2025病歷書寫法試題及答案一、單選題1.下列關(guān)于病歷書寫基本要求的描述，錯(cuò)誤的是（）A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫可以使用通用的外文縮寫，但不得使用自造的簡(jiǎn)化字D.病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名答案：C解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。所以C選項(xiàng)描述錯(cuò)誤。2.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在（）完成。A.即時(shí)B.1小時(shí)內(nèi)C.2小時(shí)內(nèi)D.3小時(shí)內(nèi)答案：A解析：門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)即時(shí)完成。所以選A。3.首次病程記錄的時(shí)間應(yīng)當(dāng)與入院記錄時(shí)間間隔不超過(guò)（）。A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)答案：B解析：首次病程記錄的時(shí)間應(yīng)當(dāng)與入院記錄時(shí)間間隔不超過(guò)8小時(shí)。故答案是B。4.入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后（）內(nèi)完成。A.8小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。所以選C。5.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)由手術(shù)者完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成。因此選C。6.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。所以答案是C。7.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。故選擇C。8.下列不屬于現(xiàn)病史內(nèi)容的是（）。A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.家族成員的健康狀況D.病情的發(fā)展與演變答案：C解析：現(xiàn)病史是記述患者病后的全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)。家族成員的健康狀況屬于家族史內(nèi)容，不屬于現(xiàn)病史。所以選C。9.下列關(guān)于病程記錄書寫要求的描述，錯(cuò)誤的是（）。A.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成B.日常病程記錄至少每天記錄1次C.對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次D.對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄答案：B解析：日常病程記錄是對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次；對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。所以B選項(xiàng)描述錯(cuò)誤。10.下列關(guān)于會(huì)診記錄的描述，錯(cuò)誤的是（）。A.會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫B(tài).會(huì)診申請(qǐng)單應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的C.常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成D.急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄答案：A解析：會(huì)診記錄可以另頁(yè)書寫，也可以在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)。所以A選項(xiàng)描述錯(cuò)誤。11.下列關(guān)于搶救記錄的描述，錯(cuò)誤的是（）。A.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄B.因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明C.搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等D.搶救記錄只需記錄搶救過(guò)程，不需要記錄患者的生命體征答案：D解析：搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等，同時(shí)要記錄患者的生命體征，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等。所以D選項(xiàng)描述錯(cuò)誤。12.下列關(guān)于醫(yī)囑的描述，錯(cuò)誤的是（）。A.醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令B.醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單C.長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效D.臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在12小時(shí)以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次答案：D解析：臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次。所以D選項(xiàng)描述錯(cuò)誤。13.下列關(guān)于護(hù)理記錄的描述，錯(cuò)誤的是（）。A.護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄B.護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫C.護(hù)理記錄可以使用通用的外文縮寫，但不得使用自造的簡(jiǎn)化字D.護(hù)理記錄不需要體現(xiàn)患者的心理狀態(tài)答案：D解析：護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)患者的心理狀態(tài)，因?yàn)樾睦頎顟B(tài)對(duì)患者的病情和康復(fù)有重要影響。所以D選項(xiàng)描述錯(cuò)誤。14.下列關(guān)于病歷保管的描述，錯(cuò)誤的是（）。A.門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管B.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作D.病歷可以外借，但必須辦理相關(guān)手續(xù)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還答案：D解析：病歷不得外借，除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。所以D選項(xiàng)描述錯(cuò)誤。15.下列關(guān)于病歷復(fù)印的描述，錯(cuò)誤的是（）。A.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括患者的全部病歷資料D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供答案：C解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄等。并不是患者的全部病歷資料。所以C選項(xiàng)描述錯(cuò)誤。二、多選題1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用的墨水有（）。A.藍(lán)黑墨水B.碳素墨水C.藍(lán)或黑色油水的圓珠筆D.紅色墨水答案：AB解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆，但復(fù)寫不是主要的書寫方式，主要強(qiáng)調(diào)使用藍(lán)黑墨水和碳素墨水。所以選AB。2.入院記錄的內(nèi)容包括（）。A.一般項(xiàng)目B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史答案：ABCD解析：入院記錄的內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、診療計(jì)劃等。所以ABCD都正確。3.手術(shù)同意書的內(nèi)容包括（）。A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見(jiàn)并簽名答案：ABCD解析：手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。其內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名等。所以ABCD都正確。4.下列屬于病程記錄內(nèi)容的有（）。A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)D.醫(yī)師分析討論意見(jiàn)答案：ABCD解析：病程記錄的內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。所以ABCD都正確。5.下列關(guān)于病歷書寫的時(shí)限要求，正確的有（）。A.首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成B.入院記錄應(yīng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成C.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成D.出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成答案：ABCD解析：首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成；出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。所以ABCD都正確。6.下列關(guān)于會(huì)診記錄的說(shuō)法，正確的有（）。A.會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫B(tài).會(huì)診申請(qǐng)單應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的C.常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成D.急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄答案：BCD解析：會(huì)診記錄可以另頁(yè)書寫，也可以在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)。所以A選項(xiàng)錯(cuò)誤，BCD選項(xiàng)正確。7.下列關(guān)于搶救記錄的說(shuō)法，正確的有（）。A.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄B.