高血壓治療新挑戰(zhàn)高血壓治療新挑戰(zhàn)高血壓治療新挑戰(zhàn)JNC1以舒張壓為主要診斷依據(jù)JNC3舒張壓依然比收縮壓重要JNC5收縮壓與舒張壓同樣重要JNC7收縮壓是比舒張壓更重要的心血管危險因素1977年1984年1993年2003年JNC指南的衍變看收縮壓的重要性人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。JNC1以舒張壓為主要診斷依據(jù)JNC3舒張壓依然比收縮壓重要JNC5收縮壓與舒張壓同樣重要JNC7收縮壓是比舒張壓更重要的心血管危險因素1977年1984年1993年2003年

JNC指南的衍變看收縮壓的重要性JNC-7對收縮壓的描述65歲以上人群收縮壓控制率低，收縮壓降壓達(dá)標(biāo)更有難度，但更應(yīng)努力達(dá)標(biāo)50歲以上的人群，治療重點應(yīng)放在收縮壓達(dá)標(biāo)上ESH/ESC歐洲高血壓指南2003

收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)最佳血壓<120<80正常血壓120-12980–84正常高值血壓130-13985-89I級高血壓（輕度）140–15990-99II級高血壓（中度）160–179100-109III級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90

歐洲指南對收縮壓的描述強(qiáng)調(diào)收縮壓升高是比舒張壓升高更重要的心血管危險因素

收縮壓↑，脈壓↑，與心、腦血管危險呈明顯正相關(guān)，是重要的危險因子收縮壓與卒中、左室肥厚、心衰危險的相關(guān)性尤其明顯，比舒張壓的作用更強(qiáng)。不同年代中國高血壓指南對收縮期血壓逐漸重視----------------------------------------------------------------------------------------------------------

1959年1979年1999年

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SBP≥170（2次）正常：140/90理想血壓：120/80

DBP≥90(2次）>100(1次）臨界：140-159/90-94正常血壓：130/85高血壓：≥160/95正常高限：130-139/85-89高血壓：≥140/90

單純收縮期高血壓：SBP≥140，DBP<90----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

國際和中國高血壓指南均越來越強(qiáng)調(diào)對收縮期血壓的重視為什么？收縮壓，而不是舒張壓，

隨著年齡的增長持續(xù)升高隨著年齡的增長，收縮壓持續(xù)升高，而舒張壓有降低的趨勢收縮壓的升高呈線性舒張壓較平緩地升高，經(jīng)過平臺期，在70歲左右緩慢下降A(chǔ)daptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.血壓(mmHg)160140120100806015–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75–84 85–99年齡組(歲)收縮壓舒張壓隨著收縮壓的升高,冠心病死亡率增加AdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.年齡校正后的每10,000病人年冠心病死亡率908070605040302010090 110 130 150 170 190 210收縮壓(mmHg)MRFIT中根據(jù)男性收縮壓水平年齡校正后的每10,000病人年冠心病死亡率AdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.單純收縮期高血壓冠心病死亡率最高舒張壓

(mmHg)收縮壓

(mmHg)CHD死亡率(每10,000病人年)100+90–9980–8975–7970–74<70<120120–139140–159160+48.320.610.311.88.88.59.223.816.913.912.812.611.831.025.524.625.325.224.937.434.743.838.180.6MRFIT研究

單純收縮期高血壓發(fā)生卒中的危險最高男性女性NT=正常血壓IDH=單純舒張期高血壓SDH=舒張壓收縮壓均增高ISH=單純收縮期高血壓AdjustedrelativeriskofstrokeaccordingtocategoriesofbaselinebloodpressureinthesubjectsfortheCopenhagenCityHeartStudy.AmJHypertens1997;10:634相對風(fēng)險美國Framingham研究單純收縮性高血壓者SBP＞160mmHg時，可使動脈硬化性腦梗塞的發(fā)病率顯著增加，對＞65歲的男性單純收縮期高血壓者，比血壓正常者腦梗塞的發(fā)病率約高2倍。收縮壓(mmHg)5年危險(%)0510150100200300卒中心梗Brown,M.J.,Lancet2000;355:653-4收縮壓增高增加心肌梗死、卒中的風(fēng)險收縮期高血壓—更明確的危險性預(yù)測指標(biāo)1、SBP↑，脈壓↑，與心、腦血管危險呈明顯正相關(guān)，是重要的危險因子。2、與卒中、左室肥厚、心衰危險的相關(guān)性尤其明顯，比DBP的作用更強(qiáng)。3、比DBP↑更有害，是更明確的危險性預(yù)測指標(biāo)。收縮期高血壓及脈壓增大的危害1.增加了左室后負(fù)荷，導(dǎo)致左室肥厚。增加了心肌的氧耗量。2.改變冠狀動脈的灌注及血流分布。3.降低了應(yīng)激狀態(tài)冠狀動脈灌注儲備。收縮壓及脈壓增大，加速血管內(nèi)皮功能紊亂及動脈壁的損害，易造成腦中風(fēng)的發(fā)生。收縮壓增高及脈壓增大的主要原因是什么？DBP(mmHg)SBP

