DIP支付培訓(xùn)課件醫(yī)保支付方式改革的創(chuàng)新實(shí)踐第一章DIP支付改革背景與政策解讀醫(yī)保支付改革的時(shí)代背景黨的十九大精神指引十九大報(bào)告明確提出"全面建立中國特色醫(yī)療保障制度"的戰(zhàn)略目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)深化醫(yī)療保障制度改革，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管。國家醫(yī)保局三年行動(dòng)計(jì)劃《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）系統(tǒng)部署全國醫(yī)保支付方式改革路線圖與時(shí)間表。全國全面覆蓋目標(biāo)2022-2025年期間，推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革在全國范圍內(nèi)全面覆蓋，提升醫(yī)?；鹗褂眯剩苿?dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理。DIP支付與DRG支付的關(guān)系互補(bǔ)并行的支付體系DIP為中國原創(chuàng)支付方式，更加適應(yīng)中國醫(yī)療衛(wèi)生體系特點(diǎn)與醫(yī)保管理需求DRG側(cè)重基于疾病診斷相關(guān)分組，DIP則側(cè)重疾病病種分值計(jì)算兩種支付方式各有特點(diǎn)，共同推動(dòng)醫(yī)保支付精細(xì)化、規(guī)范化、科學(xué)化發(fā)展在不同地區(qū)可根據(jù)實(shí)際情況選擇適合的支付方式或混合使用國家醫(yī)保局權(quán)威發(fā)布：醫(yī)保支付方式改革進(jìn)入加速期第二章DIP支付方式理論基礎(chǔ)DIP基本概念與適用范圍基本概念DIP(Diagnosis-InterventionPacket，疾病診斷相關(guān)分組與手術(shù)操作組合)是一種基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)保支付方式，通過構(gòu)建"疾病診斷+治療方式"的病種組合，反映不同疾病的嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜度及資源消耗情況。核心特點(diǎn)與傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)不同，DIP實(shí)現(xiàn)了"同病同價(jià)"，即相同疾病、相似治療方式的病例，支付標(biāo)準(zhǔn)一致，打破了"多做多得"的激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)合理化。適用范圍適用于醫(yī)?；痤A(yù)算管理、醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理及醫(yī)保結(jié)算，覆蓋住院及部分門診服務(wù)，可滿足不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付需求。DIP病種組合構(gòu)建編碼體系與分組方法采用醫(yī)保版ICD-10診斷編碼和ICD-9-CM-3手術(shù)編碼作為基礎(chǔ)核心病種11553組，綜合病種2499組，形成全面的病種覆蓋體系以15例為核心病種臨界值，低于此值的歸入綜合病種通過實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)更新，動(dòng)態(tài)調(diào)整病種組合，確保分組科學(xué)合理DIP病種分組編碼系統(tǒng)界面病種分值計(jì)算公式病種分值定義病種分值反映了該病種相對于平均水平的資源消耗情況，是DIP支付的核心計(jì)算依據(jù)。費(fèi)率計(jì)算費(fèi)率決定了每一分值的實(shí)際支付金額，是連接病種分值與實(shí)際支付金額的關(guān)鍵參數(shù)。DIP病種分值計(jì)算流程數(shù)據(jù)采集收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，包括診斷、手術(shù)、費(fèi)用等關(guān)鍵信息，建立分析基礎(chǔ)。病例分組根據(jù)"疾病診斷+治療方式"原則，將病例分入相應(yīng)病種組合，形成數(shù)據(jù)分析單元。分值計(jì)算計(jì)算各病種平均費(fèi)用與全部病例平均費(fèi)用比值，得出病種分值，并確定費(fèi)率。支付結(jié)算第三章DIP支付的管理機(jī)制與制度建設(shè)四大核心機(jī)制建設(shè)核心要素管理與動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制建立病種分組、分值計(jì)算、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)等核心要素的定期評估與動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，確保DIP支付方式與醫(yī)療服務(wù)實(shí)際相符。