副主任醫(yī)師查房記錄燙傷范文一、一般信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]住院號：[住院號]入院日期：[入院日期]查房日期：[查房日期]二、病史匯報管床醫(yī)師詳細匯報病史：患者于[具體日期]因意外被[具體熱源，如開水、熱油等]燙傷，傷后即刻感疼痛劇烈，創(chuàng)面可見水皰、紅斑等表現(xiàn)。傷后自行簡單處理（描述處理方式，如冷水沖洗等）后效果不佳，遂來我院急診就診。急診以“[燙傷部位及程度診斷，如雙下肢深Ⅱ度燙傷]”收入我科?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無藥物及食物過敏史。入院體格檢查：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。神志清楚，精神尚可，痛苦面容。燙傷部位主要位于[詳細部位，如雙下肢、軀干等]，面積約[X]%（按照中國新九分法或手掌法估算）。創(chuàng)面可見大小不等水皰，部分水皰破潰，基底潮紅，滲出較多，觸痛明顯。其余部位體格檢查未見明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)[X]×10?/L，中性粒細胞百分比[X]%；肝腎功能、電解質(zhì)等指標基本正常；凝血功能未見明顯異常。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果未回報。目前治療方案：給予創(chuàng)面清創(chuàng)處理，清除水皰皮及壞死組織，外用[具體藥物，如磺胺嘧啶銀乳膏等]包扎換藥，每日1次；靜脈滴注[具體抗生素名稱及劑量]抗感染治療；補充晶體液及膠體液維持水、電解質(zhì)平衡；給予止痛藥物（描述具體藥物及用法）緩解疼痛。三、副主任醫(yī)師查房情況（一）查看患者情況副主任醫(yī)師在聽取管床醫(yī)師匯報后，來到患者床旁，仔細查看患者燙傷創(chuàng)面。查看雙下肢燙傷創(chuàng)面時，副主任醫(yī)師戴上手套，輕輕揭開包扎紗布，觀察到創(chuàng)面滲出仍較多，部分區(qū)域可見少量黃色膿性分泌物附著。他用棉簽輕輕擦拭分泌物，查看創(chuàng)面基底情況，發(fā)現(xiàn)部分創(chuàng)面基底顏色較暗，提示可能存在局部組織血運不良。詢問患者疼痛情況，患者表示疼痛較前有所減輕，但仍感明顯疼痛，尤其是在換藥時疼痛加劇。副主任醫(yī)師安慰患者，告知其疼痛是燙傷恢復過程中的正?，F(xiàn)象，會盡量調(diào)整治療方案減輕疼痛。檢查患者生命體征，體溫、脈搏、呼吸、血壓基本平穩(wěn)，但注意到患者精神狀態(tài)略顯疲憊。詢問患者飲食及睡眠情況，患者稱因疼痛影響，食欲不佳，睡眠質(zhì)量差。（二）病情分析回到醫(yī)生辦公室后，副主任醫(yī)師對患者病情進行了詳細分析。1.燙傷深度及面積評估：根據(jù)目前創(chuàng)面表現(xiàn)，副主任醫(yī)師認為患者燙傷深度以深Ⅱ度為主，部分區(qū)域可能達到Ⅲ度。深Ⅱ度燙傷傷及真皮乳頭層以下，但仍殘留部分網(wǎng)狀層，愈合時間較長，一般需要3-4周，且常留有瘢痕。而Ⅲ度燙傷則全層皮膚受損，甚至累及皮下組織、肌肉等，愈合需要植皮手術?；颊郀C傷面積約[X]%，屬于中度燙傷范圍，但由于燙傷部位位于雙下肢，活動時容易導致創(chuàng)面摩擦，影響愈合，且增加感染風險。2.感染風險評估：從創(chuàng)面情況來看，存在少量黃色膿性分泌物，提示已經(jīng)存在一定程度的感染。患者血常規(guī)白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比升高，也支持感染的存在。目前雖然使用了抗生素進行抗感染治療，但由于燙傷創(chuàng)面局部血運較差，藥物難以充分到達創(chuàng)面發(fā)揮作用，且創(chuàng)面持續(xù)滲出，為細菌生長提供了良好的環(huán)境，因此感染控制可能存在一定難度。需要密切關注創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素使用。3.疼痛管理問題：患者疼痛明顯，尤其是換藥時疼痛加劇，這不僅影響患者的生活質(zhì)量，還可能導致患者對治療產(chǎn)生恐懼心理，影響治療依從性。目前使用的止痛藥物可能效果欠佳，需要調(diào)整止痛方案，選擇更有效的止痛藥物或采用聯(lián)合止痛的方法。同時，在換藥操作時要盡量輕柔，減少對創(chuàng)面的刺激。4.營養(yǎng)支持及水、電解質(zhì)平衡問題：患者因疼痛影響食欲，攝入不足，且燙傷創(chuàng)面持續(xù)滲出導致大量蛋白質(zhì)丟失，容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。此外，創(chuàng)面滲出還可能導致水、電解質(zhì)紊亂。目前雖然進行了補液治療，但需要根據(jù)患者的出入量、血生化指標等及時調(diào)整補液方案，保證患者水、電解質(zhì)平衡，并適當增加營養(yǎng)支持，如補充蛋白質(zhì)、維生素等。（三）治療方案調(diào)整1.創(chuàng)面處理-加強創(chuàng)面清創(chuàng)：將原來每日1次的清創(chuàng)換藥改為每日2次，更徹底地清除創(chuàng)面分泌物及壞死組織，減少細菌滋生。在清創(chuàng)過程中，使用生理鹽水、碘伏等嚴格消毒，避免交叉感染。-調(diào)整外用藥物：在繼續(xù)使用磺胺嘧啶銀乳膏的基礎上，加用生長因子凝膠。生長因子凝膠可以促進創(chuàng)面細胞增殖和膠原蛋白合成，加速創(chuàng)面愈合。具體用法為在清創(chuàng)后，先均勻涂抹生長因子凝膠，然后再涂抹磺胺嘧啶銀乳膏，最后用無菌紗布包扎。