一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025耳鼻喉科小兒鼻出血伴貧血查房糾正課件01前言前言清晨的耳鼻喉科病房，陽光透過窗戶斜照在護士站的排班表上。我正核對當天的護理計劃，分診臺突然傳來急促的腳步聲——一位媽媽抱著4歲的男孩沖進病房，孩子的小臉上泛著不正常的蒼白，鼻腔里還塞著浸透血漬的紙巾?！白o士，孩子又流鼻血了！這半年每個月都要流三四次，最近他總說頭暈，昨天幼兒園老師說他嘴唇白得像紙……”媽媽的聲音帶著哭腔，手指無意識地絞著衣角。這樣的場景，在耳鼻喉科急診并不少見。小兒鼻出血是兒童期常見癥狀，據(jù)統(tǒng)計，約60%的兒童至少發(fā)生過一次鼻出血，其中5歲以下患兒因鼻腔黏膜脆弱、血管表淺，更易反復出血。而當鼻出血與貧血并存時，問題便不再局限于“止血”本身——長期慢性失血會導致缺鐵性貧血，貧血又會降低黏膜修復能力，形成“出血-貧血-更易出血”的惡性循環(huán)。此時，護理工作不僅要關(guān)注鼻腔局部止血，更需系統(tǒng)評估全身狀態(tài)，糾正貧血，阻斷病理循環(huán)，同時安撫焦慮的家長，教會他們?nèi)粘ｎA防的關(guān)鍵。前言今天的查房，我們就以這例“反復鼻出血6月伴貧血”的患兒為切入點，從病例分析到護理干預，梳理小兒鼻出血伴貧血的全流程管理，希望能為臨床護理提供參考。02病例介紹病例介紹患兒小宇（化名），男，4歲2個月，因“反復鼻出血6月，面色蒼白1周”于2024年11月20日收入我科。主訴：家長代訴，患兒自5月齡起偶發(fā)鼻出血（多因揉鼻后），近6個月頻率增加至每月3-4次，每次出血量約5-10ml（家長描述“浸透3-4張紙巾”），自行按壓5-10分鐘可止血。近1周患兒出現(xiàn)乏力、食欲減退，活動后氣促（如爬2層樓梯需休息），面色、口唇蒼白明顯，遂就診?，F(xiàn)病史：否認外傷史，無發(fā)熱、鼻出血時無血性涕或鼻塞，無牙齦出血或皮膚瘀斑。既往史：足月順產(chǎn)，生長發(fā)育正常，無過敏史，未規(guī)律添加輔食（家長自述“孩子挑食，不愛吃蔬菜和肉類”）。病例介紹查體：T36.8℃，P112次/分（正常4歲兒童80-100次/分），R24次/分，BP90/55mmHg；體重15kg（低于同年齡第25百分位）；面色、口唇、甲床蒼白，鼻腔檢查見雙側(cè)黎氏區(qū)（鼻中隔前下方）黏膜糜爛，可見2處0.2cm×0.3cm滲血點，局部血管擴張；心肺聽診無異常，腹軟，肝脾未觸及腫大。輔助檢查：血常規(guī)：Hb72g/L（正常4歲兒童110-160g/L，中度貧血），RBC3.2×1012/L，MCV78fl（小細胞低色素），血清鐵蛋白8μg/L（正常12-150μg/L）；鼻內(nèi)鏡：雙側(cè)黎氏區(qū)黏膜菲薄、毛細血管擴張，未見鼻腔結(jié)構(gòu)異?；蛐律?；凝血功能：PT、APTT正常，PLT350×10?/L（正常）。初步診斷：1.反復性小兒鼻出血（黎氏區(qū)黏膜糜爛型）；2.缺鐵性貧血（中度）。03護理評估護理評估接診小宇后，我和責任醫(yī)生、家長進行了詳細溝通，結(jié)合查體與檢查結(jié)果，從“生理-心理-社會”多維度展開評估。健康史評估出血特點：出血頻率（每月3-4次）、誘因（揉鼻、干燥）、出血量（5-10ml/次）、止血方式（按壓有效），無夜間出血或大出血（>20ml）史。貧血相關(guān)：挑食史（拒食肉類、動物肝臟）、無慢性腹瀉或消化道疾病史，符合“營養(yǎng)性缺鐵性貧血”的病因（鐵攝入不足+慢性失血）。