腰椎間盤突出癥康復(fù)治療第1頁，共66頁。第2頁，共66頁。病因病理腰椎間盤退變，纖維變性，水分減少，彈性下降。腰部急慢性損傷，肌肉痙攣，椎間盤壓力增加。椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核突出壓迫、刺激神經(jīng)根和周圍組織繼發(fā)無菌性炎癥神經(jīng)根與周圍組織粘連第3頁，共66頁。診斷要點1、腰痛伴下肢放射性疼痛、麻木。痛麻沿大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)、足跟或足背放射。2、行走、咳嗽、用力排便時疼痛加重，屈髖屈膝臥床休息后減輕。3、腰部脊柱側(cè)彎，生理弧度變平或后凸，腰肌緊張，腰部活動受限。第4頁，共66頁。4、皮膚感覺障礙：（1）腰4、5椎間盤突出（壓迫L5神經(jīng)根），小腿前外側(cè)、足背前內(nèi)側(cè)、足底皮膚感覺障礙。（2）腰5、骶1椎間盤突出（壓迫S1神經(jīng)根），小腿后外側(cè)、足跟、足背外側(cè)皮膚感覺障礙。第5頁，共66頁。5、肌力減退和肌萎縮：（1）腰５神經(jīng)根受壓，足拇指背伸肌力減退。（2）骶１神經(jīng)根受壓，踝關(guān)節(jié)跖屈肌力下降。跟腱反射減弱或消失。6、病變腰部椎旁壓痛，向同側(cè)下肢放射。第6頁，共66頁。7、直腿抬高試驗陽性，加強(qiáng)試陽性，屈頸試驗陽性，仰臥挺腹試驗陽性。8、CT、MRI檢查顯示椎間盤突出。第7頁，共66頁?？祻?fù)評定一、身體結(jié)構(gòu)和功能的評定1.改良的oswetry下背痛調(diào)查表主要調(diào)查疼痛對日常生活的影響，從疼痛強(qiáng)度、個人護(hù)理、提物品、行走、坐位、站立、睡眠、社交生活、旅行、職業(yè)家務(wù)十個方面來評定。第8頁，共66頁。2.Mckenzie腰椎評測表主要從（1）病史、病因、癥狀、治療經(jīng)過、服用藥物、健康情況、手術(shù)、有無逐漸加重等；（2）加重及減輕的因素；（3）其他包括對睡眠的影響、臥具、睡眠的姿勢、以前發(fā)作的次數(shù)、膀胱是否正常等；第9頁，共66頁。（4）X線、脊柱側(cè)凸、側(cè)移等；（5）運(yùn)動能力：屈曲、伸展、側(cè)方活動，屈曲時有無移位，伸展時有無移位；第10頁，共66頁。（6）運(yùn)動實驗：描述活動對疼痛的影響引起疼痛、惡化疼痛、減輕疼痛、向心化疼痛、外周化疼痛、好轉(zhuǎn)疼痛、無好轉(zhuǎn)疼痛，站立時疼痛的情況，站立屈曲、站立位屈曲、站立位反復(fù)屈曲、站立位伸展、站立位反復(fù)伸展，需要時，站立位側(cè)方滑動、站立位反復(fù)側(cè)方滑動。第11頁，共66頁。3疼痛的評定常用的方法視覺模擬評分法（visualanaloguescalVAS）；數(shù)字評分法；口述分級評分法；McGill疼痛調(diào)查表。在紙上或尺上劃10cm長的直線，按毫米劃格，直線左端表示無痛，右端表示極痛讓病人目測后在直線上用手指出某一點，表示其疼痛程度從而可以0-100的數(shù)字表示出疼痛程度，便于治療前后對比。

