臨床技能執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試試題及答案第一站：病史采集與病例分析病史采集簡(jiǎn)要病史：男性，65歲，突發(fā)胸痛伴心悸2小時(shí)。要求：請(qǐng)你按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上簡(jiǎn)要病史，將應(yīng)該詢問(wèn)的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。問(wèn)診內(nèi)容：1.現(xiàn)病史根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)胸痛的具體情況：部位（如心前區(qū)、胸骨后等）、性質(zhì)（壓榨性、刺痛、悶痛等）、程度（可以用疼痛評(píng)分量表簡(jiǎn)單詢問(wèn)，如010分，0分無(wú)痛，10分最痛）、持續(xù)時(shí)間（從發(fā)作到現(xiàn)在是否持續(xù)，有無(wú)緩解）、誘因（是否在勞累、情緒激動(dòng)、飽餐后發(fā)作）及緩解因素（休息、含服硝酸甘油等是否緩解）。心悸的特點(diǎn)：發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、是否伴有心跳的節(jié)律改變（如心跳不齊、心跳過(guò)快或過(guò)慢）。伴隨癥狀：是否伴有呼吸困難、頭暈、黑矇、出汗、惡心、嘔吐等。診療經(jīng)過(guò)是否到醫(yī)院就診過(guò)，做過(guò)哪些檢查，如心電圖、心肌酶等。治療情況，用過(guò)何種藥物，效果如何。2.相關(guān)病史既往史：是否有冠心病、高血壓、糖尿病、高血脂等病史。個(gè)人史：是否吸煙、飲酒，吸煙的量和時(shí)間，飲酒的量和頻率。家族史：家族中是否有類似心臟病發(fā)作的患者。答案分析：現(xiàn)病史中對(duì)胸痛和心悸的詳細(xì)詢問(wèn)有助于判斷病情的嚴(yán)重程度和可能的病因。例如，壓榨性胸痛伴心悸且持續(xù)不緩解，可能提示急性心肌梗死；而短暫的刺痛伴心悸可能是神經(jīng)官能癥等。診療經(jīng)過(guò)的詢問(wèn)可以了解患者之前的檢查和治療情況，為進(jìn)一步診斷和治療提供參考。相關(guān)病史中，冠心病、高血壓等病史增加了心血管疾病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣也與心血管疾病密切相關(guān)，家族史則有助于判斷是否存在遺傳因素。病例分析病歷摘要：男性，50歲。反復(fù)上腹痛10年，再發(fā)1周，黑便2天。患者10年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)上腹痛，多在秋冬之交發(fā)作，疼痛多在空腹時(shí)發(fā)生，進(jìn)食后緩解。近1周來(lái)上腹痛再發(fā)，自服“胃藥”無(wú)明顯緩解。2天來(lái)排黑色不成形便3次，總量約500g，感頭暈、乏力、心慌。既往體健，無(wú)肝病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。吸煙10年，10支/日，飲酒5年，每周白酒34兩。查體：T36.5℃，P108次/分，R20次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，貧血貌，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，劍突下壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音10次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb75g/L，WBC8.5×10?/L，PLT250×10?/L。糞隱血試驗(yàn)（++++）。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。初步診斷1.十二指腸潰瘍并出血2.失血性貧血（中度）診斷依據(jù)1.十二指腸潰瘍反復(fù)上腹痛10年，秋冬之交發(fā)作，空腹痛，進(jìn)食后緩解，符合十二指腸潰瘍的疼痛特點(diǎn)。劍突下壓痛，支持潰瘍病變的存在。2.出血黑便2天，總量約500g，糞隱血試驗(yàn)（++++），提示消化道出血。頭暈、乏力、心慌，血壓90/60mmHg，心率108次/分，提示有失血性休克的早期表現(xiàn)。3.失血性貧血（中度）血常規(guī)Hb75g/L，符合中度貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)（男性Hb6090g/L為中度貧血）。鑒別診斷1.胃潰瘍：胃潰瘍的疼痛特點(diǎn)多為餐后痛，與十二指腸潰瘍的空腹痛不同，但有時(shí)兩者疼痛特點(diǎn)可不典型，需要進(jìn)一步檢查鑒別。2.胃癌：患者有長(zhǎng)期上腹痛病史，且近期癥狀加重，需要與胃癌相鑒別。胃癌患者一般疼痛無(wú)規(guī)律，可伴有消瘦、食欲不振等癥狀，確診需要依靠胃鏡及病理檢查。3.肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血：患者無(wú)肝病史，一般無(wú)肝脾腫大、腹水等表現(xiàn)，可通過(guò)肝功能、腹部超聲等檢查排除。進(jìn)一步檢查1.胃鏡檢查：明確潰瘍的部位、大小、形態(tài)，同時(shí)可取組織進(jìn)行病理檢查，以排除胃癌等病變。2.幽門螺桿菌檢測(cè)：如尿素呼氣試驗(yàn)等，了解是否存在幽門螺桿菌感染，因?yàn)橛拈T螺桿菌感染與消化性潰瘍的發(fā)生密切相關(guān)。3.肝腎功能、凝血功能檢查：了解患者的肝腎功能及凝血狀態(tài)，為治療提供參考。4.腹部超聲：檢查肝臟、膽囊、胰腺等器官的情況，排除其他腹部疾病。治療原則1.一般治療：臥床休息，禁食，密切監(jiān)測(cè)生命體征（如心率、血壓、呼吸等）。2.補(bǔ)充血容量：快速靜脈滴注平衡鹽溶液或膠體液，必要時(shí)輸血，以糾正休克。3.止血治療：可使用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值，促進(jìn)止血；也可使用生長(zhǎng)抑素等藥物減少內(nèi)臟血流量，達(dá)到止血目的。4.抗?jié)冎委煟捍鲅Ｖ购?，給予質(zhì)子泵抑制劑或H?受體拮抗劑等藥物進(jìn)行抗?jié)冎委?，同時(shí)可使用胃黏膜保護(hù)劑。5.如存在幽門螺桿菌感染，給予根除幽門螺桿菌治療，一般采用質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑和抗生素聯(lián)合治療。答案分析：初步診斷依據(jù)患者的癥狀（上腹痛特點(diǎn)、黑便）、體征（劍突下壓痛）和實(shí)驗(yàn)室檢查（貧血、糞隱血陽(yáng)性），符合十二指腸潰瘍并出血及失血性貧血的診斷。鑒別診斷中，胃潰瘍、胃癌和肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血是常見(jiàn)的需要鑒別的疾病，通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史、進(jìn)一步檢查可以進(jìn)行區(qū)分。進(jìn)一步檢查中，胃鏡檢查是診斷消化性潰瘍和排除胃癌的關(guān)鍵檢查，幽門螺桿菌檢測(cè)有助于明確病因。治療原則中，補(bǔ)充血容量和止血是治療的關(guān)鍵，抗?jié)冎委熀透拈T螺桿菌治療是預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的重要措施。第二站：體格檢查與基本操作技能體格檢查題目：請(qǐng)進(jìn)行肺部聽診檢查，并描述聽診順序和正常呼吸音的特點(diǎn)。操作步驟1.患者取坐位或臥位，充分暴露胸部。2.聽診順序：一般由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部。前胸部聽診從鎖骨上窩開始，沿鎖骨中線、腋前線自上而下逐一肋間進(jìn)行聽診；側(cè)胸部聽診沿腋中線、腋后線進(jìn)行；背部聽診從肩胛上區(qū)開始，沿肩胛線逐一肋間向下聽診，直至肺底。左右兩側(cè)對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比聽診。3.正常呼吸音特點(diǎn)支氣管呼吸音：為吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，類似將舌抬高，經(jīng)口腔呼氣時(shí)所發(fā)出的“哈”音。該呼吸音強(qiáng)而高調(diào)，吸氣相較呼氣相短，呼氣音較吸氣音強(qiáng)而高調(diào)。正常人在喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎和第1、2胸椎附近可聽到支氣管呼吸音。肺泡呼吸音：是由于空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)的結(jié)果。吸氣時(shí)氣流經(jīng)支氣管進(jìn)入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張，呼氣時(shí)肺泡由緊張變?yōu)樗沙?，這種肺泡彈性的變化和氣流的振動(dòng)是肺泡呼吸音形成的主要因素。肺泡呼吸音為一種嘆息樣的或柔和吹風(fēng)樣的“夫”音，音調(diào)較低，音響較弱。吸氣音較呼氣音強(qiáng)而長(zhǎng)。正常人除支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音分布部位外，其余肺部均聽到肺泡呼吸音。支氣管肺泡呼吸音：兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的特點(diǎn)。吸氣音和呼氣音的強(qiáng)弱、音調(diào)、時(shí)限大致相等。正常人在胸骨兩側(cè)第1、2肋間，肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及右肺尖可以聽到支氣管肺泡呼吸音。答案分析：正確的聽診順序有助于全面、系統(tǒng)地檢查肺部情況，避免遺漏病變部位。