2025病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)試題及答案一、單選題1.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在何時(shí)完成（）A.即時(shí)B.1小時(shí)內(nèi)C.2小時(shí)內(nèi)D.3小時(shí)內(nèi)答案：A解析：門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師即時(shí)完成，以保證病歷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。2.入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（）A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，這樣能全面反映患者入院時(shí)的基本情況。3.首次病程記錄的書寫要求，以下錯(cuò)誤的是（）A.應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成B.由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫C.內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論、診療計(jì)劃等D.可以使用診斷不清的表述答案：D解析：首次病程記錄不能使用診斷不清的表述，應(yīng)盡可能明確診斷方向，其他選項(xiàng)均符合首次病程記錄的書寫要求。4.日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有誰(shuí)審核、修改并簽名（）A.主治醫(yī)師B.副主任醫(yī)師C.主任醫(yī)師D.上級(jí)醫(yī)師答案：D解析：日常病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫時(shí)，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師審核、修改并簽名，以保證記錄的質(zhì)量。5.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（）A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.96小時(shí)答案：B解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成，有助于及時(shí)調(diào)整診療方案。6.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明（）A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)答案：C解析：因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。7.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（）A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，以準(zhǔn)確記錄手術(shù)過(guò)程。8.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（）A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，總結(jié)患者住院期間的診療情況。9.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（）A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄患者死亡的相關(guān)情況。10.病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用什么方法修改（）A.刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡B.用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名C.直接將錯(cuò)字劃掉，寫上正確的字D.用涂改液涂改答案：B解析：病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，以保證病歷的原始性和可追溯性。11.下列關(guān)于病歷書寫的基本要求，錯(cuò)誤的是（）A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確C.可以使用自創(chuàng)的簡(jiǎn)化字和縮寫詞D.應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文答案：C解析：病歷書寫不能使用自創(chuàng)的簡(jiǎn)化字和縮寫詞，應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和文字。12.下列不屬于入院記錄中既往史內(nèi)容的是（）A.既往一般健康狀況B.傳染病史C.預(yù)防接種史D.家族遺傳病史答案：D解析：家族遺傳病史屬于家族史內(nèi)容，不屬于既往史。既往史包括既往一般健康狀況、傳染病史、預(yù)防接種史等。13.下列關(guān)于病程記錄的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）A.病程記錄應(yīng)反映患者病情的動(dòng)態(tài)變化B.可以只記錄患者病情好轉(zhuǎn)的情況，不必記錄病情惡化的情況C.對(duì)重要的檢查、治療措施應(yīng)詳細(xì)記錄D.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)應(yīng)及時(shí)記錄答案：B解析：病程記錄應(yīng)全面反映患者病情的動(dòng)態(tài)變化，包括病情好轉(zhuǎn)和惡化的情況，不能只記錄好轉(zhuǎn)情況。14.手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。手術(shù)同意書不包括以下哪項(xiàng)內(nèi)容（）A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱C.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況答案：D解析：手術(shù)同意書主要包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等與手術(shù)相關(guān)的內(nèi)容，不包括患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況。15.下列關(guān)于會(huì)診記錄的說(shuō)法，正確的是（）A.會(huì)診記錄可以由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成B.急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄C.會(huì)診記錄只需會(huì)診醫(yī)師簽名即可，無(wú)需申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名D.會(huì)診意見(jiàn)不需要具體明確答案：B解析：急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄一般要求及時(shí)完成，需會(huì)診醫(yī)師和申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名，會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)具體明確。16.下列關(guān)于知情同意書的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）A.是指為患者提供其疾病診斷、治療方案及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)等信息，并取得患者或其近親屬同意的醫(yī)療文書B.只需患者本人簽署即可，無(wú)需向其詳細(xì)說(shuō)明相關(guān)情況C.內(nèi)容包括告知內(nèi)容、患者或其近親屬的意見(jiàn)、醫(yī)師簽名等D.是醫(yī)療活動(dòng)中的重要法律文書答案：B解析：知情同意書不僅要患者本人簽署，醫(yī)師還需向患者或其近親屬詳細(xì)說(shuō)明相關(guān)情況，以保障患者的知情權(quán)。17.下列關(guān)于護(hù)理記錄的說(shuō)法，正確的是（）A.護(hù)理記錄只需要記錄患者的生命體征B.護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整C.護(hù)理記錄可以由實(shí)習(xí)護(hù)士獨(dú)立完成，無(wú)需上級(jí)護(hù)士審核D.