(mmHg)美國高血壓的流行特點-收縮期血壓增高為主LapuertaP,L’ItalienG.AmJHypertens.1999;12:92A.05010015020025014005010015090年齡65~89歲JAMA260:345,1988老年人動脈彈性異常-表現(xiàn)為收縮壓增高

單純SBP140 單純DBP90男性 57.4% 12.4%女性 65.1% 7.1%50100150200mmHg200100300容量%年輕人要大容量才能使主動脈的壓力達(dá)到200mmHg而老年人相當(dāng)小的心搏量就可使壓力達(dá)到200mmHg老年人動脈硬化主動脈彈性降低20-2471-78降低收縮壓對預(yù)防心血管疾病的重要性SHEP(老年收縮期高血壓項目)Syst-Eur(歐洲收縮期高血壓)Syst-China（中國收縮期高血壓）SHEP

(TheSystolicHypertensionintheElderlyProgram)

多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對照4736名,平均年齡72歲SP≥160mmHg,DP≤90mmHg氯噻酮12.5mg/日—25mg/日,必要時Atenolol

平均治療4.5年SHEPResearchGroup.JAMA.1991;265:3255-3264.Copyright?1991,AmericanMedicalAssociation.血壓降低(mmHg)年安慰劑(n=2,371)活性藥物(n=2,365)年012345012345收縮壓舒張壓安慰劑(n=2,371)活性藥物(n=2,365)SHEP研究中的血壓降低血壓(mmHg)0123660SHEP研究隨訪5年血壓情況24480月累積卒中發(fā)生率（每100人）0123660月SHEP研究累積卒中發(fā)生率244872P=0.0003安慰劑(n=2,371)活性治療(n=2,365)治療組5.2%，安慰劑組8.2%，下降36%（P=0.0003)。每1000人中減少30次卒中事件相對危險(95%CI)卒中冠心病活性治療組對安慰劑組心衰死亡0.630.460.680.87心血管事件0.75SHEP研究心血管疾病終點主要心血管事件下降32%；冠心病事件下降25%；每1000人中降低事件55次SHEP:結(jié)果*與安慰寄劑相比，P=0.0003危險性降低危險性降低(%)0–10–20–30–40–50–36*總死亡率–13腦卒中

SHEP研究意義第一個有關(guān)藥物對ISH預(yù)后影響的大規(guī)模臨床研究所得到的結(jié)果比其它非ISH中的研究更顯著證明了老年人ISH積極藥物治療安全，必要，可行Syst-Eur

SystolicHypertensioninEurope

6403名，隨機(jī)，雙盲，安慰劑對照，22個歐洲國家入選：SP>160mmHg,DP<95mmHg尼群地平（10-40mg/day),必要時依那普利、克尿噻；平均治療4年TheLancet,(1997)Vol.350,No.9080,p.757-764收縮期血壓(mmHg)Syst-Eur平均坐位收縮期血壓0安慰劑(n=2,297)活性藥治療(n=2,398)1234年P(guān)<0.001每100名患者事件數(shù)Syst-Eur初級終點：致死和非致死卒中安慰劑(n=2,297)活性藥治療(n=2,398)01342P=0.003年總的腦卒中發(fā)生下降42%（P=0.003）；非致死性卒中下降44%（P=0.007)相對危險降低百分率(95%CI)卒中心梗活性治療組對安慰劑組慢性心衰總死亡42%P=0.00329%31%P<0.00114%所有心血管事件30%Syst-Eur研究心血管疾病終點Syst-China

SystolicHypertensioninChina

2394名，1988-1992入選標(biāo)準(zhǔn)：SBP≥160mmHg,DBP<95mmHg尼群地平（10-40mg/day,必要時卡托普利、克尿噻）平均治療4.5年