第12頁，共66頁。4.肌力和耐力評定（1）軀干肌力評定：屈肌的評定仰臥，屈髖、膝，雙手抱頭，能坐起為5級；雙手平伸于肢體兩側(cè)，能坐起為4級；僅能抬頭及肩胛為3級；僅能抬頭為2級；僅有腹部肌肉收縮為1級。第13頁，共66頁。伸肌的評定：俯臥，胸以上伸于床沿外，下肢固定，能抗較大阻力為5級；能抗中等阻力抬起為4級；抬起上身不抗阻力為3級；僅能抬頭為2級；僅有腰背部肌肉收縮為1級。第14頁，共66頁。（2）軀干肌肉耐力的評定：屈肌耐力：仰臥雙下肢伸直并攏抬高45°，測量能維持該體位的時間，正常為60秒；伸肌耐力：仰臥，雙手抱頭，臍以下在床沿外，雙下肢固定，測量能保持軀干水平位的時間，正常為60秒。第15頁，共66頁。二、活動水平的評定是確定康復(fù)治療的目標(biāo)日常生活能力分級的組織和設(shè)計方式有多種，其中Barthel指數(shù)分級法，評定簡單、可信度及靈敏度高，適用廣泛，可以敏感的反映病情的變化及功能的進(jìn)展，適用于做療效觀察及預(yù)后判斷的一種評定方法。第16頁，共66頁。Barthel指數(shù)法通過對進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便，用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走及上樓梯10項日常活動的獨立程度打分的方法來區(qū)分等級的。記分為0-100分。良＞60分--有輕度功能障礙，能獨立完成部分日?；顒?，需要部分幫助；中60-41--有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常生活活動；差≤40分--有重度功能障礙，大部分日常生活活動不能完成或需他人服侍。可信度較高，使用廣泛。

第17頁，共66頁。Barthel指數(shù)法進(jìn)食10分--獨立完成5分—需要幫助（切割食物）洗澡5分--獨立完成修飾5分--洗臉，刷牙、刮臉穿衣10分--獨立完成脫衣，扣鈕扣5分—需要幫助控制大便10分—無失禁5分—偶爾每周低于1次控制小便10分—無失禁5分—偶爾每24小時低于1次用廁10分--獨立完成5分—需要幫助床椅轉(zhuǎn)移15分--獨立10分—最小量幫助5分—能坐起，需要大量幫助平地行走15分—45m10分—小量幫助45m5分—不能行走，但是能操作輪椅行走45m上下樓梯10分--獨立完成，可用輔助具5分—需要幫助第18頁，共66頁。三、參與水平的評定通過患者參與社會生活的各個活動項目及參與類目來評定，其測定需醫(yī)護(hù)人員、康復(fù)工作者、家屬、患者協(xié)調(diào)配合。第19頁，共66頁。swestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）是由10個問題組成，包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個方面的情況，每個問題6個選項，每個問題的最高得分為5分，選擇第一個選項得分為0分，依次選擇最后一個選項得分為5分第20頁，共66頁。計算方法：假如有10個問題都做了問答，記分方法是，實際得分/50（最高可能得分）×100%，假如有一個問題沒有回答，則記分方法是：實際得分/45（最高可能得分）×100%，如越高表明功能障礙越嚴(yán)重。第21頁，共66頁?？祻?fù)治療有手術(shù)及非手術(shù)治療兩種，非手術(shù)療法是治療椎間盤突出癥的重要療法，約有80%的患者，通過該療法都可鎮(zhèn)痛、消除神經(jīng)根炎癥及水腫，而緩解或治愈；對于那些經(jīng)非手術(shù)治療無效的患者，且嚴(yán)重影響日常生活及工作的，可考慮手術(shù)治療，但要嚴(yán)格掌握手術(shù)的禁忌癥及適應(yīng)癥。