輕傷承諾免責(zé)協(xié)議書范本甲方（承諾人）：姓名：性別：民族：出生日期：年月日身份證號碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（被承諾人）：姓名：性別：民族：出生日期：年月日身份證號碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于在特定情形下，可能出現(xiàn)甲方遭受輕傷的情況，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，避免后續(xù)糾紛，依據(jù)《中華人民共和國民法典》第四百六十九條、第五百零九條等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景及目的在[具體活動或事件名稱]過程中，因活動或事件本身具有一定的風(fēng)險性，可能導(dǎo)致甲方受到輕微傷害。雙方簽訂本協(xié)議旨在對可能出現(xiàn)的輕傷情況進(jìn)行預(yù)先約定，明確責(zé)任承擔(dān)，保障雙方的合法權(quán)益。二、輕傷的定義及范圍本協(xié)議所指的輕傷，是指根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》，使人肢體或者容貌損害，聽覺、視覺或者其他器官功能部分障礙或者其他對于人身健康有中度傷害的損傷。具體表現(xiàn)為但不限于以下情形：1.頭部外傷后伴有神經(jīng)癥狀，頭皮擦傷面積[X]平方厘米以上或者頭皮挫傷，頭皮下血腫；頭皮創(chuàng)口或者瘢痕長度累計[X]厘米以上。2.面部單個創(chuàng)口或者瘢痕長度[X]厘米以上；多個創(chuàng)口或者瘢痕長度累計[X]厘米以上。3.頸部創(chuàng)口或者瘢痕長度[X]厘米以上；頸部擦傷面積[X]平方厘米以上；頸部挫傷面積[X]平方厘米以上。4.肢體皮膚一處創(chuàng)口或者瘢痕長度[X]厘米以上；兩處以上創(chuàng)口或者瘢痕長度累計[X]厘米以上。三、承諾事項（一）甲方承諾1.甲方明確知曉參與[具體活動或事件名稱]存在一定的風(fēng)險，可能導(dǎo)致自身受到輕傷。甲方自愿承擔(dān)因參與該活動或事件而可能遭受輕傷的風(fēng)險，并同意在遭受輕傷的情況下，放棄向乙方主張民事賠償責(zé)任的權(quán)利。2.若甲方在活動或事件過程中遭受輕傷，甲方應(yīng)積極配合治療，采取合理的措施減輕傷害后果。如因甲方自身原因?qū)е聜蠊麛U(kuò)大，甲方自行承擔(dān)擴(kuò)大部分的責(zé)任。3.甲方不得因輕傷事宜向乙方提出任何形式的索賠要求，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)等。（二）乙方承諾1.乙方在組織或參與[具體活動或事件名稱]過程中，應(yīng)盡到合理的安全保障義務(wù)，采取必要的安全措施，避免甲方受到不必要的傷害。2.若甲方在活動或事件過程中遭受輕傷，乙方應(yīng)及時協(xié)助甲方進(jìn)行救治，提供必要的幫助和支持，但不承擔(dān)賠償責(zé)任。四、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)在遭受輕傷后獲得乙方必要的協(xié)助和幫助。有權(quán)了解自身傷情的真實情況。2.義務(wù)遵守活動或事件的相關(guān)規(guī)則和要求，聽從乙方的合理安排和指揮。如實向乙方告知自身的健康狀況和既往病史，不得隱瞞可能影響活動安全的重要信息。不得故意制造傷害事故以獲取不正當(dāng)利益。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方遵守活動或事件的規(guī)則和要求。有權(quán)對甲方的健康狀況進(jìn)行合理的詢問和了解。2.義務(wù)制定并執(zhí)行合理的安全保障措施，確?；顒踊蚴录陌踩M(jìn)行。在甲方遭受輕傷后，及時通知甲方的家屬或緊急聯(lián)系人，并協(xié)助進(jìn)行救治。對甲方的個人信息和隱私予以保密。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議的約定，向乙方提出索賠要求或采取其他不當(dāng)行為，甲方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向乙方支付違約金人民幣[X]元，并賠償乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。（二）乙方違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議的約定，未履行合理的安全保障義務(wù)或未及時協(xié)助甲方進(jìn)行救治，導(dǎo)致甲方傷害后果擴(kuò)大，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，但賠償范圍以甲方因乙方違約行為而實際遭受的損失為限。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、協(xié)議生效及其他1.本協(xié)議自雙方簽字（或