護理記錄單考試題及答案

單項選擇題（每題5分，共20分）1.護理記錄單書寫應(yīng)保持（）A.美觀性B.準確性、及時性、完整性C.隨意性D.主觀性答案：B。解析：護理記錄單書寫要求準確記錄患者的實際情況，及時反映病情變化，且內(nèi)容要完整，不能隨意書寫或帶有主觀性，美觀性不是首要要求。2.長期醫(yī)囑執(zhí)行后，在護理記錄單上正確的記錄方法是（）A.打藍勾B.打紅勾C.寫“已執(zhí)行”D.記錄執(zhí)行時間答案：D。解析：長期醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)在護理記錄單上記錄執(zhí)行時間，打藍勾、紅勾等多應(yīng)用于醫(yī)囑本上標(biāo)記，單純寫“已執(zhí)行”不夠規(guī)范。3.護理記錄單中患者的生命體征不包括（）A.體溫B.血壓C.體重D.心率答案：C。解析：生命體征主要包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率等，體重不屬于常規(guī)生命體征記錄內(nèi)容。4.首次護理記錄單中，“護理評估”部分不包括（）A.患者一般情況B.過敏史C.家屬經(jīng)濟情況D.病情觀察要點答案：C。解析：護理評估主要圍繞患者自身健康相關(guān)情況，如一般情況、過敏史、病情觀察要點等，家屬經(jīng)濟情況通常不在護理評估范疇。多項選擇題（每題5分，共20分）1.護理記錄單書寫的要求包括（）A.文字工整B.表述準確C.不得涂改D.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語E.內(nèi)容真實答案：ABDE。解析：護理記錄單書寫要求文字工整、表述準確、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、內(nèi)容真實。如書寫過程中出現(xiàn)錯字，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，并非絕對不能涂改。2.以下哪些情況需要在護理記錄單中重點記錄（）A.患者病情突然變化B.實施特殊護理操作后C.患者請假外出D.患者用藥后的不良反應(yīng)E.患者的睡眠情況答案：ABD。解析：病情突然變化、特殊護理操作后、用藥不良反應(yīng)都可能影響患者治療和康復(fù)，需重點記錄?；颊哒埣偻獬鲆话阌袑ｉT的請假手續(xù)記錄，睡眠情況若未出現(xiàn)異常，通常不屬于重點記錄內(nèi)容。3.護理記錄單的內(nèi)容可以包括（）A.患者的飲食情況B.心理狀態(tài)C.引流液的顏色、量D.患者的活動能力E.健康教育內(nèi)容答案：ABCDE。解析：護理記錄單應(yīng)全面記錄患者的各方面情況，飲食、心理、引流液、活動能力以及健康教育內(nèi)容等都與患者護理相關(guān)，都可記錄。4.護理記錄單的作用有（）A.提供患者的病情動態(tài)資料B.為醫(yī)療診斷提供依據(jù)C.是護理質(zhì)量評價的重要依據(jù)D.是處理醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)E.促進醫(yī)護人員之間的溝通答案：ABCDE。解析：護理記錄單記錄了患者從入院到出院整個過程中的護理相關(guān)信息，能提供病情動態(tài)資料，輔助醫(yī)療診斷，也是護理質(zhì)量評價、處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)，同時有助于醫(yī)護人員之間溝通患者情況。判斷題（每題5分，共20分）1.護理記錄單可以由實習(xí)護士單獨書寫并簽名。（）答案：錯誤。解析：實習(xí)護士書寫的護理記錄單需有帶教護士審閱、修改并簽名，不能單獨書寫并簽名。2.護理記錄單中如果寫錯了，可以用橡皮擦去后重新書寫。（）答案：錯誤。解析：護理記錄單書寫出現(xiàn)錯字應(yīng)用雙線劃在錯字上，不得用橡皮擦去等方式掩蓋原來字跡。3.患者拒絕某項護理操作時，無需在護理記錄單中記錄。（）答案：錯誤。解析：患者拒絕護理操作屬于重要情況，應(yīng)在護理記錄單中準確記錄拒絕事項、溝通情況等。4.護理記錄單應(yīng)按規(guī)定的格式和內(nèi)容進行書寫。（）答案：正確。解析：為保證護理記錄的規(guī)范性、準確性和一致性，護理記錄單需按規(guī)定格式和內(nèi)容書寫。簡答題（每題10分，共20分）1.簡述護理記錄單書寫的基本原則。