護(hù)理記錄不需要與醫(yī)療記錄相銜接答案：B解析：護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，它不僅要記錄患者的生命體征，還包括護(hù)理措施、患者的反應(yīng)等多方面內(nèi)容。護(hù)理記錄一般需上級(jí)護(hù)士審核，且要與醫(yī)療記錄相銜接。18.下列關(guān)于病歷保管的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）A.門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管B.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自行決定病歷的保存期限D(zhuǎn).患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其部分病歷資料答案：C解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定確定病歷的保存期限，不能自行決定。門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管，住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其部分病歷資料。19.下列關(guān)于病歷質(zhì)量控制的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量管理制度B.病歷質(zhì)量控制只需要對(duì)終末病歷進(jìn)行檢查C.應(yīng)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估和分析D.對(duì)存在質(zhì)量問(wèn)題的病歷應(yīng)及時(shí)反饋并督促整改答案：B解析：病歷質(zhì)量控制不僅要對(duì)終末病歷進(jìn)行檢查，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷的監(jiān)控，以提高病歷書寫的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。20.下列關(guān)于病歷信息化管理的說(shuō)法，正確的是（）A.病歷信息化管理可以降低病歷的安全性B.電子病歷可以隨意修改，無(wú)需保留修改痕跡C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立電子病歷信息安全管理制度D.電子病歷不需要備份答案：C解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立電子病歷信息安全管理制度，以保障電子病歷的安全性和完整性。病歷信息化管理可提高病歷管理的效率和安全性，電子病歷修改應(yīng)保留痕跡，且需要定期備份。二、多選題1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用的墨水顏色有（）A.藍(lán)黑墨水B.碳素墨水C.純藍(lán)墨水D.紅色墨水答案：AB解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，紅色墨水一般用于特殊標(biāo)記，純藍(lán)墨水容易褪色，不適合用于病歷書寫。2.入院記錄的內(nèi)容包括（）A.一般情況B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史答案：ABCD解析：入院記錄的內(nèi)容包括一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷等。3.首次病程記錄的內(nèi)容包括（）A.病例特點(diǎn)B.擬診討論C.診療計(jì)劃D.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)答案：ABC解析：首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論、診療計(jì)劃等，上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)一般在上級(jí)醫(yī)師查房記錄中體現(xiàn)。4.日常病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)等D.所采取的診療措施及效果答案：ABCD解析：日常病程記錄應(yīng)反映患者病情的動(dòng)態(tài)變化，包括病情變化情況、重要輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果等。5.手術(shù)同意書的內(nèi)容包括（）A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見(jiàn)并簽名答案：ABCD解析：手術(shù)同意書的內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名等。6.下列關(guān)于病歷書寫規(guī)范中關(guān)于日期和時(shí)間的書寫要求，正確的有（）A.年、月、日、時(shí)、分均用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫B(tài).日期和時(shí)間的格式為“年-月-日時(shí):分”C.急診病歷記錄就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘D.搶救記錄的時(shí)間應(yīng)具體到秒答案：ABCD解析：病歷書寫中日期和時(shí)間年、月、日、時(shí)、分均用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，格式為“年-月-日時(shí):分”，急診病歷記錄就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，搶救記錄的時(shí)間應(yīng)具體到秒，以保證記錄的準(zhǔn)確性。7.下列屬于病歷中輔助檢查內(nèi)容的有（）A.實(shí)驗(yàn)室檢查B.影像學(xué)檢查C.內(nèi)鏡檢查D.病理檢查答案：ABCD解析：病歷中輔助檢查內(nèi)容包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查、病理檢查等多種檢查結(jié)果。8.下列關(guān)于病歷封存的說(shuō)法，正確的有（）A.發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄等應(yīng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封B.封存的病歷資料可以是復(fù)印件C.封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管D.封存期限一般為1年答案：ABC解析：發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄等應(yīng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封，封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，封存期限無(wú)明確規(guī)定一般為案件處理完畢。9.下列關(guān)于病歷復(fù)印的說(shuō)法，正確的有（）A.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志等病歷資料B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記C.復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按照規(guī)定收取復(fù)印工本費(fèi)答案：ABCD解析：患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志等病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記，復(fù)印時(shí)應(yīng)有患者在場(chǎng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按規(guī)定收取復(fù)印工本費(fèi)。10.下列關(guān)于病歷質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)的有（）A.病歷書寫合格率B.甲級(jí)病歷率C.病歷缺陷率D.危急值報(bào)告及時(shí)率答案：ABC解析：病歷質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)包括病歷書寫合格率、甲級(jí)病歷率、病歷缺陷率等，危急值報(bào)告及時(shí)率主要反映醫(yī)療安全管理方面，不屬于病歷質(zhì)量評(píng)估的直接指標(biāo)。三、填空題1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用____。答案：外文解析：根據(jù)病歷書寫規(guī)范，在符合條件的情況下可使用外文。