績效管理與運(yùn)行監(jiān)測機(jī)制建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP運(yùn)行績效評價(jià)體系，對醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用控制、數(shù)據(jù)質(zhì)量等多維度進(jìn)行監(jiān)測與評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問題。多方參與的評價(jià)與爭議處理機(jī)制建立醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專家、第三方評估機(jī)構(gòu)共同參與的評價(jià)體系與爭議處理機(jī)制，確保DIP運(yùn)行公開透明。相關(guān)改革協(xié)同推進(jìn)機(jī)制將DIP支付方式改革與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)保目錄調(diào)整、醫(yī)藥集中采購等改革協(xié)同推進(jìn)，形成改革合力。績效考核與激勵(lì)約束績效評價(jià)體系建立醫(yī)?；鹗褂每冃гu價(jià)指標(biāo)體系，包括醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用控制、合規(guī)管理等維度績效結(jié)果與質(zhì)量保證金返還掛鉤，實(shí)現(xiàn)"多勞多得、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)"對表現(xiàn)優(yōu)異的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予政策傾斜，對問題醫(yī)院實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)管通過績效評價(jià)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量與運(yùn)營效率70%質(zhì)量指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)占評價(jià)總權(quán)重的70%，突出質(zhì)量優(yōu)先理念20%效率指標(biāo)資源利用效率指標(biāo)占20%，引導(dǎo)合理控制成本10%管理指標(biāo)數(shù)據(jù)質(zhì)量與管理規(guī)范性指標(biāo)占10%，保障基礎(chǔ)管理水平數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)，精準(zhǔn)監(jiān)管實(shí)時(shí)監(jiān)測通過績效管理監(jiān)測平臺(tái)，實(shí)時(shí)監(jiān)測醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP運(yùn)行情況，包括病種結(jié)構(gòu)、平均費(fèi)用、住院天數(shù)等關(guān)鍵指標(biāo)。預(yù)警干預(yù)建立異常情況預(yù)警機(jī)制，對明顯偏離合理區(qū)間的指標(biāo)及時(shí)預(yù)警，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我糾偏。結(jié)果應(yīng)用第四章DIP支付操作流程與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保結(jié)算清單與病案首頁質(zhì)量統(tǒng)一結(jié)算清單規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保局統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范，確保數(shù)據(jù)格式統(tǒng)一、內(nèi)容完整、編碼規(guī)范。統(tǒng)一疾病診斷編碼使用醫(yī)保版ICD-10手術(shù)操作編碼采用ICD-9-CM-3明確主要診斷與次要診斷區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)病案首頁質(zhì)量要求病案首頁是DIP分組的重要依據(jù)，其質(zhì)量直接影響分組結(jié)果與支付準(zhǔn)確性。主診斷選擇符合規(guī)則，客觀反映住院原因并發(fā)癥與合并癥記錄完整手術(shù)操作詳細(xì)準(zhǔn)確記錄編碼管理工具應(yīng)用借助編碼輔助工具提高編碼質(zhì)量與效率，減少人為錯(cuò)誤。