肺部感染護理業(yè)務(wù)查房記錄范文一、查房時間[具體年月日]，[上午/下午][X]點二、查房地點[科室名稱]醫(yī)生辦公室三、參加人員護士長、責(zé)任護士、管床醫(yī)生、實習(xí)護士及科室其他護理人員四、患者基本信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[X]歲入院日期：[具體年月日]入院診斷：肺部感染（一）現(xiàn)病史患者于[具體時長]前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達[X]℃，伴咳嗽、咳痰，為黃色黏痰，量較多，不易咳出，伴有胸悶、氣促，活動后加重。無胸痛、咯血，無夜間陣發(fā)性呼吸困難等不適。在當(dāng)?shù)卦\所給予“頭孢類抗生素”治療（具體藥物及劑量不詳），癥狀無明顯緩解。為進一步診治收入我院。自發(fā)病以來，患者精神欠佳，食欲減退，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（二）既往史有高血壓病史[X]年，最高血壓達[具體數(shù)值]mmHg，一直規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片”控制血壓，血壓控制尚可。有2型糖尿病病史[X]年，口服“二甲雙胍”控制血糖，血糖控制一般。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病等其他慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，預(yù)防接種史不詳。（三）個人史吸煙史[X]年，平均[X]支/天，未戒煙；偶爾飲酒。（四）家族史家族中無遺傳性疾病及傳染病史。五、護理評估（一）身體評估1.生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg。2.一般情況：神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。3.頭頸部：頭顱無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇輕度發(fā)紺，咽部充血，扁桃體無腫大。4.胸部：胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動一致，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，以右下肺為著。5.心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm，無震顫，心界無擴大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。6.腹部：腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。7.四肢：四肢肌力、肌張力正常，雙下肢無水腫。8.神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（二）實驗室及輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)[X]×10?/L，中性粒細胞百分比[X]%，淋巴細胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板計數(shù)[X]×10?/L。2.C反應(yīng)蛋白：[X]mg/L。3.降鈣素原：[X]ng/ml。4.痰培養(yǎng)：[具體病原菌名稱]，對[具體抗生素]敏感。5.胸部CT：雙肺紋理增粗、紊亂，右下肺可見片狀模糊陰影。6.血糖：空腹血糖[X]mmol/L，餐后2小時血糖[X]mmol/L。7.肝腎功能：肝功能、腎功能基本正常。（三）心理社會評估患者因疾病困擾，擔(dān)心病情預(yù)后，表現(xiàn)出焦慮、煩躁情緒。家屬對疾病知識了解較少，對治療及護理配合度一般。六、護理診斷1.氣體交換受損：與肺部炎癥導(dǎo)致肺泡通氣與血流比例失調(diào)有關(guān)。2.清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力有關(guān)。3.體溫過高：與肺部感染有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與發(fā)熱、食欲減退有關(guān)。5.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、感染性休克。七、護理目標(biāo)1.患者呼吸困難癥狀逐漸改善，動脈血氣分析指標(biāo)恢復(fù)正常。2.患者能有效咳出痰液，呼吸道保持通暢。3.患者體溫恢復(fù)正常。4.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定。5.患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護理。6.及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，避免病情惡化。八、護理措施（一）氣體交換受損的護理1.休息與體位：協(xié)助患者取半臥位或高枕臥位，以減輕呼吸困難。保證患者充足的休息，減少機體耗氧量。2.吸氧：根據(jù)患者病情及動脈血氣分析結(jié)果，給予適當(dāng)?shù)难醑?。一般采用鼻?dǎo)管吸氧，氧流量為[X]L/min，維持血氧飽和度在90%以上。密切觀察患者吸氧效果，如呼吸、面色、血氧飽和度等變化。3.病情觀察：密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難的程度，定期監(jiān)測動脈血氣分析，了解患者的氣體交換情況。若患者出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺加重、煩躁不安等癥狀，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。4.呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)患者進行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，以增強呼吸肌力量，改善呼吸功能。（二）清理呼吸道無效的護理1.