2.入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后____小時(shí)內(nèi)完成。答案：24解析：這是入院記錄書寫的時(shí)間要求，確保及時(shí)記錄患者入院情況。3.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院____小時(shí)內(nèi)完成。答案：8解析：首次病程記錄需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，以便及時(shí)制定診療計(jì)劃。4.日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有____審核、修改并簽名。答案：上級(jí)醫(yī)師解析：為保證日常病程記錄質(zhì)量，需上級(jí)醫(yī)師審核、修改并簽名。5.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后____小時(shí)內(nèi)完成。答案：48解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成，利于調(diào)整診療方案。6.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后____小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。答案：6解析：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄，保證記錄的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。7.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后____小時(shí)內(nèi)完成。答案：24解析：手術(shù)記錄需在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄手術(shù)具體情況。8.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后____小時(shí)內(nèi)完成。答案：24解析：出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，總結(jié)住院診療情況。9.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后____小時(shí)內(nèi)完成。答案：24解析：死亡記錄需在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄死亡相關(guān)信息。10.病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用____劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。答案：雙線解析：用雙線劃錯(cuò)字是病歷修改的規(guī)范要求，保證病歷原始性和可追溯性。四、判斷題1.門（急）診病歷記錄可以在患者就診后2小時(shí)內(nèi)完成。（）答案：×解析：門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師即時(shí)完成。2.入院記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師獨(dú)立完成，無(wú)需上級(jí)醫(yī)師審核。（）答案：×解析：入院記錄完成后需上級(jí)醫(yī)師審核，以保證質(zhì)量。3.首次病程記錄中可以使用模糊不清的診斷表述。（）答案：×解析：首次病程記錄應(yīng)盡量明確診斷方向，不能使用模糊不清的診斷表述。4.日常病程記錄只需記錄患者病情好轉(zhuǎn)的情況，病情惡化情況無(wú)需記錄。（）答案：×解析：日常病程記錄應(yīng)全面反映患者病情的動(dòng)態(tài)變化，包括病情惡化情況。5.手術(shù)同意書只需患者簽名，無(wú)需向患者詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)相關(guān)情況。（）答案：×解析：手術(shù)同意書簽署前，醫(yī)師需向患者詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)相關(guān)情況，保障患者知情權(quán)。6.會(huì)診記錄可以由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診結(jié)束后48小時(shí)內(nèi)完成。（）答案：×解析：急會(huì)診應(yīng)即刻完成，普通會(huì)診也應(yīng)及時(shí)完成，一般不是48小時(shí)內(nèi)。7.護(hù)理記錄只需要記錄患者的生命體征。（）答案：×解析：護(hù)理記錄還應(yīng)包括護(hù)理措施、患者反應(yīng)等多方面內(nèi)容。8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自行銷毀超過(guò)保存期限的病歷。（）答案：×解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定處理超過(guò)保存期限的病歷，不能自行銷毀。9.病歷質(zhì)量控制只需要關(guān)注終末病歷質(zhì)量。（）答案：×解析：病歷質(zhì)量控制應(yīng)加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和終末病歷的全面監(jiān)控。10.電子病歷可以隨意修改，無(wú)需保留修改痕跡。（）答案：×解析：電子病歷修改應(yīng)保留痕跡，保證病歷的可追溯性。五、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述病歷書寫的基本要求。(1).客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷應(yīng)如實(shí)反映患者的病情和診療過(guò)程，記錄的內(nèi)容要準(zhǔn)確無(wú)誤，書寫要及時(shí)，不能遺漏重要信息，且要符合相關(guān)規(guī)范。(2).文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。以保證病歷的可讀性和專業(yè)性。(3).應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。(4).病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。2.簡(jiǎn)述入院記錄的主要內(nèi)容。(1).一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者等。(2).主訴：促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。(3).現(xiàn)病史：圍繞主訴，按時(shí)間順序描述疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過(guò)及目前情況。(4).既往史：包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。(5).個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。(6).婚育史、月經(jīng)史：婚育情況、配偶健康狀況等；月經(jīng)初潮年齡、經(jīng)期、周期、經(jīng)量、末次月經(jīng)時(shí)間等。(7).家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。(8).體格檢查：全面系統(tǒng)的體格檢查記錄。(9).輔助檢查：記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。(10).初步診斷：經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。(11).書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。3.簡(jiǎn)述首次病程記錄的內(nèi)容及要求。內(nèi)容：(1).病例特點(diǎn)：提煉患者病史、癥狀、體征及輔助檢查中與診斷、鑒別診斷和治療相關(guān)的重要信息。(2).擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：闡述診斷依據(jù)，對(duì)可能的診斷進(jìn)行分析，同時(shí)列出需要鑒別的疾病并說(shuō)明鑒別要點(diǎn)。(3).診療計(jì)劃：提出具體的檢查、治療措施及下一步的診療安排。要求：(1).應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。(2).由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。(3).內(nèi)