高血壓糖尿病病歷模板范文大全一、一般情況患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]出生地：[出生地]現(xiàn)住址：[現(xiàn)住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（可靠）二、主訴發(fā)現(xiàn)血壓升高[X]年，血糖升高[X]年，伴頭暈、乏力[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達(dá)[具體血壓值]mmHg，診斷為“高血壓病”，此后規(guī)律服用降壓藥物（具體藥物名稱、劑量及用法），血壓控制尚可，波動(dòng)于[大致血壓范圍]mmHg。[X]年前因口干、多飲、多尿癥狀于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查空腹血糖[具體血糖值]mmol/L，餐后2小時(shí)血糖[具體血糖值]mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，給予降糖藥物治療（具體藥物名稱、劑量及用法），血糖控制情況一般，未規(guī)律監(jiān)測血糖。近[X]天來，患者無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，呈持續(xù)性昏沉感，伴乏力，活動(dòng)后加重，無頭痛、惡心、嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)、黑矇，無胸悶、胸痛、心悸，無雙下肢水腫等不適。為進(jìn)一步診治收入院。自發(fā)病以來，患者精神、睡眠欠佳，食欲一般，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史否認(rèn)冠心病、腦血管疾病等病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)及輸血史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。五、個(gè)人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，未戒煙；偶爾飲酒，量不多。生活較規(guī)律，飲食偏咸，喜食甜食。六、家族史父親有高血壓病，母親有糖尿病，否認(rèn)家族遺傳病史。七、體格檢查（一）生命體征體溫：36.5℃脈搏：78次/分呼吸：18次/分血壓：160/95mmHg（右上肢），158/92mmHg（左上肢）（二）一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（三）頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻未見異常?？诖綗o紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。（四）頸部頸軟，無抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。甲狀腺無腫大，氣管居中。（五）胸部胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。（六）心臟心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無震顫及心包摩擦感。心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（七）腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4-5次/分。（八）脊柱四肢脊柱無畸形，活動(dòng)自如。四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。（九）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。八、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：血紅蛋白135g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，淋巴細(xì)胞百分比30%，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。2.尿常規(guī)：尿糖（++），尿蛋白（-），尿潛血（-），尿比重1.020。3.生化檢查：空腹血糖11.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖18.5mmol/L，糖化血紅蛋白9.5%；總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.8mmol/L；血肌酐85μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，尿酸350μmol/L；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L。4.凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.8g/L。5.糖化血清蛋白：3.2mmol/L。（二）影像學(xué)檢查1.心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。2.心臟超聲：心臟各腔室大小正常，室壁運(yùn)動(dòng)正常，左室射血分?jǐn)?shù)65%。3.頸部血管超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，可見多發(fā)斑塊形成，右側(cè)最大斑塊大小約0.8cm×0.3cm，左側(cè)最大斑塊大小約0.7cm×0.2cm。