子宮肌瘤教學查房記錄模板范文一、查房基本信息-查房時間：[具體年月日]-查房地點：[科室病房]-參加人員：帶教老師[姓名]、實習醫(yī)生[具體人員姓名]、責任護士[姓名]二、患者基本情況患者[姓名]，女性，[年齡]歲，因“月經量增多伴經期延長[具體時長]年，發(fā)現盆腔包塊[具體時長]月”入院?；颊呒韧陆浺?guī)律，周期[X]天，經期[X]天，量中，無痛經。近[具體時長]年月經量明顯增多，為既往月經量的[X]倍，伴有大量血塊，經期延長至[X]天，周期縮短至[X]天。近[具體時長]月自覺下腹部墜脹不適，于外院行婦科超聲檢查提示：子宮增大，形態(tài)失常，肌層內可見多個低回聲結節(jié)，較大者位于子宮后壁，大小約[具體尺寸]cm×[具體尺寸]cm×[具體尺寸]cm，考慮子宮肌瘤。為進一步治療收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常，體重無明顯變化。既往體健，否認高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，無手術、外傷史，無輸血史，否認藥物及食物過敏史。月經史：初潮[年齡]歲，月經周期[X]天，經期[X]天，末次月經[具體日期]?；橛罚篬結婚年齡]結婚，孕[X]產[X]，順產[X]次，人工流產[X]次。家族史無特殊。三、護理評估（一）身體評估-生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg。-一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙側呼吸運動一致，語顫正常，雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第[X]肋間鎖骨中線內[具體距離]cm處，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，下腹部可觸及一質硬包塊，邊界清，活動度可，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。-婦科檢查：外陰已婚經產式，陰道通暢，黏膜光滑，分泌物量中，色白，無異味。宮頸光滑，大小正常，無舉痛及搖擺痛。子宮增大如孕[X]周大小，形態(tài)失常，表面凹凸不平，質地硬，活動度可，無壓痛。雙側附件區(qū)未觸及明顯包塊，無壓痛。（二）輔助檢查-實驗室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白[X]g/L，紅細胞計數[X]×1012/L，白細胞計數[X]×10?/L，中性粒細胞百分比[X]%，血小板計數[X]×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間[X]秒，活化部分凝血活酶時間[X]秒，纖維蛋白原[X]g/L。肝腎功能、電解質、血糖、血脂均正常。腫瘤標志物：CA125、CA19-9、CEA均在正常范圍內。-影像學檢查：婦科超聲：子宮增大，形態(tài)失常，肌層內可見多個低回聲結節(jié)，較大者位于子宮后壁，大小約[具體尺寸]cm×[具體尺寸]cm×[具體尺寸]cm，邊界清，內部回聲不均勻，周邊可見環(huán)狀血流信號。雙側附件區(qū)未見明顯異常。盆腔磁共振成像（MRI）：子宮多發(fā)肌瘤，以子宮后壁肌瘤為著，增強掃描后肌瘤呈明顯強化。（三）心理-社會評估患者對疾病相關知識了解較少，擔心手術治療效果及預后，表現出焦慮、緊張情緒?；颊呒彝ソ洕鸂顩r良好，家屬對患者關心體貼，能夠給予情感支持和經濟支持。四、護理診斷（一）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與月經量過多導致慢性失血有關。（二）焦慮與擔心手術治療效果及預后有關。（三）知識缺乏缺乏子宮肌瘤疾病相關知識及圍手術期護理知識。（四）潛在并發(fā)癥出血、感染、尿潴留等。五、護理目標（一）患者在術前貧血狀況得到改善，血紅蛋白水平接近正常。（二）患者焦慮情緒緩解，能夠以積極的心態(tài)配合治療和護理。（三）患者能夠掌握子宮肌瘤疾病相關知識及圍手術期護理知識。（四）患者住院期間未發(fā)生出血、感染、尿潴留等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現和處理。六、護理措施（一）營養(yǎng)支持-評估患者的飲食情況，制定個性化的飲食計劃，鼓勵患者多進食富含鐵、蛋白質、維生素的食物，如瘦肉、豬肝、紅棗、菠菜、橙子等，以增加鐵的攝入，改善貧血狀況。-遵醫(yī)囑給予鐵劑、維生素C等藥物治療，告知患者藥物的服用方法及注意事項，如鐵劑應在飯后服用，以減少胃腸道刺激，避免與茶、咖啡同時服用，以免影響鐵的吸收。-定期監(jiān)測患者的血紅蛋白水平，觀察貧血改善情況。（二）心理護理-主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的擔憂和顧慮，給予安慰和支持。-向患者介紹子宮肌瘤的病因、治療方法及預后情況，讓患者了解手術治療的必要性和安全性，增強其治療信心。-介紹成功治療的病例，讓患者與康復患者交流，分享經驗，減輕患者的焦慮情緒。-鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，營造良好的家庭氛圍。