一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025耳鼻喉科聲帶肉芽腫伴聲音嘶啞查房治療課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊盡頭305病房的門(mén)簾被風(fēng)掀起一角，能看見(jiàn)王老師正握著女兒的手比劃著什么——那是她最近學(xué)會(huì)的“啞語(yǔ)”：因?yàn)槁晭庋磕[，她已經(jīng)失聲半個(gè)月了。作為從業(yè)8年的耳鼻喉科護(hù)士，我太清楚這類患者的痛：他們中70%是教師、歌手、銷售這類“用聲吃飯”的人，聲音就是他們的“第二張臉”；而聲帶肉芽腫不僅會(huì)導(dǎo)致持續(xù)聲嘶，嚴(yán)重時(shí)甚至可能阻塞氣道，更麻煩的是，它像塊“頑固的補(bǔ)丁”，手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率能達(dá)到30%。今天的查房，我們要圍繞2床李女士的病例展開(kāi)。她是位小學(xué)音樂(lè)老師，因“聲音嘶啞3月，加重伴咽痛1周”入院，喉鏡提示雙側(cè)聲帶后聯(lián)合肉芽腫。選擇這個(gè)病例，是因?yàn)樗畜w現(xiàn)了聲帶肉芽腫的典型特征：與長(zhǎng)期用聲過(guò)度、胃食管反流密切相關(guān)，且涉及“治療-護(hù)理-康復(fù)”全周期管理。希望通過(guò)這次查房，我們能更深入理解這類疾病的護(hù)理要點(diǎn)，也讓更多像李老師這樣的患者，重新“找回自己的聲音”。02病例介紹病例介紹李女士，42歲，小學(xué)音樂(lè)教師，教齡18年。主訴：聲音嘶啞3個(gè)月，近1周加重至發(fā)聲費(fèi)力，伴咽干、咽異物感，無(wú)呼吸困難及吞咽障礙?，F(xiàn)病史：3個(gè)月前因帶學(xué)生排演六一節(jié)目，連續(xù)2周每日用聲超過(guò)8小時(shí)，隨后出現(xiàn)聲音粗糙、音調(diào)降低，未重視；2個(gè)月前聲嘶持續(xù)，偶有“破音”，自服含片無(wú)緩解；1周前因感冒后咳嗽，聲嘶加重，說(shuō)話需用力“擠嗓子”，伴咽痛，來(lái)院就診。既往史：有“反流性食管炎”病史5年，未規(guī)律用藥；否認(rèn)吸煙、飲酒史；月經(jīng)規(guī)律，無(wú)其他慢性病。輔助檢查：電子喉鏡（2024.12.20）：雙側(cè)聲帶后聯(lián)合可見(jiàn)對(duì)稱性淡紅色肉芽樣隆起，表面光滑，聲帶活動(dòng)可，閉合不全（圖1）；病例介紹24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)（2024.12.22）：DeMeester評(píng)分18.5（正常＜14.72），提示弱酸反流；血常規(guī)、凝血功能無(wú)異常；胸部CT未見(jiàn)異常。治療經(jīng)過(guò)：入院后予質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑20mgbid）抑酸、布地奈德霧化（2mgbid）減輕局部炎癥，同時(shí)限制用聲（每日說(shuō)話≤30分鐘）。擬于明日行支撐喉鏡下肉芽腫切除術(shù)（CO2激光），術(shù)后繼續(xù)綜合治療。“昨天她偷偷和我說(shuō)，‘護(hù)士，我怕手術(shù)后還是說(shuō)不了話，孩子們的合唱比賽下個(gè)月就要到了’。”責(zé)任護(hù)士小陳翻著護(hù)理記錄，聲音里帶著心疼——這正是我們需要重點(diǎn)關(guān)注的：患者的心理狀態(tài)與疾病康復(fù)的相互作用。03護(hù)理評(píng)估生理評(píng)估局部癥狀：聲嘶評(píng)分（VHI-30量表）得分42分（中度功能障礙），發(fā)聲時(shí)可見(jiàn)頸部肌肉代償性緊張；咽部黏膜慢性充血，雙側(cè)聲帶后聯(lián)合肉芽腫約3mm×2mm，觸之易出血（喉鏡下）；呼吸功能：無(wú)吸氣性喉鳴，三凹征陰性，血氧飽和度98%（靜息狀態(tài)）；反流相關(guān)：患者自述“飯后平躺時(shí)偶爾反酸，晨起口有酸味”，夜間睡眠時(shí)喜高枕；用聲習(xí)慣：每日上課4-6節(jié)，常需大聲維持課堂秩序，發(fā)聲時(shí)音調(diào)偏高、語(yǔ)速快。