4.眼底檢查：眼底視網(wǎng)膜可見微血管瘤、出血點(diǎn)及滲出，符合糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期表現(xiàn)。九、初步診斷1.高血壓病2級(jí)（高危）2.2型糖尿病-糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期3.高脂血癥4.頸動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成十、診斷依據(jù)（一）高血壓病2級(jí)（高危）1.患者有血壓升高病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體血壓值]mmHg，目前血壓160/95mmHg，符合高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.患者有糖尿病病史，根據(jù)高血壓病危險(xiǎn)分層，屬于高危組。（二）2型糖尿病1.患者有口干、多飲、多尿癥狀，空腹血糖[具體血糖值]mmol/L，餐后2小時(shí)血糖[具體血糖值]mmol/L，糖化血紅蛋白9.5%，符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.眼底檢查提示糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期，支持糖尿病診斷。（三）高脂血癥患者總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.8mmol/L，符合高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。（四）頸動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成頸部血管超聲提示雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，可見多發(fā)斑塊形成，故診斷明確。十一、鑒別診斷（一）原發(fā)性醛固酮增多癥患者無發(fā)作性肌無力、周期性麻痹等表現(xiàn)，血鉀正常，暫不支持原發(fā)性醛固酮增多癥診斷，可進(jìn)一步檢查血醛固酮、腎素活性等以鑒別。（二）腎性高血壓患者無水腫、蛋白尿、血尿等腎臟疾病表現(xiàn)，血肌酐、尿素氮正常，不支持腎性高血壓診斷，但仍需動(dòng)態(tài)觀察腎功能及尿常規(guī)變化。（三）其他類型糖尿病患者無1型糖尿病的典型癥狀（起病急、多有酮癥傾向等），結(jié)合年齡及病史，考慮2型糖尿病可能性大，但仍需與特殊類型糖尿病等相鑒別，必要時(shí)可行相關(guān)基因檢測等進(jìn)一步明確。十二、診療計(jì)劃（一）一般治療1.飲食治療：制定糖尿病及高血壓飲食方案，控制總熱量攝入，減少鈉鹽、糖分及脂肪攝入，增加膳食纖維攝入。每日食鹽攝入量不超過6g，碳水化合物占總熱量的50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-30%。2.運(yùn)動(dòng)治療：根據(jù)患者身體狀況制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，建議每周進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、游泳等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。（二）藥物治療1.降壓治療-給予硝苯地平控釋片30mg，每日1次口服，以降低血壓，同時(shí)監(jiān)測血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量。-加用厄貝沙坦片150mg，每日1次口服，其具有降壓及保護(hù)靶器官的作用。2.降糖治療-停用原降糖藥物，給予胰島素皮下注射治療。初始給予門冬胰島素30注射液，早、晚餐前各8U皮下注射，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素劑量。-加用二甲雙胍片0.5g，每日3次口服，增強(qiáng)胰島素敏感性，改善血糖控制。3.調(diào)脂治療給予阿托伐他汀鈣片20mg，每晚1次口服，降低血脂，穩(wěn)定斑塊。4.改善微循環(huán)治療給予羥苯磺酸鈣膠囊0.5g，每日3次口服，改善糖尿病視網(wǎng)膜病變。（三）病情觀察1.密切監(jiān)測生命體征，包括血壓、血糖、心率、呼吸等，每日測量血壓2-3次，測量指尖血糖7次（三餐前、三餐后2小時(shí)及睡前）。2.觀察患者癥狀變化，如頭暈、乏力等癥狀是否緩解，有無低血糖、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生。3.定期復(fù)查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、生化指標(biāo)（血糖、血脂、肝腎功能等）、凝血功能等，以及眼底檢查、心臟超聲、頸部血管超聲等影像學(xué)檢查，評(píng)估病情變化及治療效果。（四）健康教育1.向患者及家屬講解高血壓、糖尿病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及并發(fā)癥等相關(guān)知識(shí)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和重視程度。2.指導(dǎo)患者正確測量血壓、血糖的方法，以及如何記錄血壓、血糖值，以便為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。3.