身體狀況評估生命體征：心率偏快（代償性增加心輸出量以彌補貧血導致的缺氧），呼吸稍促（活動后明顯），提示存在輕度缺氧。鼻腔局部：黎氏區(qū)黏膜糜爛、滲血，局部干燥（家長訴家中未使用加濕器，冬季室溫25℃），符合“干燥性鼻炎”表現(xiàn)。貧血體征：面色、口唇蒼白，甲床蒼白（按壓后恢復慢），乏力（不愿跑跳，午睡時間延長），食欲減退（近1周每日奶量300ml，幾乎不吃米飯）。心理社會評估患兒：對鼻腔檢查有恐懼（因多次按壓止血經(jīng)歷），表現(xiàn)為抗拒觸碰鼻部，哭鬧時易誘發(fā)鼻出血（哭鬧致血壓升高）。家長：焦慮明顯（反復詢問“會不會留后遺癥？”“貧血能治好嗎？”），缺乏鼻出血預防知識（認為“出血時仰頭”是正確方法），對貧血的認識停留在“多吃紅棗”層面。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷：體液不足/有體液不足的危險：與反復鼻出血導致失血有關(guān)（依據(jù)：Hb72g/L，心率增快）。組織灌注量改變：與貧血導致的全身氧供減少有關(guān)（依據(jù)：活動后氣促、乏力）。急性疼痛：與鼻腔黏膜糜爛、滲血刺激有關(guān)（依據(jù)：患兒因鼻部不適頻繁揉鼻、哭鬧）。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與鐵攝入不足及慢性失血導致鐵丟失有關(guān)（依據(jù)：挑食史、血清鐵蛋白降低）。焦慮（家長）：與患兒反復出血、貧血及對疾病知識缺乏有關(guān)（依據(jù)：家長頻繁詢問病情，睡眠差）。知識缺乏（家長）：缺乏鼻出血預防、正確止血方法及貧血飲食管理的知識（依據(jù)：家長使用“仰頭止血”，認為“紅棗補鐵”）。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“止血-糾正貧血-預防復發(fā)-心理支持”的分層目標，并細化護理措施。目標1：48小時內(nèi)控制鼻出血，72小時內(nèi)無活動性出血措施：局部止血：用0.9%氯化鈉注射液清潔鼻腔后，予復方薄荷油滴鼻（每日3次，保持黏膜濕潤），出血時立即采取“身體前傾+拇指食指按壓鼻翼”（而非仰頭）10-15分鐘，配合冰袋冷敷前額（收縮血管）。黏膜修復：局部涂抹重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠（促進黏膜再生），告知家長避免患兒揉鼻、挖鼻（剪短指甲，睡前戴棉質(zhì)手套）。護理目標與措施環(huán)境干預：調(diào)整病房濕度至50%-60%（使用加濕器），溫度20-22℃，避免干燥空氣刺激鼻腔。目標2：1周內(nèi)改善貧血狀態(tài)，Hb升至85g/L以上措施：鐵劑補充：遵醫(yī)囑予右旋糖酐鐵口服液（3mg/kgd，分2次餐后服），同時口服維生素C（促進鐵吸收），告知家長避免與牛奶、茶同服（影響鐵吸收）。飲食指導：制定“高鐵食譜”，如瘦肉泥、肝泥（每日50g）、蛋黃（每日1個）、菠菜（焯水后切碎），搭配維生素C豐富的水果（獼猴桃、橙子）?；顒庸芾恚合拗苿×一顒樱ㄈ缗芴苊饧又厝毖酰还膭畎察o游戲（拼圖、繪本閱讀），活動后觀察面色、呼吸（如出現(xiàn)氣促立即休息）。護理目標與措施目標3：3天內(nèi)緩解患兒疼痛，減少哭鬧措施：疼痛評估：使用FLACC量表（面部表情、腿部活動、活動、哭鬧、可安撫性）每日評估2次，評分≤3分為輕度疼痛。