心理社會(huì)評(píng)估李女士性格開(kāi)朗，但提及“不能給學(xué)生上課”時(shí)眼眶泛紅，反復(fù)詢問(wèn)“手術(shù)能徹底好嗎？”“多久能正常說(shuō)話？”；其丈夫陪同入院，對(duì)疾病認(rèn)知不足，認(rèn)為“就是嗓子長(zhǎng)了個(gè)包，切了就沒(méi)事”；家庭支持系統(tǒng)良好，但經(jīng)濟(jì)壓力主要來(lái)自請(qǐng)假扣薪（學(xué)?？?jī)效與課時(shí)掛鉤）。生活習(xí)慣評(píng)估飲食偏辛辣（“帶畢業(yè)班壓力大，愛(ài)吃辣”），晚餐時(shí)間不固定（常6點(diǎn)后上課，7點(diǎn)后吃飯），飯后2小時(shí)內(nèi)常備課（久坐）；無(wú)主動(dòng)飲水習(xí)慣，日均飲水量約800ml（正常需1500-2000ml）。“她的評(píng)估表讓我想到去年管過(guò)的張老師——同樣是用聲職業(yè)，同樣忽視反流，結(jié)果肉芽腫半年內(nèi)復(fù)發(fā)了兩次?！弊o(hù)士長(zhǎng)翻著病例本，“評(píng)估不僅要查身體，更要‘查生活’，這些細(xì)節(jié)都是后續(xù)護(hù)理的關(guān)鍵?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們提出以下問(wèn)題：語(yǔ)言溝通障礙：與聲帶肉芽腫導(dǎo)致聲門(mén)閉合不全、發(fā)聲功能受損有關(guān)；焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、職業(yè)功能恢復(fù)及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（目標(biāo)：SAS焦慮自評(píng)量表得分＜50分）；潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血/感染：與喉部黏膜損傷、術(shù)后咳嗽/清嗓刺激創(chuàng)面有關(guān)；知識(shí)缺乏（特定疾病護(hù)理）：缺乏聲帶肉芽腫病因、治療及康復(fù)相關(guān)知識(shí)（如反流管理、科學(xué)用聲方法）；有肉芽腫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期用聲不當(dāng)、胃食管反流未控制有關(guān)（目標(biāo)：降低6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率）?！斑@些診斷不是孤立的?！敝鞴茚t(yī)生補(bǔ)充，“比如焦慮會(huì)加重患者用聲時(shí)的緊張，反過(guò)來(lái)刺激肉芽腫生長(zhǎng)；而反流控制不佳，即使手術(shù)切除，也可能‘春風(fēng)吹又生’?！?5護(hù)理目標(biāo)與措施語(yǔ)言溝通障礙：恢復(fù)有效溝通，減少代償性發(fā)聲目標(biāo)：術(shù)后2周內(nèi)VHI-30評(píng)分≤20分，能進(jìn)行日常對(duì)話（音量適中、無(wú)明顯費(fèi)力感）。措施：非語(yǔ)言溝通訓(xùn)練：入院即指導(dǎo)使用“寫(xiě)字板+簡(jiǎn)單手勢(shì)”（如“需要水”比“OK”手勢(shì)），避免因急于表達(dá)而過(guò)度用聲；發(fā)聲休息指導(dǎo)：嚴(yán)格執(zhí)行“說(shuō)話3分鐘，休息10分鐘”，禁止耳語(yǔ)（耳語(yǔ)時(shí)聲帶摩擦更劇烈）；術(shù)后發(fā)聲訓(xùn)練：術(shù)后1周開(kāi)始，由語(yǔ)言治療師指導(dǎo)“腹式呼吸+弱聲發(fā)聲”（雙手放腹部，用膈肌帶動(dòng)發(fā)聲，避免頸部用力）。