2024年病歷書寫基本規(guī)范試題及答案一、單選題1.下列關(guān)于病歷書寫基本要求的描述，錯誤的是（）A.病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文D.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名答案：B解析：病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的鋼筆，而不是圓珠筆，所以B選項錯誤。2.門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在（）完成。A.即時B.1小時內(nèi)C.2小時內(nèi)D.3小時內(nèi)答案：A解析：門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在即時完成，以保證記錄的及時性和準確性，故A選項正確。3.住院病歷書寫首次病程記錄的時限要求是（）A.入院后6小時內(nèi)B.入院后8小時內(nèi)C.入院后12小時內(nèi)D.入院后24小時內(nèi)答案：B解析：住院病歷書寫首次病程記錄應(yīng)當在患者入院后8小時內(nèi)完成，這有助于及時對患者病情進行分析和診療規(guī)劃，所以B選項正確。4.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有（）審閱、修改并簽名。A.主任醫(yī)師B.副主任醫(yī)師C.主治醫(yī)師D.經(jīng)治醫(yī)師答案：D解析：日常病程記錄若由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師審閱、修改并簽名，以確保記錄的準確性和規(guī)范性，因此D選項正確。5.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院（）內(nèi)完成。A.24小時B.48小時C.72小時D.96小時答案：B解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成，便于對患者病情進行進一步評估和診療調(diào)整，所以B選項正確。6.手術(shù)記錄應(yīng)當在術(shù)后（）內(nèi)由手術(shù)者或第一助手書寫完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：手術(shù)記錄應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者或第一助手書寫完成，以準確記錄手術(shù)過程和情況，故C選項正確。7.出院記錄應(yīng)當在患者出院后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：出院記錄應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成，用于總結(jié)患者住院期間的診療情況和出院后的注意事項等，所以C選項正確。8.死亡記錄應(yīng)當在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：死亡記錄應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成，詳細記錄患者死亡的相關(guān)情況，因此C選項正確。9.下列不屬于病歷中要求的護理文書的是（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護理記錄單D.會診記錄答案：D解析：會診記錄屬于醫(yī)療文書，而體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單屬于護理文書，所以D選項符合題意。10.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時答案：C解析：因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明，以保證搶救過程記錄的完整性，故C選項正確。11.下列關(guān)于病歷中診斷的描述，錯誤的是（）A.診斷分為初步診斷和確定診斷B.初步診斷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成C.確定診斷可以和初步診斷相同D.臨床診斷應(yīng)盡量包括病因診斷、病理解剖診斷和病理生理診斷答案：B解析：初步診斷應(yīng)在患者入院時及時作出，而不是24小時內(nèi)完成，所以B選項錯誤。12.病歷中手術(shù)同意書的內(nèi)容不包括（）A.患者姓名、性別、年齡、科別、住院號B.手術(shù)名稱、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)風險及可能產(chǎn)生的并發(fā)癥C.患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師簽名D.手術(shù)的具體操作步驟答案：D解析：手術(shù)同意書主要內(nèi)容包括患者基本信息、手術(shù)名稱、適應(yīng)證、風險及并發(fā)癥等，以及患者和經(jīng)治醫(yī)師的簽名，而手術(shù)的具體操作步驟不屬于手術(shù)同意書的內(nèi)容，所以D選項符合要求。13.下列關(guān)于病歷中輸血治療知情同意書的描述，正確的是（）A.輸血治療知情同意書應(yīng)在輸血前由經(jīng)治醫(yī)師告知患者或其近親屬輸血的相關(guān)情況B.輸血治療知情同意書只需患者簽名即可C.輸血治療知情同意書無需記錄輸血的不良反應(yīng)D.輸血治療知情同意書可以在輸血后補簽答案：A解析：輸血治療知情同意書應(yīng)在輸血前由經(jīng)治醫(yī)師告知患者或其近親屬輸血的相關(guān)情況，讓其了解輸血的必要性、風險等后簽署，所以A選項正確。B選項還需經(jīng)治醫(yī)師簽名；C選項應(yīng)記錄可能的不良反應(yīng)；D選項應(yīng)在輸血前簽署。14.病歷中病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由（）簽名的醫(yī)療文書。A.患者B.患者家屬C.經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師D.以上三者都需要答案：D解析：病危（重）通知書需要患者、患者家屬、經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師都簽名，以確認告知和知曉病情的情況，所以D選項正確。15.下列關(guān)于病歷保存的描述，錯誤的是（）A.門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年B.住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)自身情況決定是否為患者提供病歷復(fù)印服務(wù)D.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單等病歷資料答案：C解析：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為患者提供病歷復(fù)印服務(wù)，這是患者的權(quán)利，所以C選項錯誤。二、多選題1.病歷書寫的基本原則包括（）A.客觀B.真實C.準確D.及時E.完整、規(guī)范答案：ABCDE解析：病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，這些原則確保了病歷的質(zhì)量和價值，所以ABCDE選項均正確。2.住院病歷包括（）A.住院志B.體溫單C.醫(yī)囑單D.手術(shù)同意書E.