一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025眼內(nèi)異物定位誤差處理查房課件01前言前言站在眼科護(hù)理站的窗前，看著走廊里等待檢查的患者，我總想起上個月那臺讓我印象深刻的眼內(nèi)異物取出手術(shù)——患者是位45歲的車床工人，金屬碎屑崩入右眼后，CT提示異物位于玻璃體后段，可術(shù)中顯微鏡下卻發(fā)現(xiàn)異物嵌在視網(wǎng)膜顳上象限，位置偏差近2個視盤直徑。那次手術(shù)的波折讓我意識到：眼內(nèi)異物定位誤差，絕不是影像報告上幾個數(shù)字的偏差，而是直接關(guān)系到手術(shù)成功率、患者視功能預(yù)后的“關(guān)鍵關(guān)卡”。隨著工業(yè)發(fā)展和意外傷害增多，眼內(nèi)異物（IOFB）仍是眼科急診的常見病癥。據(jù)2023年《中國眼外傷防治白皮書》統(tǒng)計，我國每年新發(fā)眼內(nèi)異物病例約12萬例，其中金屬異物占比超70%。精準(zhǔn)定位是手術(shù)成功的第一步，但受異物性質(zhì)（如非磁性、微小）、檢查設(shè)備精度（B超分辨率、CT層厚）、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等因素影響，定位誤差率可達(dá)15%-20%。誤差可能導(dǎo)致術(shù)中盲目探查延長手術(shù)時間、增加視網(wǎng)膜損傷風(fēng)險，甚至遺漏異物造成感染性眼內(nèi)炎。前言今天的查房，我們以一例典型定位誤差病例為切入點(diǎn)，從護(hù)理視角梳理評估要點(diǎn)、診斷思路及全程干預(yù)策略，希望能為臨床應(yīng)對類似問題提供參考。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科上月收治的患者王師傅（化名）。他是某機(jī)械加工廠的車工，6月15日工作時未佩戴護(hù)目鏡，被飛濺的鋼屑擊中右眼，當(dāng)時感“右眼刺痛、視物模糊”，自行用清水沖洗后癥狀未緩解，于傷后6小時急診入院。入院時專科檢查：視力OD手動/眼前（OS1.0）；右眼結(jié)膜混合充血（++），角膜中央可見1mm穿通傷口（已閉合），前房深度正常，房水閃輝（+），瞳孔圓，直徑3mm，對光反射遲鈍；玻璃體輕度渾濁，眼底窺不清。B超提示：右眼玻璃體腔內(nèi)中強(qiáng)回聲光團(tuán)（大小約1.5mm×1.0mm），位置約顳側(cè)赤道部后方3mm；眼眶CT（層厚1mm）示：右眼玻璃體內(nèi)高密度影（CT值780HU），坐標(biāo)（X:12mm,Y:8mm,Z:21mm），距角膜頂點(diǎn)深度約14mm。初步診斷：右眼開放性眼外傷（角膜穿通傷）、右眼眼內(nèi)異物（金屬性）。病例介紹治療經(jīng)過：急診完善術(shù)前準(zhǔn)備后行“右眼玻璃體切割+眼內(nèi)異物取出術(shù)”。術(shù)中經(jīng)睫狀體平坦部三通道玻切，清除積血及渾濁玻璃體后，顯微鏡下探查原定位區(qū)域（顳側(cè)赤道部后方）未發(fā)現(xiàn)異物，調(diào)整術(shù)野至視網(wǎng)膜顳上象限，最終在距黃斑中心凹鼻側(cè)2mm處發(fā)現(xiàn)嵌頓于視網(wǎng)膜淺層的金屬碎屑（大小約1.2mm×0.8mm）。術(shù)后診斷：定位誤差（實(shí)際位置與術(shù)前影像偏差約4mm）。王師傅術(shù)后第1天視力OD0.05，眼壓16mmHg，視網(wǎng)膜平伏；術(shù)后1周視力0.1，無感染、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，順利出院。這個病例的特殊性在于：術(shù)前B超與CT定位存在空間位置偏差，而術(shù)中實(shí)際位置與兩者均不符。它暴露了定位誤差的潛在風(fēng)險，也提示我們護(hù)理工作需更早介入、更精細(xì)評估。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對眼內(nèi)異物患者，尤其是存在定位風(fēng)險的病例，護(hù)理評估需涵蓋“傷-患-環(huán)”三維信息，既要關(guān)注眼部損傷本身，也要評估患者的身心狀態(tài)及外部影響因素。