-考慮手術治療：對于創(chuàng)面基底顏色較暗、血運不良的區(qū)域，密切觀察其變化。如果在接下來的3-5天內(nèi)無明顯改善，考慮進行手術清創(chuàng)及植皮治療，以促進創(chuàng)面愈合，減少瘢痕形成。2.抗感染治療-等待創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果：目前繼續(xù)使用現(xiàn)有的抗生素進行抗感染治療，但要根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及時調(diào)整抗生素種類。如果培養(yǎng)結(jié)果顯示為耐藥菌感染，可能需要使用更高級別的抗生素或聯(lián)合用藥。-加強局部抗感染：除了全身使用抗生素外，在創(chuàng)面換藥時，可以使用含有抗生素的溶液進行濕敷，如慶大霉素溶液等，增強局部抗感染效果。3.疼痛管理-調(diào)整止痛藥物：將原來的口服止痛藥物改為靜脈使用止痛藥物，如使用氟比洛芬酯注射液等。氟比洛芬酯具有較強的止痛作用，且不良反應相對較少。同時，根據(jù)患者疼痛程度調(diào)整藥物劑量，確保患者疼痛得到有效控制。-采用多模式止痛：在使用止痛藥物的基礎上，結(jié)合物理止痛方法，如冷敷等。冷敷可以降低神經(jīng)末梢的敏感性，減輕疼痛。但要注意冷敷的溫度和時間，避免凍傷創(chuàng)面。4.營養(yǎng)支持及水、電解質(zhì)平衡-調(diào)整補液方案：根據(jù)患者的出入量、血生化指標等，調(diào)整晶體液和膠體液的比例及補液量。增加葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)物質(zhì)的補充，保證患者每日能量攝入。同時，密切監(jiān)測患者的電解質(zhì)變化，及時糾正電解質(zhì)紊亂。-鼓勵患者進食：向患者及家屬強調(diào)營養(yǎng)支持的重要性，鼓勵患者多進食富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜水果等。如果患者食欲仍然不佳，可以考慮使用胃腸動力藥物或鼻飼營養(yǎng)支持。（四）護理注意事項強調(diào)副主任醫(yī)師對護理工作提出了以下要求：1.創(chuàng)面護理-嚴格遵守無菌操作原則：在換藥過程中，要嚴格遵守無菌操作原則，更換的紗布、棉球等物品要保持無菌，避免交叉感染。同時，要注意手部衛(wèi)生，換藥前后要洗手。-觀察創(chuàng)面情況：密切觀察創(chuàng)面的顏色、滲出物的量及性質(zhì)、有無異味等。如果發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面有異常變化，如紅腫加劇、滲出增多、有異味等，要及時報告醫(yī)生。-保持創(chuàng)面清潔干燥：避免創(chuàng)面受壓、摩擦，及時更換被滲出物浸濕的紗布。在患者翻身、活動時，要注意保護創(chuàng)面，避免創(chuàng)面裂開。2.疼痛護理-評估疼痛程度：定時評估患者的疼痛程度，使用疼痛評估量表（如數(shù)字評分法等）記錄患者的疼痛情況。根據(jù)疼痛評估結(jié)果，及時調(diào)整止痛措施。-提供心理支持：疼痛不僅會給患者帶來身體上的痛苦，還會導致患者出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理問題。護理人員要多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3.營養(yǎng)護理-協(xié)助患者進食：根據(jù)患者的口味和飲食習慣，制定合理的飲食計劃。協(xié)助患者進食，保證患者攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)。如果患者需要鼻飼營養(yǎng)支持，要注意鼻飼管的護理，防止堵塞、脫出等并發(fā)癥的發(fā)生。-監(jiān)測營養(yǎng)指標：定期監(jiān)測患者的血紅蛋白、白蛋白等營養(yǎng)指標，了解患者的營養(yǎng)狀況。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，調(diào)整營養(yǎng)支持方案。4.基礎護理-保持患者皮膚清潔：除了燙傷創(chuàng)面外，要注意保持患者其他部位皮膚的清潔，定期為患者擦身、更換衣物。-鼓勵患者活動：在保證創(chuàng)面不受影響的前提下，鼓勵患者適當活動，如進行床上翻身、肢體活動等，以促進血液循環(huán)，預防下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。（五）醫(yī)患溝通要點副主任醫(yī)師強調(diào)了與患者及家屬進行有效溝通的重要性。1.病情告知：向患者及家屬詳細解釋患者的病情，包括燙傷的深度、面積、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，讓他們對疾病有充分的了解。同時，告知目前的治療方案及治療目的，使患者及家屬能夠積極配合治療。2.治療風險溝通：向患者及家屬說明治療過程中可能存在的風險，如感染加重、手術風險、瘢痕形成等。讓他們有心理準備，并簽署相關的知情同意書。3.康復指導：告知患者及家屬在康復過程中的注意事項，如創(chuàng)面護理、飲食營養(yǎng)、功能鍛煉等。指導患者及家屬正確的護理方法，提高患者的自我護理能力。四、總結(jié)本次副主任醫(yī)師查房對患者的病情進行了全面評估，針對目前存在的問題調(diào)整了治療方案，強調(diào)了護理注意事項及醫(yī)患溝通要點。管床醫(yī)師及護理人員要嚴格按照調(diào)整后的方案進行治療和護理，密切觀察患者病情