一、難治性過敏性鼻炎：重新認識“難”的本質(zhì)演講人01難治性過敏性鼻炎：重新認識“難”的本質(zhì)02脫敏治療：從“對癥”到“對因”的突破03查房中的脫敏治療管理：從“啟動”到“維持”的全流程04典型病例：從“難治”到“控制”的全程管理05未來展望：從“經(jīng)驗”到“精準”的進階目錄2025耳鼻喉科難治性過敏性鼻炎查房脫敏治療課件各位同仁、實習(xí)醫(yī)師：今天我們圍繞“難治性過敏性鼻炎的脫敏治療”展開查房討論。作為耳鼻喉科門診的常見慢性病，過敏性鼻炎（AR）的規(guī)范管理一直是我們關(guān)注的重點。但臨床中約10%-30%的患者即使規(guī)范使用鼻用激素、抗組胺藥等一線藥物，仍存在癥狀反復(fù)、生活質(zhì)量嚴重受損的情況，這類“難治性過敏性鼻炎”（RefractoryAllergicRhinitis,RAR）的治療始終是臨床難點。近5年，隨著變應(yīng)原特異性免疫治療（AIT，俗稱“脫敏治療”）的循證證據(jù)不斷積累，其在RAR中的核心地位逐漸明確。作為查房的帶教醫(yī)師，我將結(jié)合近10年臨床經(jīng)驗與最新指南，從疾病認知、治療原理、臨床應(yīng)用到查房要點逐一展開，希望能為大家的臨床實踐提供參考。01難治性過敏性鼻炎：重新認識“難”的本質(zhì)難治性過敏性鼻炎：重新認識“難”的本質(zhì)要做好RAR的脫敏治療，首先需明確其定義與“難治”的核心矛盾。1從“過敏性鼻炎”到“難治性”的界定根據(jù)《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2022）》及ARIA（AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma）2023更新，過敏性鼻炎的診斷需滿足：①噴嚏、清水涕、鼻癢、鼻塞4項癥狀中≥2項；②變應(yīng)原皮膚點刺試驗（SPT）或血清特異性IgE（sIgE）陽性；③排除非變應(yīng)性鼻炎（如藥物性、萎縮性鼻炎等）。而“難治性”則需額外滿足：規(guī)范使用一線藥物（鼻用激素+第二代抗組胺藥，療程≥4周）后，癥狀控制仍未達“良好”（即視覺模擬量表VAS評分≥5分，或鼻腔癥狀總評分TNSS≥6分），且存在以下至少1項：年急性發(fā)作次數(shù)≥4次（需臨時加用口服激素或高劑量抗組胺藥）；合并中重度哮喘、鼻息肉或慢性鼻竇炎（CRS）；1從“過敏性鼻炎”到“難治性”的界定睡眠質(zhì)量（如PSQI評分≥7分）或日常功能（如工作/學(xué)習(xí)效率下降≥30%）顯著受損。我曾管過一位32歲的程序員患者，常年使用“糠酸莫米松+氯雷他定”，但每到春秋季仍需請病假，鼻塞導(dǎo)致夜間打鼾、白天注意力下降，VAS評分長期在7-8分。這類患者的“難治”不僅是癥狀控制差，更是對生活質(zhì)量的系統(tǒng)性打擊。2“難治”的病理機制：免疫失衡與局部微環(huán)境紊亂傳統(tǒng)認知中，AR的核心是IgE介導(dǎo)的Ⅰ型超敏反應(yīng)，表現(xiàn)為Th2型免疫偏移（IL-4、IL-5、IL-13升高）、肥大細胞/嗜堿性粒細胞活化。但RAR患者在此基礎(chǔ)上，存在更復(fù)雜的病理網(wǎng)絡(luò)：免疫調(diào)節(jié)缺陷：調(diào)節(jié)性T細胞（Treg）數(shù)量/功能下降，無法有效抑制Th2反應(yīng)；局部炎癥放大：鼻黏膜上皮屏障破壞（如絲聚蛋白表達減少），導(dǎo)致變應(yīng)原持續(xù)滲透，激活固有免疫（如ILC2細胞）；合并癥影響：鼻息肉患者的EOS浸潤、Th2型細胞因子（如IL-5）高表達，會進一步削弱藥物療效；哮喘患者的“同一氣道，同一疾病”特性，使鼻部炎癥難以孤立控制。