第22頁，共66頁。治療的原則1.采用適宜的體位及坐姿2.臥床休息及適度的活動3.正確的牽引4.避免等張運(yùn)動5.松弛肌肉緊張第23頁，共66頁。急性期主要出現(xiàn)嚴(yán)重的腰部或下肢疼痛、腰椎功能嚴(yán)重受限。治療的目的迅速緩解疼痛。康復(fù)的目標(biāo)：主要處理急性疼痛、并發(fā)癥及后期康復(fù)打下基礎(chǔ)，為了防止神經(jīng)根的繼續(xù)刺激以制動為原則。第24頁，共66頁。急性期1.臥床休息2.床邊牽引3.西藥治療4.理療5.傳統(tǒng)康復(fù)療法6.功能鍛煉第25頁，共66頁。1.臥床休息一般絕對臥床2-3天，相對1周左右，限制活動，下床要佩戴腰圍，腰圍佩戴的時間為20-30天。第26頁，共66頁。2.床邊牽引床邊持續(xù)牽引20-40Kg，據(jù)患者體重及耐受情況而定，一般持續(xù)10分鐘，1-2次每天，10-15次1個療程。重量宜逐漸增加，角度以患者腰痛及下肢放射痛減輕為最佳。第27頁，共66頁。3.西藥治療病情重者加類固醇、脫水消腫的藥物、非甾體類抗炎止痛藥。消炎痛、布洛芬等，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，消炎及抗風(fēng)濕作用也較強(qiáng)。但一般消炎鎮(zhèn)痛類藥物不能較長時間服用，尤其是對于同時患有肝/腎病、高血壓、糖尿病患者更要注意禁忌，以免引發(fā)新的不適癥。第28頁，共66頁。4.理療（1）高頻電療法常用的有短波、超短波、微波治療，通過局部的透熱作用，改善腰背部血液循環(huán)，促進(jìn)功能恢復(fù)。第29頁，共66頁。超短波及短波治療時，電極要放置于腰腹部對置或腰患肢斜對置，微熱量12-15分鐘每次，一天一次，15-20天一療程。微波治療時，電極置于腰背部。第30頁，共66頁。（2）紅外線腰骶部，30-40厘米，20-30分鐘一次，一天一次，20次一療程。（3）石蠟療法溫度42攝氏度，30分鐘一次，每日一次，15-20次一療程。第31頁，共66頁。5.傳統(tǒng)療法（1）中藥第32頁，共66頁。（2）手法疏通肝脾腎三經(jīng)腰椎間歇性拔伸第33頁，共66頁。（3）針灸夾脊、腎腧、委中、環(huán)跳、懸鐘、阿是等，采用瀉法。第34頁，共66頁。6.功能鍛煉腰背肌功能鍛煉：五點支撐、三點支撐、四點支撐、飛燕點水。第35頁，共66頁。附：以力學(xué)治療本癥急性期的技巧適用原則：經(jīng)測試動作及姿勢顯示，動作及姿勢能改善患者的癥狀，則可用，反之，則不用。第36頁，共66頁。癥狀嚴(yán)重的：采用臥床休息絕對必要，但要定時起床，短暫行走，如果患者無法站立，可借拐杖去除因前屈姿勢造成的椎間盤壓力增加。髓核向后或后外側(cè)突出：反復(fù)的屈曲測試使得癥狀加重，伸展測試，使得癥狀減輕且中心化，則在急性期應(yīng)禁忌所有的脊柱屈曲的活動。第37頁，共66頁。起始治療1.患者俯臥位，若在伸展姿勢下疼痛，可在腹部下方墊置枕頭，再逐漸去除枕頭增加伸展的角度，最后進(jìn)展到患者的手肘支撐肢體上部，若患者不能忍受長時間俯臥，可反復(fù)站立，挺身，做間歇性的被動腰椎伸展活動。第38頁，共66頁。注意：密切觀察患者的反應(yīng)，大腿及臀部癥狀減輕，但由于癥狀中心化，腰部的癥狀加重。若癥狀向周邊蔓延，小腿癥狀加重，應(yīng)立即停止動作，重新給予評估。