妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南(2021)

高危因素

具有ICP高危因素的人群其發(fā)病率明顯上升，加強(qiáng)識(shí)別ICP高危因素對(duì)提高

該病的診斷具有臨床價(jià)值，包括：

(1)有慢性肝膽根底疾病，如丙型肝炎、非乙醇性肝硬變、膽結(jié)石或膽囊

炎、非乙醇性胰腺炎，有口服避孕藥誘導(dǎo)的肝內(nèi)膽汁淤積癥病史者；

⑵有ICP家族史者;

(3)前次妊娠有ICP病史，再次妊娠其ICP復(fù)發(fā)率在40%?70機(jī)

(4)雙胎妊娠孕婦ICP發(fā)病率較單胎妊娠顯著上升，而ICP發(fā)病與多胎妊

娠的關(guān)系仍需進(jìn)一步探討并積累資料；

(5J人工授精妊娠的孕婦，ICP發(fā)病危急度相對(duì)增加；

臨床表現(xiàn)

一、皮膚瘙癢

為主要首發(fā)病癥，初起為手掌、腳掌或臍周瘙癢，可漸漸加劇而延及四肢、軀

干、顏面部。瘙癢程度各有不同，夜間加重，嚴(yán)峻者甚至引起失眠。70%以上發(fā)

生在妊娠晚期，平均發(fā)病孕周為30周，也有少數(shù)在孕中期出現(xiàn)瘙癢的病例，瘙

癢大多在分娩后24?48h緩解，少數(shù)在1周或I周以上緩解。

二、黃疸

瘙癢發(fā)生后2?4周內(nèi)局部患者可出現(xiàn)黃疸，發(fā)生率為.20%?50%,多數(shù)僅輕

度黃疸，于分娩后1?2周內(nèi)消退。

三、皮膚抓痕

ICP不存在原發(fā)皮損，而是因瘙癢抓撓皮膚出現(xiàn)條狀抓痕，皮膚活檢無異樣表現(xiàn)。

盡管ICP不存在原發(fā)皮損，但由于該病的特殊性和對(duì)胎兒造成的風(fēng)險(xiǎn)，有學(xué)者

提出將ICP的皮膚表現(xiàn)歸屬于妊娠期皮膚病的一種。

四、其他表現(xiàn)

少數(shù)孕婦可有惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛、腹瀉、稍微脂肪痢等非特異性病癥。

極少數(shù)孕婦出現(xiàn)體質(zhì)量下降及維生素K相關(guān)凝血因子缺乏，而后者可能增加產(chǎn)

后出血的風(fēng)險(xiǎn)。

協(xié)助檢查

一、膽汁酸系列

膽汁酸變更是ICP最主要的試驗(yàn)室證據(jù)。目前，血清膽汁酸的測(cè)定主要包括總

膽汁酸和甘膽酸。近年文獻(xiàn)報(bào)道中對(duì)膽汁酸系列比擬一樣的評(píng)價(jià)是：

(1)ICP孕婦總膽汁酸水平較安康孕婦顯著上升，可用于評(píng)估ICP嚴(yán)峻程度。

(2)甘膽酸敏感性強(qiáng)，可作為篩查和隨訪ICP的指標(biāo)。

二、肝酶系列

1.丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨

基轉(zhuǎn)移酶水平正?；蜉p度上升，與膽汁酸水平上升無明顯先后依次，其變更與血

清總膽汁酸、膽紅素變更不平行。上升波動(dòng)在正常值的2?10倍，分娩后10d

左右轉(zhuǎn)為正常，不遺留肝臟損害。

2.。-谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶：血清a-谷胱甘肽轉(zhuǎn)移醐水平上升是反映肝細(xì)胞損害快速