這些機制相互交織，導(dǎo)致單純阻斷IgE或抑制炎癥因子（如抗組胺藥、激素）難以實現(xiàn)長期緩解，而脫敏治療通過重建免疫耐受，恰好針對了“免疫調(diào)節(jié)缺陷”這一核心矛盾。02脫敏治療：從“對癥”到“對因”的突破脫敏治療：從“對癥”到“對因”的突破變應(yīng)原特異性免疫治療（AIT）是目前唯一可能改變AR自然病程的治療方式。其本質(zhì)是通過規(guī)律暴露變應(yīng)原，誘導(dǎo)機體從“過度反應(yīng)”轉(zhuǎn)向“耐受”。1核心機制：從“Th2主導(dǎo)”到“免疫耐受”的重塑AIT的作用機制可概括為“三步曲”：初始階段（0-3個月）：變應(yīng)原通過樹突狀細胞（DCs）呈遞，誘導(dǎo)幼稚T細胞向Treg分化，抑制Th2細胞活化；中期階段（3-12個月）：Treg分泌IL-10、TGF-β，抑制B細胞產(chǎn)生IgE，同時促進IgG4（“阻斷抗體”）生成，競爭性結(jié)合變應(yīng)原；長期階段（>12個月）：鼻黏膜局部肥大細胞/嗜堿性粒細胞敏感性降低（“失活”），上皮屏障修復(fù)（如促進緊密連接蛋白表達），炎癥微環(huán)境改善。這一過程并非“簡單抑制”，而是通過免疫重建實現(xiàn)“適應(yīng)性調(diào)節(jié)”。我曾隨訪過一位塵螨過敏的RAR患者，接受皮下脫敏治療2年后，不僅鼻癥狀VAS評分從8分降至2分，血清塵螨sIgE下降60%，IgG4升高3倍，鼻黏膜活檢顯示EOS浸潤減少80%，這正是免疫重塑的直接證據(jù)。1核心機制：從“Th2主導(dǎo)”到“免疫耐受”的重塑2.2治療方式選擇：皮下注射（SCIT）vs舌下含服（SLIT）目前臨床主流的AIT分為兩種，需根據(jù)患者特征個體化選擇：|維度|皮下注射（SCIT）|舌下含服（SLIT）||-------------------|-----------------------------------------------|-----------------------------------------------||適用人群|中重度AR、合并哮喘、青少年（依從性較好者）|兒童、恐懼注射者、輕中度AR||起效時間|通常3-6個月（更快）|通常6-12個月（稍慢）||療程|3-5年（維持期2-3年）|3-5年（維持期需更長）|1核心機制：從“Th2主導(dǎo)”到“免疫耐受”的重塑|優(yōu)勢|療效更確切（ARIA證據(jù)等級A），IgG4提升更顯著|安全性高（系統(tǒng)性反應(yīng)<0.1%），患者接受度高||風(fēng)險|系統(tǒng)性過敏反應(yīng)（如蕁麻疹、喉頭水腫）風(fēng)險約1%|局部反應(yīng)（口腔瘙癢、舌腫）常見（約30%），但輕微|以我科2020-2023年320例RAR患者的治療數(shù)據(jù)為例：SCIT組1年有效率（癥狀評分下降≥30%）為78%，SLIT組為65%；但SLIT組因不良反應(yīng)退出率僅2%，SCIT組為5%。因此，對于合并哮喘或癥狀極重的患者，我更傾向推薦SCIT（需在具備搶救條件的診室進行）；而兒童或注射恐懼者，SLIT是更安全的選擇。3適應(yīng)癥與禁忌癥：精準篩選是療效的前提并非所有RAR患者都適合AIT。根據(jù)EAACI（歐洲變態(tài)反應(yīng)與臨床免疫學(xué)會）指南，適應(yīng)癥需同時滿足：明確單一或少數(shù)變應(yīng)原致敏（sIgE≥2級，或SPT風(fēng)團直徑≥3mm）；藥物治療效果不佳（符合RAR定義）；患者/家屬理解療程（≥3年）并愿意配合隨訪。絕對禁忌癥包括：未控制的哮喘（FEV1<70%預(yù)計值）；嚴重自身免疫?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡）；嚴重心理/精神疾?。o法配合治療）；妊娠（僅可維持已啟動的治療，不建議新啟動）。