第39頁，共66頁。2.糾正側(cè)方移位第40頁，共66頁。急性期注意事項：（1）如果患者出現(xiàn)脊柱部位的急性疼痛，而不受體位姿勢和動作的影響，則應(yīng)考慮有無脊柱嚴(yán)重的病理因素的存在；（2）在急性期，任何使癥狀周圍化的動作都要禁止。（3）以下情況應(yīng)禁止做伸展動作第41頁，共66頁。沒有任何動作或姿勢可以緩解疼痛，并使疼痛中心化。當(dāng)患者出現(xiàn)劇痛，任何治療都無法緩解其僵硬的肢體。出現(xiàn)馬鞍形感覺缺失或膀胱肌無力。第42頁，共66頁。（3）以下情況應(yīng)禁止做屈曲動作脊柱伸展時可緩解癥狀脊柱屈曲時癥狀可加重并周圍化第43頁，共66頁。緩解期主癥：間歇性可忍受的局部疼痛麻木，腰椎活動受限。治療目標(biāo)：改善患者腰椎的活動度、腰椎的穩(wěn)定性，提高患者的生活質(zhì)量。第44頁，共66頁。1.手法治療醫(yī)者以全掌循經(jīng)依次平推患者腰背部的督脈、雙側(cè)的夾脊、雙側(cè)膀胱經(jīng)各30次，力量以透熱為度。第45頁，共66頁。2.中藥治療寒濕阻絡(luò)腎著湯瘀血阻滯身痛逐瘀湯濕熱阻絡(luò)四妙散氣血血瘀補(bǔ)陽還五湯肝腎陰虛左歸飲肝腎陽虛右歸飲痰瘀阻絡(luò)桃紅四物湯加減第46頁，共66頁。3.藥物注射療法（1）痛點藥物注射：首先確定疼痛的部位和深度，常見的壓痛部位有：棘突旁、棘突間、小關(guān)節(jié)突附近、橫突、臀上神經(jīng)出口、坐骨神經(jīng)出口等處。第47頁，共66頁。常用的藥物：2%普魯卡因2-5ml；2%利多卡因2-5ml；醋酸強(qiáng)的松龍25mg加2%普魯卡因或利多卡因2-5ml；醋酸可的松25mg加2%普魯卡因或利多卡因2-5ml；等。隔天或每天一次，3-5天1個療程。第48頁，共66頁。（2）硬膜外腔注射：最常用和效果最滿意的治療方法之一。藥物有三類：麻醉止痛藥，常用的有0.5-2%普魯卡因10ml，2%利多卡因10ml；激素類強(qiáng)的松龍25mg，氟美松5mg，醋酸可的松25mg；維生素類B1100mg、B12250mg；加大容量可用生理鹽水或5%葡萄糖進(jìn)行硬膜外腔滴注。第49頁，共66頁。常用的配方：醋酸可的松25mg，2%利多卡因10ml，維生素類B1100mg；氟美松5mg，2%普魯卡因5ml，生理鹽水20ml。第50頁，共66頁。（3）椎間孔神經(jīng)根封閉第51頁，共66頁。3.針灸按照疼痛的部位及放射所經(jīng)過的路線，循經(jīng)取穴，取足太陽經(jīng)穴為主，主穴為L2-L5夾脊、秩邊、環(huán)跳、陽陵泉、委中等。第52頁，共66頁。4.拔罐治療5.刮痧：隔日一次，腰腿部、督脈、膽經(jīng)循行路線。第53頁，共66頁。康復(fù)期目標(biāo)：提高腰椎的功能，防止復(fù)發(fā)，改善患者日常社會生活能力；治療：手法治療及患者的功能鍛煉。第54頁，共66頁。手法治療斜扳法、俯臥牽抖法、坐位旋轉(zhuǎn)法、揉、點按等手法。第55頁，共66頁。功能鍛煉體前屈第56頁，共66頁。體后伸第57頁，共66頁。體側(cè)彎第58頁，共66頁。弓步行走第59頁，共66頁。后伸腿練習(xí)第60頁，共66頁。提髖練習(xí)第61頁，共66頁。蹬足練習(xí)第62頁，共66頁。懸腰練習(xí)第63頁，共66頁。病例分析

男性患者，54歲，反復(fù)腰痛10年余