而特異的指標(biāo)。其在ICP診斷中的敏感度及特異度可能優(yōu)于膽汁酸和肝酶。

3.a-羥丁酸脫氫酶：探討發(fā)覺，ICP孕婦血清。-羥丁酸脫氫酶水平較安康孕婦有

顯著上升，且其上升水平與總膽紅素、干脆膽紅素及堿性磷酸酶呈正相關(guān)，但能

否作為評(píng)估ICP嚴(yán)峻程度的指標(biāo)未見支持性的證據(jù)。

三、膽紅素系列

有關(guān)膽紅素上升的探討報(bào)道結(jié)果相差頗大。一般而言，血清總膽紅素水平正?；?/p>

輕度上升，平均30?40pmol/L,最高不超過170Pmol/L,以干脆膽紅素上升為

主。

四、肝炎病毒學(xué)系列檢查

單純ICP者，其肝炎病毒學(xué)系列檢查結(jié)果為陰性。

五、肝臟B超檢查

ICP肝臟無特征性變更，因此，肝臟B超檢查對(duì)于ICP診斷意義不大，僅對(duì)解

除孕婦有無肝膽系統(tǒng)根底疾病有重要意義。

六、肝臟病理檢查

肝組織活檢是有創(chuàng)性操作，臨床少用，僅在診斷不明，而病情嚴(yán)峻時(shí)進(jìn)展。

七、胎盤病理檢查

ICP孕婦的胎盤組織光鏡及電鏡檢查：胎盤絨毛板及羊膜均有膽鹽沉積，合體滋

養(yǎng)細(xì)胞腫脹、增生、合體芽增多，血管合體膜削減，絨毛間質(zhì)水腫、絨毛間隙狹

窄、新生絨毛較多，有的絨毛內(nèi)無血管生長(zhǎng)，絨毛小葉間新絨毛相互粘連，占據(jù)

了絨毛間腔的有限空間，使絨毛間腔更加狹窄。

但尚無證據(jù)顯示ICP胎盤重量、體積及厚度與安康孕婦的胎盤存在差異。

診斷

一、妊娠期篩查

由于ICP發(fā)病率較高，臨床無特征性表現(xiàn)，一旦疾病進(jìn)展，又已對(duì)胎兒造成嚴(yán)

峻影響，因此，在ICP高發(fā)地區(qū)有篩查的必要。

⑴產(chǎn)前檢查應(yīng)常規(guī)詢問有無瘙癢，有瘙癢者即測(cè)定并跟蹤血清甘膽酸或總膽汁

酸水平變更；

(2)發(fā)覺妊娠合并黃疸、肝酣和膽紅素水平上升者，即測(cè)定血清甘膽酸和總膽汁

酸水平；

(3)有ICP高危因素者，孕28周時(shí)測(cè)定血清甘膽酸水平，測(cè)定結(jié)果正常者3?4

周后重復(fù)；

⑷一般孕婦孕32?34周常規(guī)測(cè)定血清甘膽酸或總膽汁酸水平。

二、診斷的根本要點(diǎn)

⑴起病大多數(shù)在妊娠晚期，少數(shù)在妊娠中期；

(2)以皮膚瘙癢為主要病癥，以手掌、腳掌及四肢為主，程度輕重不等，無皮疹,

少數(shù)孕婦可出現(xiàn)輕度黃疸；

(3)患者全身狀況良好，無明顯消化道病癥；

(4)可伴肝功能異樣，主要是血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平

輕、中度上升；

⑸可伴血清膽紅素水平上升，以干脆膽紅素為主；

⑹分娩后瘙癢及黃疸快速消退，肝功能也快速復(fù)原正常。

三、確診要點(diǎn)

鑒于甘膽酸敏感度強(qiáng)而特異度弱，總膽汁酸特異度強(qiáng)而敏感度弱這一特點(diǎn)，在確

診ICP時(shí)可依據(jù)臨床表現(xiàn)并結(jié)合這2個(gè)指標(biāo)綜合評(píng)估。一般空腹檢測(cè)血清甘膽

酸水平上升0.75pmol/L(正常值5.61pmol/L)或總膽汁酸水平上升Opmol/L

可診斷為ICPo

四、疾病嚴(yán)峻程度推斷

制定ICP疾病分度有助于臨床監(jiān)護(hù)和管理，常用的分度指標(biāo)包括瘙癢程度和時(shí)