因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明C.搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等D.搶救記錄應(yīng)記錄患者的生命體征答案：ABCD解析：搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄；因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明；搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等，同時(shí)要記錄患者的生命體征。所以ABCD都正確。8.下列關(guān)于醫(yī)囑的說(shuō)法，正確的有（）。A.醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令B.醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單C.長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效D.臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次答案：ABCD解析：醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令；醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單；長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效；臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次。所以ABCD都正確。9.下列關(guān)于護(hù)理記錄的說(shuō)法，正確的有（）。A.護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄B.護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫C.護(hù)理記錄可以使用通用的外文縮寫，但不得使用自造的簡(jiǎn)化字D.護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)患者的心理狀態(tài)答案：ABCD解析：護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄；應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫；可以使用通用的外文縮寫，但不得使用自造的簡(jiǎn)化字；應(yīng)體現(xiàn)患者的心理狀態(tài)。所以ABCD都正確。10.下列關(guān)于病歷保管和復(fù)印的說(shuō)法，正確的有（）。A.門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管B.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管C.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單等病歷資料D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)答案：ABCD解析：門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管，住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單等病歷資料；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。所以ABCD都正確。三、判斷題1.病歷書寫可以使用自造的簡(jiǎn)化字。()答案：錯(cuò)誤解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和通用的外文縮寫，不得使用自造的簡(jiǎn)化字。2.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)即時(shí)完成。()答案：正確解析：符合門（急）診病歷記錄的書寫要求。3.首次病程記錄的時(shí)間應(yīng)當(dāng)與入院記錄時(shí)間間隔不超過(guò)12小時(shí)。()答案：錯(cuò)誤解析：首次病程記錄的時(shí)間應(yīng)當(dāng)與入院記錄時(shí)間間隔不超過(guò)8小時(shí)。4.入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。()答案：錯(cuò)誤解析：入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。5.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成。()答案：錯(cuò)誤解析：手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成。6.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后48小時(shí)內(nèi)完成。()答案：錯(cuò)誤解析：出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。7.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。()答案：正確解析：符合死亡記錄的書寫時(shí)間要求。8.現(xiàn)病史包括家族成員的健康狀況。()答案：錯(cuò)誤解析：家族成員的健康狀況屬于家族史內(nèi)容，不屬于現(xiàn)病史。9.日常病程記錄至少每天記錄1次。()答案：錯(cuò)誤解析：對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次；對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。10.會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。()答案：錯(cuò)誤解析：會(huì)診記錄可以另頁(yè)書寫，也可以在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)。11.搶救記錄只需記錄搶救過(guò)程，不需要記錄患者的生命體征。()答案：錯(cuò)誤解析：搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等，同時(shí)要記錄患者的生命體征。12.臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在12小時(shí)以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次。()答案：錯(cuò)誤解析：臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次。13.護(hù)理記錄不需要體現(xiàn)患者的心理狀態(tài)。()答案：錯(cuò)誤解析：護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)患者的心理狀態(tài)，因?yàn)樾睦頎顟B(tài)對(duì)患者的病情和康復(fù)有重要影響。14.病歷可以外借，但必須辦理相關(guān)手續(xù)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還。()答案：錯(cuò)誤解析：病歷不得外借，除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。15.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制患者的全部病歷資料。()答案：錯(cuò)誤解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄等，并非全部病歷資料。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述病歷書寫的基本要求。(1).病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。(2).病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。(3).病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。(4).病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。(5).病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。2.簡(jiǎn)述現(xiàn)病史的主要內(nèi)容。(1).起病情況與患病的時(shí)間：包括起病緩急、患病時(shí)間等。(2).主要癥狀的特點(diǎn)：包括癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解或加劇因素等。(3).病因與誘因：可能的致病因素和誘發(fā)因素。(4).病情的發(fā)展與演變：癥狀的變化、病情的進(jìn)展等。(5).伴隨癥狀：伴隨主要癥狀出現(xiàn)的其他癥狀。(6).診治經(jīng)過(guò)：患者在本次就診前接受過(guò)的檢查、診斷、治療措施及效果。(7).病程中的一般情況：如飲食、睡眠、大小便、體重等。3.簡(jiǎn)述首次病程記錄的內(nèi)容。(1).病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。(2).擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。(3).診療計(jì)劃：提出具體的檢查、治療措施安排。4.簡(jiǎn)述手術(shù)同意書的主要內(nèi)容。(1).術(shù)前診斷。(2).手術(shù)名稱。(3).術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。(4).患者簽署意見(jiàn)并簽名。(5).經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名。5.簡(jiǎn)述病程記錄的書寫要求和內(nèi)容。書寫要求：-(1).首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。-(2).日常病程記錄根據(jù)患者病情變化情況書寫，病?；颊唠S時(shí)記錄，每天至少1次；病重患者至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次。-(3).對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。內(nèi)容：-(1).患者的病情變化情況。-(2).重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義。-(3).上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)。-(4).醫(yī)師分析討論意見(jiàn)。-(5).所采取的診療措施及效果。-(6).醫(yī)囑更改及理由。-(7).向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。6.簡(jiǎn)述會(huì)診記錄的書寫要求。(1).會(huì)診記錄可以另頁(yè)書寫，也可以在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)。(2).會(huì)診申請(qǐng)單應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療