醫(yī)院入院安全協(xié)議書(shū)范本甲方（患者/患者家屬）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號(hào)：[患者身份證號(hào)]聯(lián)系地址：[患者聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[患者聯(lián)系電話]若為患者家屬簽署，家屬信息如下：姓名：[家屬姓名]與患者關(guān)系：[具體關(guān)系]身份證號(hào)：[家屬身份證號(hào)]聯(lián)系地址：[家屬聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[家屬聯(lián)系電話]乙方（醫(yī)院）：醫(yī)院名稱(chēng)：[醫(yī)院全稱(chēng)]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系電話：[醫(yī)院聯(lián)系電話]鑒于甲方因[具體疾病或癥狀]需要到乙方處入院治療，為明確雙方在患者入院期間的權(quán)利和義務(wù)，保障醫(yī)療活動(dòng)的順利進(jìn)行和患者的安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》以及相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容乙方為甲方提供的醫(yī)療服務(wù)包括但不限于以下方面：（一）診斷與治療1.乙方安排專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)甲方的病情進(jìn)行全面、細(xì)致的檢查和診斷，制定科學(xué)合理的治療方案。2.根據(jù)甲方的病情需要，提供必要的藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等醫(yī)療手段。（二）護(hù)理服務(wù)1.按照護(hù)理等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，為甲方提供相應(yīng)的基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理服務(wù)，包括病情觀察、生活照料、康復(fù)指導(dǎo)等。2.對(duì)甲方進(jìn)行健康教育，提高甲方對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)和自我護(hù)理能力。（三）醫(yī)療設(shè)施與環(huán)境1.提供符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和安全要求的病房、診療設(shè)備等醫(yī)療設(shè)施，保障甲方的就醫(yī)環(huán)境安全、舒適。2.定期對(duì)醫(yī)療設(shè)施進(jìn)行維護(hù)和更新，確保其正常運(yùn)行。二、甲方的權(quán)利與義務(wù)（一）權(quán)利1.有權(quán)了解自己的病情、診斷、治療方案、預(yù)后等信息，乙方應(yīng)如實(shí)告知甲方，但在特殊情況下，為避免對(duì)甲方產(chǎn)生不利影響，可告知其家屬。2.有權(quán)自主選擇治療方案，但應(yīng)在乙方專(zhuān)業(yè)建議的基礎(chǔ)上進(jìn)行合理選擇。3.有權(quán)對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)，提出意見(jiàn)和建議。4.在符合出院條件時(shí)，有權(quán)要求辦理出院手續(xù)。（二）義務(wù)1.如實(shí)向乙方提供與病情有關(guān)的一切信息，包括既往病史、過(guò)敏史、家族病史等，不得隱瞞或虛假陳述。2.積極配合乙方的治療和護(hù)理工作，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，按時(shí)服藥、接受檢查和治療。3.按照規(guī)定支付醫(yī)療費(fèi)用，不得拖欠。4.不得干擾乙方的正常醫(yī)療秩序，不得對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行辱罵、毆打等行為。三、乙方的權(quán)利與義務(wù)（一）權(quán)利1.有權(quán)對(duì)甲方的病情進(jìn)行全面檢查和診斷，根據(jù)病情需要安排必要的檢查項(xiàng)目。2.有權(quán)根據(jù)甲方的病情制定合理的治療方案，并在治療過(guò)程中根據(jù)病情變化進(jìn)行調(diào)整。3.有權(quán)按照規(guī)定收取醫(yī)療費(fèi)用。4.在甲方不配合治療或違反醫(yī)院規(guī)章制度時(shí)，有權(quán)進(jìn)行勸阻和處理，必要時(shí)可暫停對(duì)甲方的治療。（二）義務(wù)1.按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。2.尊重甲方的人格尊嚴(yán)和隱私權(quán)，保護(hù)甲方的個(gè)人信息。3.對(duì)甲方的病情和治療情況進(jìn)行保密，未經(jīng)甲方同意，不得向第三方披露，但法律另有規(guī)定的除外。4.在醫(yī)療過(guò)程中，如發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，應(yīng)及時(shí)采取措施進(jìn)行處理，并按照規(guī)定向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。四、醫(yī)療費(fèi)用（一）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)乙方按照物價(jià)部門(mén)核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療費(fèi)用，費(fèi)用項(xiàng)目包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可在醫(yī)院公示欄或網(wǎng)站查詢。（二）支付方式甲方應(yīng)在辦理入院手續(xù)時(shí)繳納一定數(shù)額的預(yù)付款，在住院期間根據(jù)費(fèi)用使用情況及時(shí)補(bǔ)繳。出院時(shí)，按照實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，多退少補(bǔ)。（三）費(fèi)用調(diào)整如因物價(jià)調(diào)整等原因需要調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，乙方應(yīng)提前公示，并按照新的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方隱瞞或虛假陳述病情信息，導(dǎo)致乙方無(wú)法準(zhǔn)確診斷和治療，由此產(chǎn)生的后果由甲方自行承擔(dān)。2.甲方不配合乙方的治療和護(hù)理工作，影響治療效果的，乙方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.甲方拖欠醫(yī)療費(fèi)用的，乙方有權(quán)暫停對(duì)甲方的治療，并按照每日[X%]的比例收取滯納金。經(jīng)乙方催告后仍不支付的，乙方可通過(guò)法律途徑追討欠款。4.甲方干擾乙方正常醫(yī)療秩序，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行辱罵、毆打等行為的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，乙方有權(quán)終止對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)。（二）乙方違約責(zé)任1.乙方違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，給甲方造成損害的，應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。2.乙方泄露甲方個(gè)人信息或病情隱私的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。3.乙方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)療設(shè)施不符合安全要求，給甲方造成損害的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至甲方出院時(shí)終止。（二）協(xié)議變更與解除本協(xié)議如需變更或解除，應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面