間、血清U膽酸、總膽汁酸、肝酶、膽紅素水平，但沒有一項(xiàng)指標(biāo)能單獨(dú)預(yù)

周后每周2次。但更應(yīng)相識(shí)到胎心監(jiān)護(hù)的局限性，并強(qiáng)調(diào)ICP有無任何預(yù)兆胎

死宮內(nèi)的可能，而產(chǎn)程初期縮宮素激惹試驗(yàn)(OCT)異樣對(duì)圍產(chǎn)兒預(yù)后不良的發(fā)生

有良好的預(yù)料價(jià)值，因此，ICP陰道分娩者必需在產(chǎn)程初期常規(guī)做宮縮負(fù)荷試驗(yàn)。

3.臍動(dòng)脈血流分析：胎兒臍動(dòng)脈收縮期最大血流與舒張末期最大血流比值(S/D)

對(duì)預(yù)料圍產(chǎn)兒預(yù)后可能有意義，建議孕34周后每周檢測(cè)1次。

4.產(chǎn)科B超檢查：在胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)不行靠圖形，臨床又難于做出準(zhǔn)確推斷時(shí)，

選用B超進(jìn)展生物物理評(píng)分，但只能作為了解胎兒宮內(nèi)狀況的瞬間指標(biāo)，其對(duì)

ICP胎兒在宮內(nèi)安危的敏感度、特異度有待進(jìn)一步探討。

5.羊膜腔穿刺和羊膜鏡檢查：不建議將羊膜腔穿刺和羊膜鏡檢查作為ICP孕婦

的常規(guī)檢查，僅建議在了解羊水性狀、胎兒成熟度甚至宮內(nèi)注藥時(shí)應(yīng)用。

三、門診管理

1.門診管理患者的標(biāo)準(zhǔn)：無病癥或病癥較輕、血清甘膽酸V21.53mol/L或總膽

汁酸V20|jmol/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶V100U/L,且無規(guī)律宮縮者。

2.方法：口服降膽酸藥物，7?10d為1個(gè)療程，

3.評(píng)估：口服藥物治療后依據(jù)病癥是否緩解及試驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合評(píng)估，如治

療有效，那么接著服藥治療直至血清甘膽酸或總膽汁酸水平接近正常。

4.隨訪：適當(dāng)縮短產(chǎn)前檢查間隔，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血清甘膽酸及總膽汁酸指標(biāo)，加強(qiáng)

胎兒電子監(jiān)護(hù)，如病情無好轉(zhuǎn)，那么需住院治療。

四、住院治療患者的標(biāo)準(zhǔn)

⑴血清甘膽酸N21.5pmol/L或總膽汁酸N20pmol/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶＞100U/L

和(或)出現(xiàn)黃疸；

(2)ICP患者出現(xiàn)規(guī)律宮縮；

(3)ICP患者瘙癢嚴(yán)峻者；

(4)門診治療無效者；

(5)伴其他狀況需馬上終止妊娠者；

(6)孕周在28?32周后的ICP患者。

五、一般處理

⑴低脂飲食；

⑵適當(dāng)休息，左側(cè)臥位為主，增加胎盤血流量，計(jì)數(shù)胎心、胎動(dòng)；

(3)每日吸氧3次，每次30min,以改善胎兒胎盤氧供；

(4)局部皮膚涂抹含有薄荷醇的潤膚霜、爐甘石制劑，能緩解瘙癢病癥，無副作

用，但其療效不準(zhǔn)確；

(5)重視其他不良產(chǎn)科因素治療，如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病的治療。

六、藥物治療

(一)根本原則

盡可能遵循平安、有效、經(jīng)濟(jì)和簡(jiǎn)便的原則。目前，尚無一種藥物能治愈ICP,

臨床醫(yī)師應(yīng)恰當(dāng)駕馭用藥的風(fēng)險(xiǎn)與效益比。鑒于對(duì)ICP病理生理過程相識(shí)的局

限性和環(huán)境、遺傳等所導(dǎo)致的孕婦體質(zhì)異質(zhì)性，急迫須要大規(guī)模多中心臨床試驗(yàn)