護理記錄答案：ABCDE解析：住院病歷涵蓋了住院志、體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)同意書、護理記錄等多種醫(yī)療文書，全面記錄患者住院期間的診療情況，所以ABCDE選項都屬于住院病歷內(nèi)容。3.下列屬于病程記錄的有（）A.首次病程記錄B.日常病程記錄C.上級醫(yī)師查房記錄D.會診記錄E.轉(zhuǎn)科記錄答案：ABCDE解析：病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄等，用于反映患者病情的變化和診療過程，所以ABCDE選項均正確。4.手術(shù)同意書的內(nèi)容應(yīng)當包括（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險C.患者簽署意見并簽名D.經(jīng)治醫(yī)師簽名E.醫(yī)療機構(gòu)負責人簽名答案：ABCD解析：手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險，以及患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師簽名，一般不需要醫(yī)療機構(gòu)負責人簽名，所以ABCD選項正確。5.下列關(guān)于病歷中會診記錄的描述，正確的有（）A.會診記錄應(yīng)另頁書寫B(tài).常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成C.急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄D.會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、會診時間等E.會診記錄只需會診醫(yī)師簽名即可答案：ABCD解析：會診記錄應(yīng)另頁書寫，常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場并即刻完成會診記錄，會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、會診時間等，且會診記錄需要申請會診醫(yī)師和會診醫(yī)師簽名，所以ABCD選項正確，E選項錯誤。6.病歷中輸血治療知情同意書的內(nèi)容包括（）A.患者姓名、性別、年齡、科別、病案號B.輸血指征C.擬輸血成份、數(shù)量D.可能出現(xiàn)的輸血不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性E.患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名答案：ABCDE解析：輸血治療知情同意書內(nèi)容包含患者基本信息、輸血指征、擬輸血成份和數(shù)量、可能出現(xiàn)的輸血不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，以及患者和醫(yī)師的簽名，所以ABCDE選項均正確。7.下列關(guān)于病歷中死亡病例討論記錄的描述，正確的有（）A.死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄B.內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)C.討論意見應(yīng)詳細記錄D.死亡病例討論記錄可以不記錄診斷和治療經(jīng)過E.死亡病例討論記錄應(yīng)歸入病歷保存答案：ABCE解析：死亡病例討論記錄是在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見應(yīng)詳細記錄，且應(yīng)記錄診斷和治療經(jīng)過，最后歸入病歷保存，所以ABCE選項正確，D選項錯誤。8.病歷中護理文書包括（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護理記錄單D.手術(shù)護理記錄單E.病重（病危）患者護理記錄答案：ABCDE解析：護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單、病重（病危）患者護理記錄等，全面記錄護理過程和患者護理相關(guān)情況，所以ABCDE選項均正確。9.下列關(guān)于病歷中出院記錄的描述，正確的有（）A.出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)B.內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷等C.出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成D.出院記錄可以不記錄出院醫(yī)囑E.出院記錄一式兩份，一份存入病歷，一份交患者保存答案：ABCE解析：出院記錄是經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷等，應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成，且需記錄出院醫(yī)囑，一式兩份，一份存入病歷，一份交患者保存，所以ABCE選項正確，D選項錯誤。10.病歷中手術(shù)記錄的內(nèi)容包括（）A.一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）B.手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱C.手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過D.術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理E.手術(shù)標本的肉眼所見、送檢情況答案：ABCDE解析：手術(shù)記錄內(nèi)容包含一般項目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理、手術(shù)標本的肉眼所見和送檢情況等，全面記錄手術(shù)過程，所以ABCDE選項均正確。三、填空題1.病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用____。答案：外文解析：根據(jù)病歷書寫規(guī)范，在符合條件的情況下可以使用外文來記錄相關(guān)內(nèi)容。2.門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到____。答案：分鐘解析：急診病歷書寫就診時間具體到分鐘，有助于準確記錄患者就診的緊急時間點，對病情判斷和診療有重要意義。3.首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、____、診療計劃等。答案：擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）解析：首次病程記錄需要對病例特點進行分析，提出擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷），并制定診療計劃。4.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。對病危患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少____次。答案：1解析：病?；颊卟∏樽兓欤枰刻熘辽儆涗?次病程記錄，以便及時掌握病情變化。5.主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，一般情況下____天記錄一次。答案：2-3解析：主治醫(yī)師日常查房記錄一般2-3天記錄一次，根據(jù)患者病情和診療情況也可適當調(diào)整。