“吃夠療程”（一般7-10天），不能“不流膿就停藥”。生活指導(dǎo)游泳、洗頭后用吹風(fēng)機(jī)冷風(fēng)檔距耳10cm吹干外耳道（溫度過(guò)高會(huì)燙傷）；控制慢性鼻竇炎（如用生理鹽水洗鼻），減少鼻-耳逆向感染。擤鼻時(shí)“單側(cè)輕柔”（用手指壓一側(cè)鼻孔，輕輕擤另一側(cè)），避免用力擤鼻導(dǎo)致鼻涕逆入耳咽管；復(fù)診指導(dǎo)出院后2周復(fù)查耳內(nèi)鏡（看鼓室黏膜是否正常）、1個(gè)月復(fù)查聽(tīng)力（評(píng)估恢復(fù)情況）；若再次出現(xiàn)耳痛、耳漏增多，24小時(shí)內(nèi)就診（拖延可能導(dǎo)致急性發(fā)作加重）。王師傅臨走前說(shuō)：“原來(lái)這耳朵要這么伺候，我以后再也不馬虎了?！笨粗咽謨?cè)小心收進(jìn)外套口袋，我知道健康教育才算“落地”了。08總結(jié)總結(jié)合上查房記錄，窗外的陽(yáng)光透過(guò)玻璃灑在“以患者為中心”的標(biāo)語(yǔ)上。慢性化膿性中耳炎伴耳漏的護(hù)理，從清理一滴膿液到預(yù)防一次顱內(nèi)感染，從糾正一個(gè)滴藥動(dòng)作到解開(kāi)患者的心理疙瘩，每一步都需要“細(xì)節(jié)為王”。12未來(lái)，我們需