指導(dǎo)循證用藥。無論選用何種治療方案，治療前必需檢查總膽汁酸系列、肝功能、

膽紅素及凝血功能，治療中及治療后需剛好監(jiān)測(cè)治療效果、視察藥物不良反響，

剛好調(diào)整用藥。

(二)降膽酸根本藥物

1.熊脫氧膽酸：

(1)療效評(píng)價(jià)：熊脫氧膽酸(ursodeoxy-cholicacid,UDCA)缺乏大樣本量隨機(jī)比

照試驗(yàn)，在Cochrane數(shù)據(jù)庫中只有一篇相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，認(rèn)為UDCA在治療

ICP中的療效仍不準(zhǔn)確，屬于A級(jí)證據(jù)。但與其他藥物比照治療相比，在緩解瘙

癢、降低血清學(xué)指標(biāo)、延長(zhǎng)孕周、改善母兒預(yù)前方面具有優(yōu)勢(shì)，舉薦作為ICP

治療的一線藥物，但停藥后可出現(xiàn)反跳狀況。

(2)劑量：建議依據(jù)15mg?kg-d的劑量，分3次口服，常規(guī)劑量療效不佳，而又

未出現(xiàn)明顯副作用時(shí)，可加大劑量為每日I.5?2.0g。

⑶胎兒平安性：動(dòng)物試驗(yàn)證明，UDCA在羊水和臍血中的蓄積量很低，對(duì)胚胎

和誕生的幼仔無干脆損害。目前，尚未發(fā)覺UDCA造成人類胎兒毒副作用和圍

產(chǎn)兒遠(yuǎn)期不良影響的報(bào)道，妊娠中晚期運(yùn)用平安性良好。

2.S-腺昔蛋氨酸：

⑴S-腺甘蛋氨酸(S-adenosylmethionine,SAMe)療效評(píng)價(jià)：雖有較多的臨床探

討，但尚無良好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其準(zhǔn)確療效和改善圍產(chǎn)結(jié)局方面的有效性

(I/A級(jí))，國內(nèi)就其治療ICP療效的薈萃分析［Meta分析)顯示，該藥可以改善

某些妊娠結(jié)局，如降低剖宮產(chǎn)率、延長(zhǎng)孕周等，停藥后也存在反跳現(xiàn)象。建議作

為ICP臨床二線用藥或聯(lián)合治療(IV/C級(jí))。

(2)劑量：靜脈滴注每日lg,療程12?14d；口服500mg,每日2次。對(duì)總擔(dān)汁

酸和H膽酸水平較高的患者，舉薦運(yùn)用靜脈滴注每日2g。

⑶胎兒平安性：尚未發(fā)覺SAMe有對(duì)胎兒的毒副作用和對(duì)新生兒的遠(yuǎn)期不良影

3.地塞米松：

（1）療效評(píng)價(jià)：地塞米松在改善病癥和生化指標(biāo)、改善母兒結(jié)局方面療效不準(zhǔn)確

（in/B級(jí)）。同時(shí)由于激素對(duì)母胎的副作用，在距離分娩時(shí)間尚遠(yuǎn)時(shí)運(yùn)用更應(yīng)

當(dāng)慎重。主要應(yīng)用在妊娠34周之前，估計(jì)在7d之內(nèi)可能發(fā)生早產(chǎn)的ICP患者,

或疾病嚴(yán)峻需方案終止奸娠者的促胎肺成熟an/c級(jí)）。

（2）劑量：舉薦用量為地塞米松6mg,肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，共4次。（3）

胎兒平安性：孕期單療程地塞米松促進(jìn)胎肺成熟是平安有效的（I/A級(jí)），多療

程對(duì)新生兒近遠(yuǎn)期有不良影響（II/B級(jí)）。

（三）降膽酸藥物的聯(lián)合治療

聯(lián)合治療報(bào)道的文章樣本量小或藥物組合困難，因此，目前尚無統(tǒng)一的聯(lián)合

治療方案。比擬集中的聯(lián)合方案是：UDCA250mg每日3次口服，聯(lián)合SAMe

500mg每日2次靜脈滴注，能改善瘙癢病癥及生化指標(biāo)，認(rèn)為可能存在協(xié)同作

用。建議對(duì)于重癥、進(jìn)展性、難治性ICP患者可考慮兩者聯(lián)合治療。

（四）協(xié)助治療

1.護(hù)肝治療：對(duì)于血清肝酶水平上升而其他指標(biāo)未見明顯異樣者，在降膽酸治

療根底上運(yùn)用護(hù)肝藥物，不宜同時(shí)應(yīng)用多種抗炎護(hù)肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及