編碼查詢與智能推薦系統(tǒng)編碼規(guī)則庫與標(biāo)準(zhǔn)指南編碼質(zhì)量自動(dòng)審核工具信息系統(tǒng)建設(shè)與數(shù)據(jù)傳輸系統(tǒng)架構(gòu)與標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范國家醫(yī)保信息平臺(tái)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、接口與交換格式各地DRG/DIP功能模塊落地應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)分組、計(jì)價(jià)、結(jié)算等核心功能醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時(shí)對接，保障數(shù)據(jù)及時(shí)準(zhǔn)確傳輸建立數(shù)據(jù)質(zhì)量控制機(jī)制，對上傳數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)校驗(yàn)與反饋確保信息安全，嚴(yán)格執(zhí)行數(shù)據(jù)保密與權(quán)限管理規(guī)定違規(guī)行為監(jiān)管與處罰1數(shù)據(jù)質(zhì)量違規(guī)病案首頁與醫(yī)保結(jié)算清單信息不真實(shí)、不完整或編碼不規(guī)范等行為。處罰措施：責(zé)令改正，扣減相應(yīng)費(fèi)用，情節(jié)嚴(yán)重的暫停結(jié)算。2分組操縱行為通過改變診斷順序、虛假診斷或拆分住院等方式，人為影響DIP分組結(jié)果。處罰措施：追回違規(guī)所得，處以違規(guī)金額1-3倍罰款。3醫(yī)療服務(wù)不當(dāng)過度醫(yī)療、分解住院、降低服務(wù)質(zhì)量或推諉高成本患者等行為。處罰措施：扣減質(zhì)量保證金，限制DIP支付范圍，降低費(fèi)率系數(shù)。4基金使用違規(guī)掛床住院、虛假結(jié)算或違反醫(yī)保支付政策等套取醫(yī)?；鹦袨?。處罰措施：追回違規(guī)金額，依法依規(guī)追究相關(guān)人員責(zé)任。系統(tǒng)安全違規(guī)非法獲取、篡改醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)或破壞系統(tǒng)安全的行為。處罰措施：停止醫(yī)保結(jié)算資格，情節(jié)嚴(yán)重的移交司法機(jī)關(guān)處理。嚴(yán)管護(hù)航醫(yī)?；鸪Ｒ娺`規(guī)案例某醫(yī)院通過改變主診斷順序，將低分值病種調(diào)整為高分值病種，獲取額外支付某醫(yī)院通過拆分住院，將一次完整診療過程分解為多次住院，多收取醫(yī)?；鹉翅t(yī)院對超出DIP支付標(biāo)準(zhǔn)的部分藥品材料費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給患者個(gè)人支付監(jiān)管措施創(chuàng)新建立智能監(jiān)控系統(tǒng)，通過大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)異常指標(biāo)與可疑行為開展多部門聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力引入第三方評估機(jī)構(gòu)，提供專業(yè)客觀的審核意見建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評價(jià)體系，將違規(guī)記錄納入醫(yī)院信用檔案第五章醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對DIP改革策略本章將探討醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何有效應(yīng)對DIP支付方式改革。我們將從組織架構(gòu)調(diào)整、病案質(zhì)量提升、醫(yī)療行為規(guī)范與成本控制等方面，提供實(shí)用的應(yīng)對策略與管理工具，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)在改革中實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。組織架構(gòu)與領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制DIP改革領(lǐng)導(dǎo)小組由院長任組長，分管副院長任副組長，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人為成員，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全院DIP改革工作。臨床科室職責(zé)規(guī)范診療行為，完善病歷書寫，加強(qiáng)MDT協(xié)作，合理控制醫(yī)療成本，提高診療效率。病案管理部門職責(zé)負(fù)責(zé)病案首頁質(zhì)量控制，組織編碼培訓(xùn)，開展DIP分組預(yù)測，提供數(shù)據(jù)分析支持。財(cái)務(wù)部門職責(zé)負(fù)責(zé)成本核算與分析，制定科室績效分配方案，監(jiān)測DIP支付對醫(yī)院收入的影響。信息部門職責(zé)負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)，確保數(shù)據(jù)傳輸安全有效，開發(fā)DIP輔助決策工具。