（三）健康宣教-向患者及家屬講解子宮肌瘤的疾病知識，包括病因、臨床表現、治療方法等，提高患者對疾病的認識。-介紹圍手術期的護理要點，如術前皮膚準備、腸道準備、飲食要求，術后體位、活動、飲食、傷口護理等，讓患者做好充分的心理和生理準備。-指導患者進行深呼吸、有效咳嗽、床上翻身等訓練，以預防術后肺部并發(fā)癥和下肢靜脈血栓形成。-告知患者術后可能出現的不適癥狀及應對方法，如疼痛、發(fā)熱、腹脹等，讓患者有心理準備。（四）并發(fā)癥的預防及護理-出血：密切觀察患者的生命體征、陰道流血情況及腹部傷口情況，如有陰道大量流血、腹痛加劇、血壓下降等異常情況，應及時報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進行處理。-感染：保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期開窗通風，保持空氣清新。嚴格執(zhí)行無菌操作原則，加強會陰部護理，每日用碘伏棉球擦洗外陰2次，保持會陰部清潔干燥。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預防感染。觀察患者有無發(fā)熱、腹痛、陰道分泌物異常等感染跡象，如有異常及時處理。-尿潴留：術后鼓勵患者盡早自行排尿，一般術后6-8小時可協(xié)助患者坐起或下床排尿。如患者出現排尿困難，可采取誘導排尿的方法，如聽流水聲、熱敷下腹部等。必要時遵醫(yī)囑給予導尿，并做好導尿管的護理，保持導尿管通暢，防止泌尿系統(tǒng)感染。七、病例討論（一）帶教老師提問-子宮肌瘤的發(fā)病原因有哪些？-子宮肌瘤的臨床表現有哪些？-子宮肌瘤的治療方法有哪些，如何選擇？-子宮肌瘤患者圍手術期的護理要點有哪些？（二）實習醫(yī)生回答-對于子宮肌瘤的發(fā)病原因：實習醫(yī)生[姓名1]回答，子宮肌瘤的發(fā)病原因尚不明確，但大量研究表明，其發(fā)生可能與女性性激素有關。雌激素和孕激素是促進肌瘤生長的主要因素，肌瘤組織局部對雌激素的高敏感性是肌瘤發(fā)生的重要因素之一。此外，遺傳因素也可能在子宮肌瘤的發(fā)病中起一定作用，細胞遺傳學研究顯示，部分肌瘤存在染色體結構異常。帶教老師給予肯定，并補充道，除了上述因素外，一些生長因子如表皮生長因子、胰島素樣生長因子等也可能參與了肌瘤的生長和發(fā)展。-關于子宮肌瘤的臨床表現：實習醫(yī)生[姓名2]回答，多數子宮肌瘤患者無明顯癥狀，僅在體檢時偶然發(fā)現。常見的癥狀有月經量增多、經期延長，這是由于肌瘤使宮腔增大，子宮內膜面積增加并影響子宮收縮，此外肌瘤可能使腫瘤附近的靜脈受擠壓，導致子宮內膜靜脈叢充血與擴張，從而引起經量增多、經期延長。還可能出現下腹部包塊，當肌瘤逐漸增大使子宮超過3個月妊娠大小時可從腹部觸及。白帶增多，肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血致使白帶增多；黏膜下肌瘤一旦感染，可有大量膿樣白帶。另外，患者可能會有腹痛、腰酸、下腹墜脹等癥狀，當漿膜下肌瘤蒂扭轉時可出現急性腹痛。帶教老師表示回答較為全面，并強調如果肌瘤壓迫周圍組織器官，還可能出現相應的壓迫癥狀，如壓迫膀胱可出現尿頻、尿急，壓迫直腸可出現便秘等。-對于子宮肌瘤的治療方法及選擇：實習醫(yī)生[姓名3]回答，治療方法主要有觀察等待、藥物治療和手術治療。觀察等待適用于無癥狀的肌瘤患者，特別是近絕經期婦女，每3-6個月隨訪一次，若出現癥狀可考慮進一步治療。藥物治療適用于癥狀輕、近絕經年齡或全身情況不宜手術者，常用藥物有促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）、米非司酮等。手術治療適用于月經過多致繼發(fā)貧血，藥物治療無效；嚴重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉引起的急性腹痛；肌瘤體積大壓迫膀胱、直腸等周圍器官；因肌瘤造成不孕或反復流產；懷疑肌瘤有惡變者。手術方式有肌瘤切除術和子宮切除術，肌瘤切除術適用于希望保留生育功能的患者，子宮切除術適用于不要求保留生育功能或疑有惡變者。帶教老師補充說明，近年來還有一些新的治療方法，如子宮動脈栓塞術、高能聚焦超聲等，這些方法對于特定患者也有一定的療效，但也有各自的適應證和禁忌證。-關于子宮肌瘤患者圍手術期的護理要點：實習醫(yī)生[姓名4]回答，術前護理包括心理護理，緩解患者的焦慮情緒；營養(yǎng)支持，改善患者的貧血狀況；做好術前準備，如皮膚準備、腸道準備、陰道準備等。術后護理要密切觀察患者的生命體征、陰道流血情況及腹部傷口情況；鼓勵患者盡早活動，促進胃腸功能恢復，預防下肢靜脈血栓形成；做好飲食護理，術后先給予流食，待胃腸功能恢復后逐漸過渡到普食；加強會陰部護理，預防感染；觀察患者有無并發(fā)癥的發(fā)生，如出血、感染、尿潴留等，并及時處理。帶教老師肯定了回答，并強調在護理過程中要注重個性化護理，根據患者的具體情況調整護理措施。八、總結帶教老師對本次教學查房進行總結，指出實習醫(yī)生們對子宮肌瘤的相關知識有了一定的掌握，但在一些細節(jié)方面還需要進一步加強學習。強調在臨床護理工作中，要密切觀察患者的病情變化，及時發(fā)現問題并