因藥物間相互作用而引起的不良反響。

2.改善瘙癢病癥：薄荷類、抗組胺藥物、苯二氮卓類藥物對(duì)瘙癢有緩解作用，

以薄荷類藥物較為平安。

3.血漿置換：血漿置換用于治療ICP和其他妊娠合并膽汁淤積性疾病，有良好

療效，這為重癥ICP治療開拓了新的思路，但存在醫(yī)療資源昂貴及血制品副作

用問題，不列入診療常規(guī)。

4.維生素K的應(yīng)用：支持產(chǎn)前運(yùn)用維生素K削減出血風(fēng)險(xiǎn)。

產(chǎn)科處理

ICP孕婦會(huì)發(fā)生臨床上無任何先兆的胎心消逝，通過恰當(dāng)治療順當(dāng)過渡到妊娠

晚期后，選擇最正確的分娩方式和時(shí)機(jī)，最終獲得良好的圍產(chǎn)結(jié)局是對(duì)ICP整

個(gè)孕期管理的最終目的。關(guān)于ICP終止妊娠時(shí)機(jī)，至今沒有很好的評(píng)價(jià)體系，

無良好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，一般認(rèn)為終止妊娠的時(shí)機(jī)和方法需結(jié)合孕周、病情而峻

程度及治療后變更趨勢(shì)等綜合因素，遵循個(gè)體化評(píng)估的原則而實(shí)施。

良好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，一般認(rèn)為終止妊娠的時(shí)機(jī)和方法需結(jié)合孕周、病情嚴(yán)峻程

度及治療后變更趨勢(shì)等綜合因素，遵循個(gè)體化評(píng)估的原則而實(shí)施。

一、終止妊娠時(shí)需考慮的因素

1.孕周：是ICP孕婦終止妊娠時(shí)必需考慮的主要指標(biāo)。依據(jù)英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)

院(RCOG)2006年指南中的觀點(diǎn)，尚無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明孕37周前終止

妊娠能改善ICP孕婦的不良圍產(chǎn)結(jié)局(H/B級(jí))，但可以確定的是，足月后盡

早終止妊娠可以防止接著待產(chǎn)可能出現(xiàn)的死胎風(fēng)險(xiǎn)。

2.病情嚴(yán)峻程度：病情程度的推斷應(yīng)當(dāng)包括發(fā)病孕周、病程、瘙癢程度、生化

指標(biāo)(特殊是血清甘膽酸、總膽汁酸、肝酶、膽紅素)最高值和治療后變更等，

但至今無詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)，更無涉及多個(gè)重要參考指標(biāo)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)前總膽汁酸水平

＞40pmol/L者是預(yù)料圍產(chǎn)結(jié)局不良的較好指標(biāo)。

3.胎兒監(jiān)護(hù)指標(biāo)：目前，無證據(jù)證明胎兒宮內(nèi)死亡與胎兒監(jiān)護(hù)指標(biāo)異樣之間有

相關(guān)性(II/B級(jí))。

二、ICP孕婦的產(chǎn)科處理

1.接著妊娠并嚴(yán)密視察：

⑴血清甘膽酸V43pmol/L或總膽汁酸V30Hmol/L,肝酶水平正?；蜉p度上升，

無黃疸，孕周V40周，可等待自然臨產(chǎn)經(jīng)陰道分娩；

(2)孕周〈34周時(shí)，盡可能延長(zhǎng)孕周。

2.盡早終止妊娠：

⑴孕周》37周：血清甘膽酸243pmol/L或總膽汁酸＞30pmol/L,伴有黃疸，總