正常呼吸音的特點(diǎn)是判斷肺部是否存在病變的基礎(chǔ)。例如，若在正常肺泡呼吸音區(qū)域聽到支氣管呼吸音，則可能提示肺部實(shí)變等病變；若肺泡呼吸音減弱或消失，可能與胸腔積液、氣胸等有關(guān)?；静僮骷寄茴}目：請(qǐng)進(jìn)行外科手術(shù)刷手法。操作步驟1.準(zhǔn)備：換穿手術(shù)室專用鞋，戴好手術(shù)帽和口罩，修剪指甲，去除甲緣下污垢。2.刷手：用肥皂和流水將雙手、前臂至肘上10cm處清洗一遍。取無(wú)菌毛刷蘸取消毒肥皂水，按一定順序刷洗雙手、前臂至肘上10cm。順序?yàn)閺氖种讣忾_始，依次刷洗手指、手掌、手背、腕部、前臂、肘部至肘上。刷洗時(shí)要注意刷凈甲溝、指間、腕部等部位。每側(cè)手臂分三段，每段往返刷洗2次，共約3分鐘。用流水沖凈雙手、前臂至肘上的肥皂水，沖洗時(shí)保持手指朝上、肘部朝下，使污水從肘部流下。另取無(wú)菌毛刷，按上述方法再刷洗2遍，每次約3分鐘。3.擦干：用無(wú)菌小毛巾從手指向上依次擦干雙手、前臂至肘上。4.消毒：將雙手、前臂至肘上浸泡在70%乙醇或其他消毒劑中5分鐘，浸泡范圍至肘上6cm。浸泡過(guò)程中要不斷活動(dòng)手指。5.取出雙手，保持拱手姿勢(shì)，手臂不應(yīng)下垂或接觸未經(jīng)消毒的物品。答案分析：外科手術(shù)刷手法是預(yù)防手術(shù)感染的重要措施。嚴(yán)格的刷手順序和時(shí)間要求可以確保去除皮膚表面的細(xì)菌和污垢。用流水沖洗時(shí)手指朝上、肘部朝下可以避免污水倒流污染已刷洗干凈的部位。擦干時(shí)從手指向上擦干可以防止細(xì)菌從肘部帶到手部。消毒浸泡可以進(jìn)一步殺滅皮膚表面的細(xì)菌，保持拱手姿勢(shì)可以避免手部再次污染。第三站：輔助檢查結(jié)果判讀與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)輔助檢查結(jié)果判讀心電圖判讀：給出一份心電圖，顯示P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距不等的f波，頻率約350600次/分，心室率絕對(duì)不規(guī)則，QRS波群形態(tài)正常。答案：該心電圖診斷為心房顫動(dòng)。心房顫動(dòng)的心電圖特征為P波消失，代之以f波，f波的頻率快且不規(guī)則，心室率絕對(duì)不規(guī)則是其重要特點(diǎn)。心房顫動(dòng)可導(dǎo)致心悸、胸悶等癥狀，還增加了血栓形成和栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上常見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病等患者。X線片判讀：一張胸部X線片顯示右肺上葉大片狀致密陰影，邊緣模糊，密度不均勻，可見(jiàn)支氣管充氣征。答案：該X線表現(xiàn)提示大葉性肺炎。大葉性肺炎的典型X線表現(xiàn)為大片狀致密陰影，可累及一個(gè)或多個(gè)肺葉。支氣管充氣征是由于肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，而支氣管內(nèi)仍有氣體充盈，在X線片上表現(xiàn)為透亮的支氣管影。大葉性肺炎常見(jiàn)于青壯年，起病急，高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰等癥狀。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)題目：一位患者因病情嚴(yán)重，情緒低落，對(duì)治療失去信心，作為醫(yī)生，你應(yīng)該如何與患者溝通？答案1.建立良好的溝通氛圍：主動(dòng)與患者打招呼，使用溫和、親切的語(yǔ)言，拉近與患者的距離。例如，“您好，我是您的主治醫(yī)生，今天感覺(jué)怎么樣？”2.傾聽患者的感受：讓患者充分表達(dá)自己的擔(dān)憂和恐懼，認(rèn)真傾聽，不要打斷患者。例如，“我知道您現(xiàn)在心里可能很著急，您可以把心里的想法都跟我說(shuō)一說(shuō)?！?.給予情感支持：對(duì)患者的情緒表示理解和同情，讓患者感受到醫(yī)生的關(guān)心。例如，“我能理解您現(xiàn)在的心情，病情嚴(yán)重確實(shí)會(huì)讓人感到沮喪，但我們會(huì)盡最大的努力來(lái)治療您?！?.解釋病情和治療方案：用通俗易懂的語(yǔ)言向患者解釋病情的原因、治療的方法和預(yù)期效果。例如，“您的病情是由于……引起的，我們現(xiàn)在采用的治療方案是……，這種治療方法在很多患者身上都取得了很好的效果?！?.鼓勵(lì)患者樹立信心：講述成功治療的案例，鼓勵(lì)患者積極配合治療。例如，“我之前有一個(gè)患者情況和您差不多，經(jīng)過(guò)積極治療后恢復(fù)得很好，我相信您也可以的?！?.與患者共同制定治療計(jì)劃：讓患者參與到治療決策中來(lái)，提高患者的治療依從性。例如，“您對(duì)治療有什么想法或建議都可以跟我說(shuō)，我們一起制定最適合您的治療計(jì)劃。”答案分析：在醫(yī)療過(guò)程中，患者的心理狀態(tài)對(duì)治療效果有重要影響。