醫(yī)保辦職責(zé)負(fù)責(zé)與醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)，開展政策解讀與培訓(xùn)，處理DIP支付爭議與問題。建立健全DIP改革組織架構(gòu)與領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效應(yīng)對DIP支付方式改革的組織保障。明確各部門職責(zé)，加強(qiáng)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，形成改革合力。病案質(zhì)量提升與流程改造病案質(zhì)量提升策略強(qiáng)化病案首頁規(guī)范化管理，確保診斷、手術(shù)信息完整準(zhǔn)確建立主診斷確定的標(biāo)準(zhǔn)流程，嚴(yán)格執(zhí)行"主要原因"原則重視并發(fā)癥與合并癥的規(guī)范記錄，全面反映患者疾病嚴(yán)重程度加強(qiáng)臨床醫(yī)師病歷書寫培訓(xùn)，提高病歷質(zhì)量意識建立病案質(zhì)控團(tuán)隊(duì)，開展常態(tài)化質(zhì)量檢查與反饋引入智能輔助編碼工具，提高編碼準(zhǔn)確性與效率病案質(zhì)量控制流程示意圖01臨床醫(yī)師規(guī)范書寫病歷與病案首頁02病案管理部門初審并反饋問題03臨床醫(yī)師修正完善病案信息04專業(yè)編碼人員進(jìn)行疾病與手術(shù)編碼05DIP預(yù)分組并進(jìn)行費(fèi)用測算分析06提交醫(yī)保結(jié)算并監(jiān)測結(jié)算結(jié)果規(guī)范醫(yī)療行為與成本控制1規(guī)范診療路徑制定符合循證醫(yī)學(xué)的臨床路徑，規(guī)范診療行為，減少不必要的檢查治療，控制醫(yī)療成本。圍繞DIP高頻病種制定標(biāo)準(zhǔn)化診療規(guī)范加強(qiáng)MDT團(tuán)隊(duì)建設(shè)，提高疑難復(fù)雜病例診療效率落實(shí)合理檢查、合理用藥、合理治療原則2精細(xì)化成本核算建立DIP病種成本核算體系，明確各病種成本構(gòu)成，識別成本控制關(guān)鍵點(diǎn)，提升醫(yī)院運(yùn)營效益。建立病種成本核算模型，分析直接成本與間接成本開展科室、病種、醫(yī)師三維度成本分析找出高于DIP支付標(biāo)準(zhǔn)的病種，有針對性地進(jìn)行成本控制3資源優(yōu)化配置根據(jù)DIP支付政策導(dǎo)向，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提升資源使用效率，控制運(yùn)營成本。優(yōu)化病床周轉(zhuǎn)率，縮短平均住院日合理配置醫(yī)療設(shè)備與人力資源加強(qiáng)醫(yī)用耗材與藥品集中采購管理4績效激勵(lì)改革改革績效分配機(jī)制，將DIP運(yùn)行績效與科室、醫(yī)師收入掛鉤，形成有效激勵(lì)約束。建立基于質(zhì)量、效率、成本的綜合績效評價(jià)體系實(shí)行科室總額預(yù)算，強(qiáng)化成本意識設(shè)置合理激勵(lì)措施，獎(jiǎng)勵(lì)高質(zhì)高效診療行為變革驅(qū)動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展醫(yī)院轉(zhuǎn)型關(guān)鍵點(diǎn)從重視收入到重視效益，建立精細(xì)化成本核算體系從重視數(shù)量到重視質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)附加值從單科診療到MDT協(xié)作，提高復(fù)雜病例診療效率從粗放管理到精細(xì)運(yùn)營，提升醫(yī)院整體管理水平變革管理策略加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)，提高全員改革意識與參與度建立數(shù)據(jù)分析與反饋機(jī)制，科學(xué)評估改革成效制定過渡期策略，平穩(wěn)渡過DIP支付適應(yīng)期強(qiáng)化標(biāo)桿管理，推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)與最佳實(shí)踐DIP支付方式改革是醫(yī)院管理變革的重要契機(jī)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)抓住這一機(jī)遇，推動(dòng)管理理念、服務(wù)模式與運(yùn)營機(jī)制創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。第六章典型案例與實(shí)操分享本章將分享DIP支付方式改革的典型案例與實(shí)操經(jīng)驗(yàn)。我們將通過具體醫(yī)院的實(shí)踐案例，展示DIP支付流程優(yōu)化、行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施與常見問題解決方案，幫助學(xué)員從實(shí)戰(zhàn)角度深入理解DIP改革的關(guān)鍵要點(diǎn)與成功經(jīng)驗(yàn)。