3適應(yīng)癥與禁忌癥：精準篩選是療效的前提去年我曾遇到一位RAR患者，合并未控制的哮喘（FEV155%），家屬強烈要求脫敏治療。我們堅持先通過ICS+LABA控制哮喘3個月，F(xiàn)EV1升至80%后才啟動SLIT，最終1年癥狀改善顯著。這提示：嚴格把握禁忌癥，是避免治療風(fēng)險的關(guān)鍵。03查房中的脫敏治療管理：從“啟動”到“維持”的全流程查房中的脫敏治療管理：從“啟動”到“維持”的全流程查房的核心是“以患者為中心”的動態(tài)管理。對于接受脫敏治療的RAR患者，需重點關(guān)注以下環(huán)節(jié)：1治療前查房：評估與溝通的“雙核心”治療前查房需完成兩大任務(wù)：1治療前查房：評估與溝通的“雙核心”1.1全面評估：明確“能不能做”變應(yīng)原確認：需同時行SPT和sIgE檢測（避免單一方法假陰性），必要時行鼻激發(fā)試驗（NPT）驗證；01合并癥控制：哮喘患者需查肺功能（FEV1、PEF變異率），鼻息肉患者需評估鼻內(nèi)鏡下息肉大?。↙und-Kennedy評分）；02心理與社會因素：詢問患者對治療的認知（如是否了解“起效慢、需長期堅持”）、用藥依從性（既往是否漏用鼻激素）、生活環(huán)境（如塵螨過敏者是否定期除螨）。03我常對患者說：“脫敏治療像種一棵樹，前半年是扎根，看不到明顯變化，但根基打牢了，后期才會枝繁葉茂?！边@種比喻能幫助患者建立合理預(yù)期。041治療前查房：評估與溝通的“雙核心”1.2知情同意：規(guī)避風(fēng)險的“第一道防線”療效的不確定性（約70%患者有效，30%可能效果有限）；嚴重反應(yīng)的識別（如呼吸困難、全身皮疹）及應(yīng)急流程（立即停藥、肌注腎上腺素）；需向患者/家屬詳細說明：常見不良反應(yīng)（SCIT的局部紅腫、SLIT的口腔瘙癢）及處理（如局部冷敷、抗組胺藥）；治療期間的注意事項（如避免在急性感染期注射、SLIT前后30分鐘禁食）。2治療中查房：劑量調(diào)整與反應(yīng)監(jiān)測2.1起始期（0-3個月）：“小步快跑”的劑量遞增SCIT通常采用“集群免疫療法”（如每周2-3次注射，6-8周達維持劑量），而SLIT多采用“遞增-維持”方案（如第1周1滴/日，第2周2滴/日，4周后達維持劑量）。此階段查房需重點觀察：局部反應(yīng)：SCIT注射部位紅腫直徑>5cm，或SLIT后口腔腫脹影響進食，需暫停遞增并調(diào)整劑量；全身反應(yīng)：如出現(xiàn)蕁麻疹、咳嗽，需立即停藥，評估是否為變應(yīng)原誘發(fā)（與基礎(chǔ)疾病急性發(fā)作鑒別），必要時加用抗組胺藥；癥狀變化：部分患者可能在起始期出現(xiàn)癥狀短暫加重（“矛盾反應(yīng)”），需與“治療無效”鑒別（通常2周內(nèi)緩解）。2治療中查房：劑量調(diào)整與反應(yīng)監(jiān)測2.1起始期（0-3個月）：“小步快跑”的劑量遞增3.2.2維持期（>3個月）：“穩(wěn)扎穩(wěn)打”的療效鞏固維持期劑量固定（SCIT每2-4周1次，SLIT每日1次），查房重點轉(zhuǎn)向療效評估與長期管理：癥狀評分：每月記錄TNSS（鼻腔癥狀總評分）、VAS（整體不適評分），目標是6個月后TNSS下降≥30%；藥物使用：觀察患者是否減少鼻激素/抗組胺藥用量（如從“每日1次”減為“隔日1次”）；生活質(zhì)量：通過RQLQ（鼻炎生活質(zhì)量問卷）評估，6個月后總分應(yīng)下降≥2分；實驗室指標：每6-12個月檢測sIgE、IgG4（目標：IgG4/sIgE比值升高≥2倍），鼻分泌物EOS計數(shù)（下降≥50%提示有效）。2治療中查房：劑量調(diào)整與反應(yīng)監(jiān)測2.1起始期（0-3個月）：“小步快跑”的劑量遞增我曾管理過一位塵螨過敏的教師患者，維持期3個月時TNSS從9分降至6分，但RQLQ評分僅下降1分（因仍擔(dān)心上課打噴嚏影響教學(xué)）。