焦慮：緩解心理壓力，建立康復(fù)信心目標(biāo)：3日內(nèi)SAS評(píng)分降至45分以下，能主動(dòng)參與護(hù)理計(jì)劃制定。措施：認(rèn)知干預(yù)：用喉鏡視頻+示意圖講解肉芽腫成因（反流刺激+聲帶摩擦），強(qiáng)調(diào)“手術(shù)只是第一步，后續(xù)管理更重要”；同伴支持：聯(lián)系已康復(fù)的張老師（同職業(yè)、類似病情）視頻交流，分享“我術(shù)后3個(gè)月重返講臺(tái)”的經(jīng)驗(yàn)；家庭參與：與家屬溝通，共同制定“病房放松計(jì)劃”（每晚15分鐘輕音樂(lè)時(shí)間，由家屬朗讀學(xué)生祝?？ㄆ撛诓l(fā)癥：預(yù)防術(shù)后出血/感染目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血（痰中帶血≤2ml/次），體溫≤37.5℃。措施：術(shù)前準(zhǔn)備：指導(dǎo)有效咳嗽方法（深吸氣后腹肌發(fā)力輕咳），避免術(shù)后劇烈咳嗽；術(shù)后觀察：每2小時(shí)觀察口咽分泌物顏色、量（血性分泌物由深變淺為正常，若突然鮮紅、量＞5ml/次，立即報(bào)告醫(yī)生）；口腔護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始用生理鹽水+碳酸氫鈉（1:1）含漱（每日4次），抑制口腔細(xì)菌繁殖；飲食管理：術(shù)后24小時(shí)溫涼流質(zhì)（如米湯、藕粉），48小時(shí)半流質(zhì)（粥、軟面條），避免過(guò)熱、堅(jiān)硬食物刺激創(chuàng)面。知識(shí)缺乏：掌握疾病相關(guān)知識(shí)及自我管理技能目標(biāo)：出院前能復(fù)述“3個(gè)關(guān)鍵”（反流控制要點(diǎn)、科學(xué)用聲方法、復(fù)診時(shí)間）。措施：反流管理：發(fā)放“反流日記”（記錄飲食時(shí)間、種類、反酸癥狀），指導(dǎo)“餐后2小時(shí)不躺臥，睡前3小時(shí)不進(jìn)食”，避免巧克力、咖啡、碳酸飲料；用聲指導(dǎo)：示范“打哈欠式放松”（張大嘴打哈欠，感受喉部松弛），糾正“高音喊叫”習(xí)慣（用擴(kuò)音器替代部分大聲說(shuō)話）；復(fù)診計(jì)劃：制作“康復(fù)日歷”，標(biāo)注術(shù)后1周（喉鏡復(fù)查）、1月（反流控制評(píng)估）、3月（發(fā)聲功能評(píng)估）的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：阻斷病因，建立健康行為模式目標(biāo)：6個(gè)月內(nèi)喉鏡復(fù)查無(wú)肉芽腫復(fù)發(fā)，反流癥狀評(píng)分（RSI）≤13分。措施：多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)合消化科調(diào)整抑酸方案（奧美拉唑改為20mgqd維持3個(gè)月），必要時(shí)加用促胃腸動(dòng)力藥（莫沙必利5mgtid）；長(zhǎng)期隨訪：通過(guò)微信隨訪群（護(hù)士+醫(yī)生+患者）每月推送“用聲小貼士”，每季度評(píng)估VHI-30、RSI評(píng)分；職業(yè)防護(hù)：聯(lián)系學(xué)校校醫(yī)，協(xié)助制定“用聲時(shí)間表”（每節(jié)課中間插入5分鐘學(xué)生活動(dòng)，減少連續(xù)用聲）?！斑@些措施要像‘織網(wǎng)’一樣，環(huán)環(huán)相扣?！弊o(hù)士長(zhǎng)指著護(hù)理計(jì)劃說(shuō)，“比如反流控制不好，用聲訓(xùn)練再到位，肉芽腫還是可能長(zhǎng)回來(lái)；而心理壓力大，患者可能偷偷‘偷用聲’，影響恢復(fù)?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理聲帶肉芽腫術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是出血、感染和復(fù)發(fā)，需重點(diǎn)關(guān)注：出血觀察要點(diǎn)：術(shù)后24小時(shí)是出血高峰期，注意痰液/唾液顏色（淡紅色→血性→鮮紅色）、吞咽動(dòng)作是否頻繁（可能提示咽部積血）、心率是否增快（＞100次/分）、血壓是否下降（＜90/60mmHg）。