指導(dǎo)有效咳嗽：向患者講解有效咳嗽的方法，即深吸氣后屏氣3～5秒，然后用力從胸部咳出痰液。指導(dǎo)患者每天進行多次有效咳嗽訓(xùn)練。2.濕化氣道：遵醫(yī)囑給予霧化吸入，常用藥物有氨溴索、布地奈德等，以稀釋痰液，促進痰液排出。霧化吸入后協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液松動和排出。3.拍背：拍背時手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，邊拍邊鼓勵患者咳嗽，每個部位拍打3～5分鐘，每天3～4次。4.病情觀察：觀察患者痰液的顏色、性質(zhì)、量及黏稠度，若痰液突然增多或顏色改變，應(yīng)及時報告醫(yī)生。（三）體溫過高的護理1.病情觀察：密切監(jiān)測患者體溫變化，每4小時測量一次體溫，直至體溫恢復(fù)正常。同時觀察患者的面色、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化。2.物理降溫：體溫在38.5℃以下時，可采用物理降溫方法，如溫水擦浴、冰袋冷敷等。溫水擦浴時水溫應(yīng)在32～34℃之間，擦拭部位為頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富處；冰袋冷敷時可將冰袋放置在患者額頭、頸部兩側(cè)、腋窩、腹股溝等部位，注意避免凍傷。3.藥物降溫：體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如對乙酰氨基酚等。用藥后注意觀察患者的出汗情況及體溫變化，防止發(fā)生虛脫。4.補充水分和營養(yǎng)：鼓勵患者多飲水，每天飲水量不少于2000ml，以補充發(fā)熱丟失的水分。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、雞蛋羹、蔬菜湯等。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護理1.飲食護理：根據(jù)患者的病情及口味，制定合理的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、低糖、低鹽、低脂的飲食，如瘦肉、魚類、豆類、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵患者少食多餐，以增加食欲。2.監(jiān)測體重：每周測量患者體重一次，了解患者營養(yǎng)狀況的變化。3.遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持：若患者進食困難或營養(yǎng)狀況較差，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如氨基酸、脂肪乳等。（五）焦慮的護理1.心理疏導(dǎo)：主動與患者溝通，了解患者的心理需求和擔(dān)憂，給予關(guān)心和安慰。向患者講解肺部感染的病因、治療方法及預(yù)后，提高患者對疾病的認(rèn)識，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2.環(huán)境護理：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的病房環(huán)境，減少不良刺激。3.鼓勵家屬參與：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感支持，緩解患者的焦慮情緒。（六）潛在并發(fā)癥的護理1.呼吸衰竭-密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及意識狀態(tài)的變化，若患者出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺加重、精神萎靡、嗜睡等癥狀，應(yīng)及時通知醫(yī)生。-保持呼吸道通暢，定期吸痰，防止痰液堵塞氣道。-遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑等藥物治療，必要時準(zhǔn)備機械通氣。2.感染性休克-密切監(jiān)測患者的生命體征、尿量、意識狀態(tài)等變化，若患者出現(xiàn)血壓下降、心率加快、尿量減少、皮膚蒼白、四肢濕冷等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生。-迅速建立兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑給予補液、血管活性藥物等治療，維持患者的血壓和組織灌注。-保暖，避免患者受涼。九、護理效果評價（一）氣體交換受損經(jīng)過積極的護理干預(yù)，患者呼吸困難癥狀逐漸改善，呼吸頻率恢復(fù)正常，動脈血氣分析指標(biāo)基本正常，血氧飽和度維持在95%以上。（二）清理呼吸道無效患者能有效咳出痰液，呼吸道保持通暢，雙肺濕啰音較前明顯減少。（三）體溫過高患者體溫在入院后[X]天恢復(fù)正常，未再出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。（四）營養(yǎng)失調(diào)患者食欲逐漸恢復(fù)，飲食量增加，體重較入院時無明顯下降，營養(yǎng)狀況得到改善。（五）焦慮通過心理疏導(dǎo)和家屬的陪伴，患者焦慮情緒明顯減輕，能積極配合治療和護理。（六）潛在并發(fā)癥在護理過程中，密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在問題，患者未發(fā)生呼吸衰竭、感染性休克等并發(fā)癥。十、討論與總結(jié)（一）討論責(zé)任護士首先匯報了患者的護理過程及效果，提出在護理過程中遇到的問題，如患者咳痰無力，痰液不易咳出等。管床醫(yī)生對患者的病情進行了詳細分析，講解了肺部感染的治療原則和藥物使用注意事項。護士長組織大家對護理措施的有效性進行了討論，提出了進一步優(yōu)化護理方案的建議。實習(xí)護士積極提問，大家針對實習(xí)護士的疑問進行了耐心解答。（二）總結(jié)本次護理業(yè)務(wù)查房圍繞肺部感染患者的護理問題展開，通過全面的評估、制定合理的護理計劃并實施有效的護理措施，患者的病情得到了有效控制，護理目標(biāo)基本實現(xiàn)。在護理過程中，我們要注重呼吸道管理，加強營養(yǎng)支持，關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在