通過心理疏導(dǎo)+調(diào)整治療信心，6個月時TNSS降至3分，RQLQ評分下降3分，患者反饋“終于敢不用口罩上課了”。這說明：癥狀評分與生活質(zhì)量需同步關(guān)注，后者更能反映治療的實際價值。3治療后查房：停藥評估與長期隨訪AIT的標準療程為3-5年，停藥前需通過查房確認：癥狀穩(wěn)定（TNSS≤3分，且無急性發(fā)作）≥1年；藥物使用量減少≥50%（或完全停用）；sIgE穩(wěn)定或下降，IgG4維持高值；鼻激發(fā)試驗（NPT）陽性閾值升高≥2倍（提示黏膜敏感性降低）。停藥后仍需每6-12個月隨訪，觀察是否復(fù)發(fā)。研究顯示，5年療程的患者停藥后5年復(fù)發(fā)率<20%，而3年療程復(fù)發(fā)率約30%。因此，我常建議患者“能多堅持1年，就多一份長期獲益”。04典型病例：從“難治”到“控制”的全程管理典型病例：從“難治”到“控制”的全程管理以我科2022年收治的1例RAR患者為例，具體說明查房中的關(guān)鍵決策：1病例概況患者男，26歲，程序員，主訴“反復(fù)鼻塞、流涕5年，加重1年”。既往史：過敏性鼻炎5年，規(guī)范使用“糠酸莫米松鼻噴劑+氯雷他定”，但春秋季（3-5月、9-11月）仍需加用“孟魯司特+短期口服潑尼松”，每年發(fā)作4-5次，VAS評分7-8分，夜間鼻塞影響睡眠（PSQI評分9分），合并輕度哮喘（FEV185%預(yù)計值，無急性發(fā)作）。2評估與治療決策變應(yīng)原檢測：塵螨sIgE4級（>100kUA/L），SPT強陽性（風(fēng)團直徑8mm）；合并癥評估：哮喘控制良好（ACT評分22分），肺功能正常；診斷：難治性過敏性鼻炎（塵螨過敏），合并輕度持續(xù)性哮喘；治療選擇：因患者年輕、依從性好，且合并哮喘（需更強化的免疫調(diào)節(jié)），選擇塵螨SCIT（阿羅格5號，100SQ-U）。3查房關(guān)鍵節(jié)點起始期（0-8周）：第2次注射后出現(xiàn)注射部位紅腫（直徑6cm），暫停遞增1周，局部冷敷后緩解；第4周出現(xiàn)輕度鼻癢（TNSS從8分升至9分），考慮“矛盾反應(yīng)”，加用生理鹽水沖洗鼻腔，1周后緩解；12實驗室指標：12個月時塵螨sIgE下降至50kUA/L（-50%），IgG4升高至250μg/mL（+200%），鼻分泌物EOS計數(shù)從25%降至8%（-68%）；3維持期（3-12個月）：3個月時TNSS降至6分，VAS評分5分；6個月時TNSS4分，停用氯雷他定；12個月時TNSS2分，僅按需使用鼻噴劑（每周≤2次），PSQI評分4分（睡眠改善）；3查房關(guān)鍵節(jié)點停藥評估：治療3年后，癥狀穩(wěn)定（TNSS≤2分）、藥物停用、sIgE持續(xù)下降，同意停藥。目前停藥1年，未復(fù)發(fā)。此病例充分體現(xiàn)了：嚴格的適應(yīng)癥篩選、起始期的不良反應(yīng)處理、維持期的療效動態(tài)評估，是脫敏治療成功的關(guān)鍵。05未來展望：從“經(jīng)驗”到“精準”的進階未來展望：從“經(jīng)驗”到“精準”的進階隨著精準醫(yī)學(xué)的發(fā)展，AIT在RAR中的應(yīng)用將更趨個性化：1新型變應(yīng)原疫苗STEP1STEP2STEP3重組變應(yīng)原：通過基因工程去除變應(yīng)原的IgE結(jié)合表位（如rDerp1-突變體），降低過敏風(fēng)險，同時保留T細胞表位（增強免疫原性）；納米載體疫苗：將變應(yīng)原包裹于納米顆粒（如脂質(zhì)體），靶向遞送至DCs，提高免疫調(diào)節(jié)效率；聯(lián)合疫苗：針對多重過敏（如塵螨+花粉），開發(fā)多價疫苗，減少治療復(fù)雜性。2生物