6.手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、____、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。答案：麻醉方法解析：手術(shù)記錄需要記錄麻醉方法，這是手術(shù)過程的重要信息。7.出院記錄內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、____、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。答案：出院診斷解析：出院記錄要總結(jié)患者的入院和出院情況，包括出院診斷，以便患者后續(xù)治療和健康管理。8.死亡記錄內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、____、死亡原因、死亡診斷等。答案：死亡情況解析：死亡記錄需要詳細記錄死亡情況，包括患者死亡時的具體狀況等信息。9.護理記錄分為一般患者護理記錄和____患者護理記錄。答案：病重（病危）解析：護理記錄根據(jù)患者病情分為一般患者護理記錄和病重（病危）患者護理記錄，以滿足不同病情患者的護理記錄需求。10.病歷中輸血治療知情同意書應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、____、擬輸血成份、數(shù)量、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、可能出現(xiàn)的輸血不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性等內(nèi)容。答案：輸血指征解析：輸血治療知情同意書需要明確輸血指征，讓患者了解輸血的必要性。四、判斷題1.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，可以采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。()答案：錯誤解析：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，而不可采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。()答案：正確解析：為保證病歷質(zhì)量，實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，需經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。3.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后12小時內(nèi)據(jù)實補記。()答案：錯誤解析：因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。4.手術(shù)同意書只需患者簽名即可，不需要醫(yī)師簽名。()答案：錯誤解析：手術(shù)同意書需要患者簽署意見并簽名，同時經(jīng)治醫(yī)師也需要簽名。5.住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于15年。()答案：錯誤解析：住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。6.會診記錄應(yīng)另頁書寫，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后30分鐘內(nèi)到場。()答案：錯誤解析：急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。7.輸血治療知情同意書可以在輸血后補簽。()答案：錯誤解析：輸血治療知情同意書應(yīng)在輸血前由經(jīng)治醫(yī)師告知患者或其近親屬輸血的相關(guān)情況后簽署。8.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。()答案：正確解析：死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。9.護理記錄單不需要記錄患者的出入量。()答案：錯誤解析：護理記錄單需要記錄患者的出入量等護理相關(guān)信息，以全面了解患者的病情和身體狀況。10.出院記錄可以不記錄出院醫(yī)囑。()答案：錯誤解析：出院記錄需要記錄出院醫(yī)囑，以便患者出院后進行正確的康復(fù)和治療。五、簡答題1.簡述病歷書寫的基本要求。(1).病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。(2).應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的鋼筆。(3).應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。(4).書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。(5).實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2.簡述首次病程記錄的內(nèi)容。(1).病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。(2).擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。(3).診療計劃：提出具體的檢查、治療措施安排。3.簡述手術(shù)同意書的內(nèi)容。(1).患者姓名、性別、年齡、科別、住院號。(2).術(shù)前診斷、手術(shù)名稱。(3).術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險。(4).患者簽署意見并簽名。(5).經(jīng)治醫(yī)師簽名。4.簡述輸血治療知情同意書的內(nèi)容。(1).患者姓名、性別、年齡、科別、病案號。(2).輸血指征。(3).擬輸血成份、數(shù)量。(4).輸血前有關(guān)檢查結(jié)果。(5).可能出現(xiàn)的輸血不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性。(6).患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名。5.簡述死亡病例討論記錄的內(nèi)容。(1).討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。(2).患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、入院診斷、死亡診斷。(3).診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）。(4).死亡原因。(5).討論意見：分析診療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗，提出改進措施。6.簡述護理文書的種類及內(nèi)容。(1).體溫單：記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，如出入量、血壓等。(2).醫(yī)囑單：包括長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，記錄醫(yī)師下達的醫(yī)囑內(nèi)容。(3).護理記錄單：包括一般患者護理記錄和病重（病危）患者護理記錄，記錄患者的護理情況、病情觀察等。(4).手術(shù)護理記錄單：記錄手術(shù)患者術(shù)中護理情況。(5).病重（病危