護(hù)理：少量滲血（痰中帶血絲）屬正常，指導(dǎo)患者輕輕吐出，勿咽下（避免刺激胃部引起嘔吐）；若出血量＞10ml/次，立即取半臥位，冰袋頸前冷敷，通知醫(yī)生處理（必要時(shí)喉鏡下止血）。感染觀察要點(diǎn)：術(shù)后48小時(shí)后體溫持續(xù)＞38℃，咽部疼痛加劇，分泌物呈膿性，喉鏡下創(chuàng)面紅腫、有滲出。護(hù)理：加強(qiáng)口腔護(hù)理（含漱液改為氯己定），遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢呋辛1.5gbid靜滴），監(jiān)測(cè)血常規(guī)（白細(xì)胞＞10×10?/L提示感染）。復(fù)發(fā)觀察要點(diǎn)：術(shù)后1-3個(gè)月出現(xiàn)聲嘶加重、咽部異物感，喉鏡見(jiàn)原手術(shù)部位再次出現(xiàn)隆起。護(hù)理：復(fù)發(fā)多與反流未控制或用聲不當(dāng)有關(guān)，需重新評(píng)估反流控制情況（復(fù)查24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)），加強(qiáng)發(fā)聲訓(xùn)練，必要時(shí)再次手術(shù)（但需間隔3個(gè)月以上，避免反復(fù)刺激）?！吧现苡袀€(gè)患者術(shù)后1個(gè)月來(lái)復(fù)查，肉芽腫又長(zhǎng)出來(lái)了。一問(wèn)才知道，他覺(jué)得‘好了’就停藥了，晚上又開(kāi)始吃夜宵?！敝鞴茚t(yī)生嘆了口氣，“并發(fā)癥的預(yù)防，其實(shí)就是‘把護(hù)理做到出院后’。”07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)槔钆恐贫恕叭S健康教育計(jì)劃”：疾病知識(shí)“聲帶肉芽腫不是‘癌’，但它是身體發(fā)出的‘警告’——你的聲帶在‘抗議’過(guò)度使用和反流刺激。手術(shù)是‘清除補(bǔ)丁’，但更重要的是‘修復(fù)衣服’（控制病因）?！庇猛ㄋ椎谋扔鲙退斫饧膊”举|(zhì)。生活習(xí)慣飲食：少食多餐（每日5-6餐），避免過(guò)飽；睡前抬高床頭15-20cm（用木塊墊床腳，比枕頭更有效）；用聲：學(xué)習(xí)“腹式呼吸發(fā)聲”（手放腹部，說(shuō)話時(shí)感受腹部起伏），每連續(xù)說(shuō)話20分鐘休息5分鐘；運(yùn)動(dòng)：選擇低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（散步、瑜伽），避免仰臥起坐、俯臥撐（增加腹壓誘發(fā)反流）。010302復(fù)診與應(yīng)急“如果出現(xiàn)突然失聲、呼吸困難，或者痰中帶血超過(guò)1天，立即來(lái)院！”重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)預(yù)警信號(hào)；發(fā)放“康復(fù)聯(lián)系卡”（醫(yī)生、護(hù)士電話+復(fù)診時(shí)間），確保隨時(shí)能獲得指導(dǎo)。昨天交班前，李女士拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我把你們教的‘腹式呼吸’寫(xiě)在備課本上了，以后上課前先練5分鐘?！彼劾锏墓?，讓我覺(jué)得所有的健康教育都值了。08總結(jié)總結(jié)從李女士的病例中，我們深刻體會(huì)到：聲帶肉芽腫的護(hù)理絕不是“做完手術(shù)就結(jié)束”，而是一場(chǎng)“多維度的戰(zhàn)役”——既要控制反流、規(guī)范用聲，又要關(guān)注心理、支持職業(yè)；它考驗(yàn)的不僅是護(hù)理技術(shù)，更是對(duì)