JHypertens1998Dec;16(12Pt1):1823-9Syst-China:結(jié)果*P=.01;?P=.003;?P=.03;&P=.02§P=.004.危險性降低%0–5–10–15–20–25–30–35–40–45–38*心血管病死亡腦卒中所有原因引起的死亡所有致死/非致死心臟終點致死性腦卒中–39?–39?–58&–37§危險性降低收縮期高血壓的治療可以降低各種死亡事件StaessenJA,GasowskiJ,WangJG,etal.Lancet.2000;355:865-872.危險性降低(%)總死亡率40302010013(P=0.02)心血管疾病死亡18(P=0.01)心血管事件26(P<0.0001)致死/非致死腦卒中30(P<0.0001)致死/非致死冠脈事件23

(P=0.001)SHEP,Syst-EUR,Syst-China三個臨床試驗的Meta分析（N=15693)

SHEPSYST-EURSYST-CHINAALL治療更好治療更差0.5 1.0 1.5SHEPSYST-EURSYST-CHINAALL所有心血管臨床終點199:289137:18674:94410:56932%SD52P=0.001致死和非致死卒中103:15944:7745:59195:29537%SD62P=0.00125%SD82P=0.004SHEPSYST-EURSYST-CHINAALL致死和非致死性心梗（包括猝死）90:11259:7733:44182:233EurHeartJ1999:1(suppl):p3收縮壓的治療與達(dá)標(biāo)從降壓臨床試試驗中的啟示

收縮壓達(dá)標(biāo)治療的注意點:1.降壓要達(dá)標(biāo)2.鈣拮抗劑是降低收縮壓最有效的一類藥物3.合理的聯(lián)合用藥十分重要ESH/ESC指南：不同種類藥物適應(yīng)癥噻嗪類利尿劑CHF/老年/ISH/黑人袢利尿劑腎功能不全/CHF

醛固酮拮抗劑CHF/心梗

-阻滯劑心絞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常

CCB（DHP）

老年/ISH/PVD/心絞痛/頸動脈粥樣硬化/妊娠CCB（非DHP）心絞痛/頸動脈粥樣硬化/室上性心動過速ACEICHF/LV功能不全/心梗/非DN/1型DN/蛋白尿ARB2型DN/糖尿病微蛋白尿/蛋白尿/LVH/ACEI所致干咳α阻滯劑BPH/高脂血癥老年、收縮期高血壓治療的一線用藥鈣拮抗劑（二氫吡啶類，長效）利尿劑（噻嗪類）CCB降低收縮期高血壓最有效051015ACEI

阻滯劑鈣拮抗劑利尿劑---NSNSP<0.005AmJHypentens2001,14:241

SBPmmHg正常及高血壓組不同藥物對小動脈的擴(kuò)張作用SchiffrinEandDengL.JHypertens19960255075100小動脈擴(kuò)張(%)Atenolol高血壓正常血壓***拜新同*p<0.05vs正常血壓組

**p<0.01vs正常血壓組or拜新同組拜新同改善前臂血流優(yōu)于利尿劑MuiesanMetal.Hypertension1999*p<0.001vsbaseline0510NifedipineHydrochlorothiazide前臂血流

(%直徑改變)*Baseline2MonthsBaseline2Months拜新同是最有效降低收縮壓的鈣拮抗劑——INSIGHT大型臨床試驗證實173mmHg138mmHg

200190180170160150140130mmHg用藥前用藥后PROGRESSCAPPPINSIGHTNORDILHOTSTONESTOP-2ALLHATLIFE

拜新同是最有效降低老年收縮期高血壓——MATH大型臨床試驗證實MATHStudyGroup.Antihypertensiveeffectivenessofnifedipinegastrointestinaltherapeuticsystemintheolderly.AmericanJournalofHypertension.1990;3:326S-332S.老年人降壓治療目標(biāo)：<140/90mmHg老年人降壓要求：降壓過程平穩(wěn)更高的安全性和耐受性拜新同?擁有最高的T/P比率，降壓最平穩(wěn)1.ZanchettiA.JHypertens1994;12(suppl8)S97 2.BainbridgeAD.etal.EurJClinPharmacol1993;45:425100%舒張壓氨氯地平拜新同

收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓非洛地平緩釋片T/P比率75%50%25%0%FDA對長效降壓藥T/P比率的最低要求101.888.263.067.029.025.0收縮壓拜新同?24小時平穩(wěn)控制血壓拜新同?對代謝的影響優(yōu)于利尿劑-INSIGHT研究證明患者百分?jǐn)?shù)(%)01234567高血糖高血脂高尿酸低血鉀低血鈉拜新同?利尿劑聯(lián)合用藥89105.97.66.41.36.21.91.9p=0.001p<0.0001p<0.0001p<0.0001p<0.00017.75.6100心率80604020-4Year1周-2/002481218367087Year2Year4121138173190225242EndYear3拜新同?無反