強(qiáng)調(diào)飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療的重要性，幫助患者制定合理的飲食和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，并鼓勵(lì)患者長期堅(jiān)持。4.告知患者藥物的名稱、劑量、用法及注意事項(xiàng)，提醒患者按時(shí)服藥，避免漏服、誤服。5.囑患者定期復(fù)診，如有不適及時(shí)就醫(yī)。十三、病程記錄（一）首次病程記錄[具體日期時(shí)間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高[X]年，血糖升高[X]年，伴頭暈、乏力[X]天”入院?；颊哂懈哐獕骸⑻悄虿〔∈范嗄?，血壓、血糖控制欠佳。目前診斷為高血壓病2級(jí)（高危）、2型糖尿?。ㄌ悄虿∫暰W(wǎng)膜病變Ⅱ期）、高脂血癥、頸動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成。鑒別診斷如上述。診療計(jì)劃包括一般治療（飲食、運(yùn)動(dòng)）、藥物治療（降壓、降糖、調(diào)脂、改善微循環(huán)等）、病情觀察及健康教育。目前患者血壓160/95mmHg，血糖11.2mmol/L，已給予硝苯地平控釋片、厄貝沙坦片降壓，門冬胰島素30注射液及二甲雙胍片降糖，阿托伐他汀鈣片調(diào)脂，羥苯磺酸鈣膠囊改善微循環(huán)等治療，密切觀察病情變化。（二）日常病程記錄[具體日期時(shí)間]今日查房，患者訴頭暈、乏力癥狀較前稍有緩解。生命體征：體溫36.6℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓150/90mmHg?？崭寡?.2mmol/L，早餐后2小時(shí)血糖13.5mmol/L。繼續(xù)目前治療方案，加強(qiáng)飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，囑患者嚴(yán)格控制飲食，適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量。[具體日期時(shí)間]患者病情平穩(wěn)，無明顯不適。血壓波動(dòng)于140-150/85-90mmHg之間，血糖仍偏高，今日空腹血糖8.8mmol/L，午餐后2小時(shí)血糖14.2mmol/L?？紤]胰島素劑量不足，將門冬胰島素30注射液早餐前劑量調(diào)整為10U，晚餐前劑量調(diào)整為9U，繼續(xù)觀察血糖變化。[具體日期時(shí)間]患者頭暈、乏力癥狀基本消失。血壓控制良好，維持在130-140/80-85mmHg之間。血糖較前有所下降，空腹血糖波動(dòng)于7-8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)于10-12mmol/L。復(fù)查血脂：總膽固醇5.5mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.2mmol/L，較前改善。繼續(xù)當(dāng)前治療方案，定期復(fù)查。[具體日期時(shí)間]患者住院已[X]天，病情穩(wěn)定。血壓、血糖控制達(dá)標(biāo)，血壓維持在130/80mmHg左右，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8-10mmol/L。復(fù)查眼底情況較前無明顯變化，頸部血管超聲提示斑塊大小無明顯改變?？紤]患者病情好轉(zhuǎn)，可安排出院。出院后繼續(xù)規(guī)律服藥，定期門診復(fù)查血壓、血糖、血脂等指標(biāo)。十四、出院小結(jié)（一）出院日期[具體年月日]（二）住院天數(shù)[X]天（三）入院情況患者因發(fā)現(xiàn)血壓升高[X]年，血糖升高[X]年，伴頭暈、乏力[X]天入院。入院時(shí)血壓160/95mmHg，空腹血糖11.2mmol/L，診斷為高血壓病2級(jí)（高危）、2型糖尿?。ㄌ悄虿∫暰W(wǎng)膜病變Ⅱ期）、高脂血癥、頸動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成。（四）診療經(jīng)過入院后給予一般治療（飲食控制、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)），藥物治療（硝苯地平控釋片、厄貝沙坦片降壓，門冬胰島素30注射液及二甲雙胍片降糖，阿托伐他汀鈣片調(diào)脂，羥苯磺酸鈣膠囊改善微循環(huán)），密切監(jiān)測血壓、血糖變化，根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量。（五）出院診斷1.高血壓病2級(jí)（高危），血壓控制良好2.2型糖尿病-糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期，血糖控制達(dá)標(biāo)3.高脂血癥，血脂較前改善4.頸動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成（六）出院情況患者頭暈、乏力癥狀消失，生命體征平穩(wěn)，血壓維持在130/80mmHg左右，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8-10mmol/L。一般情況可，飲食、睡眠正常，大小便正常。（七）出院醫(yī)囑1.飲食：繼續(xù)堅(jiān)持糖尿病及高血壓飲食，控制總熱量，減少鈉鹽、糖分及脂肪攝入。2.運(yùn)動(dòng)：適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，每周至少150分鐘。3