手術(shù)前格式協(xié)議書甲方（患者）：__________身份證號(hào)碼：__________乙方（醫(yī)院）：__________法定代表人：__________鑒于甲方因疾病需要接受手術(shù)治療，乙方作為具有合法資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，愿意為甲方提供手術(shù)治療服務(wù)。甲乙雙方本著平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方接受乙方的手術(shù)治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)基本信息1.1手術(shù)名稱：____________________1.2手術(shù)日期：____年____月____日1.3手術(shù)時(shí)間：____時(shí)____分至____時(shí)____分1.4手術(shù)地點(diǎn)：乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)1.5主治醫(yī)生：____________________二、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知與確認(rèn)2.1乙方已向甲方充分告知本次手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)并發(fā)癥、麻醉意外、術(shù)后感染、出血、血栓形成、神經(jīng)損傷等。2.2甲方已充分了解并理解上述手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并確認(rèn)其已被告知手術(shù)的全部風(fēng)險(xiǎn)。2.3甲方確認(rèn)其身體狀況適合接受手術(shù)治療，并已如實(shí)告知乙方其病史、過敏史、用藥史等相關(guān)信息。三、手術(shù)費(fèi)用及支付方式3.1本次手術(shù)費(fèi)用總額為人民幣_(tái)_________元，包括手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、住院費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)等。3.2支付方式：甲方同意以現(xiàn)金、銀行卡、醫(yī)療保險(xiǎn)等方式支付手術(shù)費(fèi)用。3.3如手術(shù)過程中出現(xiàn)額外費(fèi)用，甲方同意按照乙方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付。四、術(shù)前準(zhǔn)備4.1甲方應(yīng)在手術(shù)前按照乙方的要求進(jìn)行術(shù)前檢查，包括但不限于血液檢查、影像學(xué)檢查等。4.2甲方應(yīng)在手術(shù)前遵守乙方的術(shù)前指導(dǎo)，包括但不限于禁食、禁水、停藥等。4.3甲方應(yīng)在手術(shù)前簽署相關(guān)同意書，包括但不限于手術(shù)同意書、麻醉同意書等。五、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)5.1乙方應(yīng)為甲方提供術(shù)后護(hù)理服務(wù)，包括但不限于傷口護(hù)理、疼痛管理、引流管護(hù)理等。5.2甲方應(yīng)在術(shù)后按照乙方的要求進(jìn)行康復(fù)鍛煉，包括但不限于床上活動(dòng)、下床活動(dòng)、功能鍛煉等。5.3甲方應(yīng)在術(shù)后遵守乙方的醫(yī)囑，包括但不限于用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、復(fù)查指導(dǎo)等。六、違約責(zé)任6.1如甲方未按照乙方的要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，導(dǎo)致手術(shù)無法進(jìn)行或手術(shù)效果受到影響，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。6.2如乙方未按照手術(shù)方案進(jìn)行手術(shù)，導(dǎo)致手術(shù)無法進(jìn)行或手術(shù)效果受到影響，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。6.3如甲方在手術(shù)過程中出現(xiàn)意外情況，導(dǎo)致手術(shù)無法進(jìn)行或手術(shù)效果受到影響，雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商解決。七、爭(zhēng)議解決7.1本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。7.2如雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。八、其他約定8.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。8.2本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。甲方（簽字）：____________________乙方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：____________________日期：____年____月____日請(qǐng)甲方在確認(rèn)本協(xié)議內(nèi)容無誤后，在下方簽字確認(rèn)，并填寫個(gè)人基本信息。甲方（簽字）：____________________身份證號(hào)碼：____________________聯(lián)系電話：____________________手術(shù)日期：____年____月____日手術(shù)名稱：____________________手術(shù)費(fèi)用總額：人民幣_(tái)_________元甲方確認(rèn)已充