答案：-真實性：記錄的內(nèi)容必須是真實客觀的，是護士直接觀察到的患者的情況，不能主觀臆斷或虛構(gòu)。-準確性：用詞準確，數(shù)據(jù)準確，描述病情變化應(yīng)確切，避免模糊不清的表述。-完整性：護理記錄應(yīng)涵蓋患者護理過程中的全面信息，包括病情觀察、護理措施、患者反應(yīng)等，不能有遺漏。-及時性：及時記錄患者病情變化和護理活動，保證記錄與實際情況同步，以便醫(yī)護人員及時了解患者狀況。-規(guī)范性：使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和統(tǒng)一的格式進行書寫，文字工整，表述清晰。2.請列舉護理記錄單中至少5項病情觀察的內(nèi)容。答案：-生命體征：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率等的變化情況。-意識狀態(tài)：如清醒、嗜睡、昏迷等不同程度的意識表現(xiàn)。-瞳孔：觀察瞳孔的大小、形狀、對光反射等。-傷口情況：傷口有無滲血、滲液，愈合情況，有無紅腫、疼痛等。-引流液：引流液的顏色、量、性質(zhì)，如胃腸減壓引流液、腹腔引流液等。-皮膚狀況：皮膚的顏色、溫度、完整性，有無壓瘡、皮疹等。-飲食和營養(yǎng)狀況：患者的食欲、進食量、飲食種類等。討論題（每題20分，共20分）在護理記錄單書寫過程中，如何避免出現(xiàn)法律風(fēng)險？請結(jié)合實際護理工作進行討論。答案：在護理記錄單書寫過程中，為避免出現(xiàn)法律風(fēng)險，可從以下幾個方面入手：1.確保記錄真實準確：護理記錄必須如實反映患者的實際情況，包括病情觀察結(jié)果、護理措施實施情況以及患者的反應(yīng)等。例如，在記錄患者生命體征時，要確保測量數(shù)據(jù)準確無誤，不能隨意編造或篡改數(shù)據(jù)。在實際工作中，護士應(yīng)嚴格按照操作規(guī)程進行測量，并及時、準確地記錄在護理記錄單上。如果因記錄不真實導(dǎo)致患者治療延誤或出現(xiàn)其他不良后果，護士將可能面臨法律責(zé)任。2.遵循書寫規(guī)范和制度：醫(yī)院通常會制定詳細的護理記錄單書寫規(guī)范和制度，護士應(yīng)嚴格遵守。規(guī)范的內(nèi)容包括書寫格式、用詞要求、記錄時間等。例如，按照規(guī)定使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用模糊不清或容易引起歧義的詞匯；記錄時間要精確到分鐘，確保記錄的時效性。嚴格遵循這些規(guī)范和制度可以保證護理記錄的質(zhì)量和法律效力，減少因書寫不規(guī)范而引發(fā)的法律糾紛。3.及時完整記錄：及時記錄患者的病情變化和護理活動是非常重要的。在患者病情發(fā)生變化或?qū)嵤┳o理措施后，應(yīng)立即進行記錄，不能拖延。同時，記錄內(nèi)容要完整，涵蓋病情變化的過程、采取的護理措施及效果等方面。比如，當(dāng)患者出現(xiàn)突發(fā)情況時，護士要詳細記錄患者的癥狀表現(xiàn)、采取的急救措施以及患者的后續(xù)反應(yīng)等。若記錄不及時或不完整，可能會影響醫(yī)生對患者病情的判斷和治療決策，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，不完整的護理記錄將無法為醫(yī)護人員提供有效的證據(jù)支持。4.加強醫(yī)護溝通與協(xié)作：護理記錄單不僅是護士工作的記錄，也與醫(yī)生的診斷和治療密切相關(guān)。因此，護士應(yīng)與醫(yī)生保持良好的溝通與協(xié)作。在記錄過程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)護記錄不一致的情況，應(yīng)及時與醫(yī)生溝通核實，確保記錄的一致性。例如，醫(yī)生在病歷中記錄了某種治療方案，但護士在護理記錄單中發(fā)現(xiàn)患者并未實際接受該治療，此時護士應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，了解情況并進行正確記錄。通過加強醫(yī)護溝通，可以避免因信息不一致而導(dǎo)致的法律風(fēng)險。5.妥善保管護理記錄單：護理記錄單作為重要的醫(yī)療文件，具有法律證據(jù)的作用。醫(yī)院應(yīng)建立完善的護理記錄單保管制度，確保記錄單的安全保存。護士在完成記錄后，要按照規(guī)定的流程將護理記錄單歸檔保存，防止記錄單丟失、損壞或