河北醫(yī)大二院DIP支付流程優(yōu)化"三端十步"清單生成信息流程河北醫(yī)大二院創(chuàng)新性地建立了"三端十步"醫(yī)保清單生成信息流程，實(shí)現(xiàn)從入院到結(jié)算的全流程管理。三端：醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、醫(yī)保管理系統(tǒng)十步：從入院登記、病情評估到編碼審核、結(jié)算分析的完整閉環(huán)預(yù)分組與事中質(zhì)控實(shí)踐實(shí)施DIP預(yù)分組與事中質(zhì)控機(jī)制，提前發(fā)現(xiàn)并解決潛在問題。住院期間進(jìn)行病案首頁預(yù)填寫與審核出院前24小時(shí)進(jìn)行DIP預(yù)分組，并反饋潛在問題設(shè)立專職DIP質(zhì)控員，開展事中干預(yù)與指導(dǎo)結(jié)算數(shù)據(jù)分析與績效分配建立DIP結(jié)算數(shù)據(jù)分析與績效分配機(jī)制，形成有效激勵(lì)約束。按月分析科室DIP結(jié)算數(shù)據(jù)，識別改進(jìn)空間將DIP績效指標(biāo)納入科室考核體系建立醫(yī)院、科室、醫(yī)師三級激勵(lì)機(jī)制該案例的成功經(jīng)驗(yàn)在于構(gòu)建了完整的DIP管理流程，將事前預(yù)防、事中控制、事后分析有機(jī)結(jié)合，形成閉環(huán)管理，有效提升了DIP支付的準(zhǔn)確性與效率。湖南省DRG/DIP三年行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施經(jīng)驗(yàn)組織保障體系成立省級領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管副省長任組長，醫(yī)保、衛(wèi)健、財(cái)政等部門參與建立省、市、縣三級聯(lián)動(dòng)機(jī)制，形成上下貫通的組織體系聘請國內(nèi)知名專家組成技術(shù)指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，提供專業(yè)支持實(shí)行季度調(diào)度制度，及時(shí)解決改革中的重點(diǎn)難點(diǎn)問題示范點(diǎn)建設(shè)選擇5個(gè)市州作為首批試點(diǎn)，形成可復(fù)制可推廣的經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ?。試點(diǎn)地區(qū)先行先試，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為全省推廣提供樣板。培訓(xùn)體系建設(shè)構(gòu)建省市縣三級培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)，采用線上線下結(jié)合的培訓(xùn)方式，打造"種子"講師隊(duì)伍，實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)全覆蓋。累計(jì)培訓(xùn)各類人員超過10000人次。專家?guī)旖ㄔO(shè)建立由臨床專家、管理專家、信息技術(shù)專家等組成的多學(xué)科專家?guī)?，為改革提供技術(shù)支撐。專家?guī)斐蓡T定期開展技術(shù)研討與政策解讀。湖南省的成功經(jīng)驗(yàn)在于建立了完善的組織保障體系與人才支撐體系，采取"點(diǎn)面結(jié)合、梯次推進(jìn)"的策略，確保了DRG/DIP支付方式改革的平穩(wěn)有序推進(jìn)。常見問題答疑與解決方案DIP支付與傳統(tǒng)支付的差異問題：DIP支付與傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)相比有何本質(zhì)區(qū)別？對醫(yī)院有何影響？解答：DIP實(shí)現(xiàn)了"同病同價(jià)"，打破"多做多得"，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高效率、控制成本。醫(yī)院收入將更依賴醫(yī)療質(zhì)量與效率，而非服務(wù)數(shù)量。建議醫(yī)院轉(zhuǎn)變運(yùn)營理念，優(yōu)化資源配置，提升醫(yī)療質(zhì)量與效率。數(shù)據(jù)質(zhì)量與編碼難點(diǎn)問題：如何解決病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量不高、編碼不規(guī)范等問題？解答：建立數(shù)據(jù)質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)臨床醫(yī)師培訓(xùn)，明確主診斷選擇規(guī)則，引入智能編碼工具輔助編碼。同時(shí)設(shè)立編碼專家團(tuán)隊(duì)，定期開展病案質(zhì)量檢查與反饋，持續(xù)提升數(shù)據(jù)質(zhì)量。醫(yī)院內(nèi)部管理轉(zhuǎn)型挑戰(zhàn)問題：醫(yī)院如何應(yīng)對DIP支付方式改革帶來的管理轉(zhuǎn)型挑戰(zhàn)？解答：推進(jìn)管