安撫技巧：鼻出血后用患兒喜歡的卡通貼紙獎勵“勇敢表現(xiàn)”，播放動畫片轉(zhuǎn)移注意力；鼻腔涂抹凝膠前告知“涼涼的，像涂面霜一樣”，減少恐懼。目標4：家長焦慮評分（SAS）降低20%，掌握鼻出血預防及貧血管理技能措施：心理支持：每日與家長溝通10分鐘，用“我理解您擔心孩子”“我們一起想辦法”等共情語言，緩解其“自責”情緒（家長曾說“都怪我們沒照顧好”）。護理目標與措施知識宣教：通過圖文手冊+示范教學，教會家長“正確按壓止血法”（視頻演示錯誤仰頭法的危害）、“鼻腔保濕方法”（棉簽蘸生理鹽水輕擦鼻腔），以及“高鐵食物搭配表”（用彩圖標注瘦肉、肝臟的補鐵效果優(yōu)于紅棗）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理小兒鼻出血伴貧血易繼發(fā)以下并發(fā)癥，需重點監(jiān)測：失血性休克觀察：若患兒出現(xiàn)面色蒼白加重、四肢濕冷、血壓下降（<80/50mmHg）、尿量減少（<1ml/kgh），提示可能休克。護理：立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補液（生理鹽水或膠體液），取平臥位，保暖，通知醫(yī)生。鼻腔感染觀察：鼻腔分泌物增多、變黃，局部紅腫，體溫升高（>37.5℃）。護理：加強鼻腔清潔（生理鹽水沖洗），避免手摳，遵醫(yī)囑使用抗生素軟膏（如莫匹羅星）。貧血性心臟病觀察：長期貧血可能導致心臟擴大、心功能不全，表現(xiàn)為呼吸急促（靜息時>30次/分）、肝大、下肢水腫。護理：監(jiān)測心率、呼吸，限制活動量，遵醫(yī)囑糾正貧血（必要時輸血）。小宇住院期間，我們每4小時監(jiān)測生命體征，觀察鼻腔滲血情況（每日記錄出血次數(shù)、量），復查血常規(guī)（第3天Hb78g/L，第7天85g/L），未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)樾∮钜患抑贫恕?+3”健康教育計劃（1個核心目標：預防出血、糾正貧血；3個重點內(nèi)容：日常護理、飲食管理、復診指導）。日常護理環(huán)境：家中濕度保持50%-60%（用濕度計監(jiān)測），冬季避免暖氣直吹；定期清潔床單（減少塵螨刺激）。行為干預：教會患兒“想揉鼻時先摸耳朵”（替代動作），家長每日檢查指甲（每周修剪1次），睡前可涂少量凡士林保護鼻前庭。飲食管理鐵劑服用：堅持口服鐵劑至Hb正常后2個月（補足儲存鐵），若出現(xiàn)黑便（鐵未吸收）或便秘（常見副作用），可調(diào)整為兩餐間服用，或加服益生菌。膳食搭配：制定“每日鐵攝入表”（如早餐：雞蛋+小米粥；午餐：瘦肉末豆腐+菠菜湯；晚餐：豬肝泥面條），避免空腹喝牛奶（影響鐵吸收）。復診指導2周后復查血常規(guī)（目標Hb≥100g/L）、血清鐵蛋白；1個月后耳鼻喉科復診（評估鼻腔黏膜修復情況）；若出現(xiàn)“1次出血>20ml”或“面色突然蒼白、精神萎靡”，立即急診就診。小宇媽媽臨走前，特意把“止血步驟圖”和“高鐵食譜”拍在手機里，說：“現(xiàn)在我知道了，孩子的問題不是‘上火’，是我們沒注意細節(jié)。以后一定按你們教的做！”08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，陽光正好灑在小宇的病床上。他正拿著護士送的卡通止血貼，認真地貼在“假想”出血的鼻子上——這是他學會的“勇敢游戲”。這例患兒讓我們深刻體會到：小兒鼻出血伴貧血的護理，絕不是“止住血”那么簡單。它需要我們用“整體護理”