全身與眼部損傷評估致傷因素：王師傅是金屬異物（磁性）、高速飛濺（動能大）、傷后6小時就診（黃金期內(nèi)），這些信息關(guān)系到異物性質(zhì)（是否需磁棒吸附）、損傷范圍（是否合并球壁穿孔）及感染風(fēng)險（傷后時間）。眼部專科評估：除視力、眼壓等基礎(chǔ)指標(biāo)，重點(diǎn)關(guān)注：傷口特征：角膜穿通傷口位置（中央?yún)^(qū)影響光學(xué)區(qū)）、是否閉合（王師傅傷口已閉合，降低了術(shù)中眼內(nèi)容物脫出風(fēng)險）；眼前段情況：前房閃輝提示炎癥反應(yīng)程度（王師傅房水閃輝+，需警惕術(shù)后炎癥加重）；眼后段評估：B超/CT定位結(jié)果的一致性（本例B超提示顳側(cè)赤道部，CT坐標(biāo)偏向鼻側(cè)，提示可能存在定位誤差）；屈光介質(zhì)清晰度：玻璃體渾濁會影響術(shù)中直接觀察（王師傅玻璃體輕度渾濁，需玻切后才能明確異物位置）。心理與社會支持評估眼外傷多為突發(fā)，患者常伴劇烈心理應(yīng)激。王師傅入院時攥著工牌反復(fù)說：“我就低頭撿個扳手，就被崩了……這眼還能看見嗎？”查體時肢體僵硬，測眼壓時因緊張導(dǎo)致數(shù)值偏高（首次測22mmHg，安撫后復(fù)測18mmHg）。進(jìn)一步溝通發(fā)現(xiàn)，他是家里主要經(jīng)濟(jì)來源，擔(dān)心術(shù)后無法工作，存在明顯的焦慮情緒。定位誤差風(fēng)險因素評估結(jié)合文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，我們總結(jié)了“定位誤差高風(fēng)險清單”（表1），王師傅符合其中3項(xiàng)：微小異物（＜2mm）、CT層厚1mm（≥1mm時定位精度下降）、玻璃體渾濁（影響B(tài)超分辨率）。這提示護(hù)理需重點(diǎn)關(guān)注術(shù)中配合與術(shù)后觀察。表1眼內(nèi)異物定位誤差高風(fēng)險因素|類別|具體因素|王師傅符合項(xiàng)||------------|-----------------------------------|--------------------||異物特征|直徑＜2mm、非磁性、形狀不規(guī)則|直徑＜2mm||檢查設(shè)備|CT層厚≥1mm、B超分辨率＜5MHz|CT層厚1mm||眼部狀態(tài)|屈光介質(zhì)渾濁（玻璃體積血/渾濁）|玻璃體輕度渾濁||術(shù)者經(jīng)驗(yàn)|主刀醫(yī)生年手術(shù)量＜50例|—（本例主刀年超100例）|04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于系統(tǒng)評估，我們?yōu)橥鯉煾荡_定了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（一）潛在并發(fā)癥：異物殘留/視網(wǎng)膜損傷與定位誤差導(dǎo)致術(shù)中探查范圍擴(kuò)大有關(guān)依據(jù)：術(shù)前影像定位與術(shù)中實(shí)際位置不符，需擴(kuò)大術(shù)野尋找異物，增加了視網(wǎng)膜牽拉、醫(yī)源性裂孔風(fēng)險。焦慮與擔(dān)心視力預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“能不能恢復(fù)到之前的視力？”“手術(shù)得花多少錢？”，睡眠量表評估（PSQI）得分12分（＞7分提示睡眠質(zhì)量差）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（三）知識缺乏（特定）：眼內(nèi)異物定位相關(guān)知識與患者對影像檢查局限性認(rèn)知不足有關(guān)依據(jù)：患者術(shù)前問“CT都拍清楚了，怎么手術(shù)時還找不到？”，提示對定位誤差的可能原因（如異物移動、設(shè)備精度）不了解。有感染的危險與開放性眼外傷、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)依據(jù)：角膜穿通傷史，術(shù)中玻璃體切割破壞血-眼屏障，術(shù)后需關(guān)注眼痛、分泌物等感染跡象。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程護(hù)理計劃，重點(diǎn)圍繞降低誤差影響、緩解焦慮、預(yù)防并發(fā)癥展開。術(shù)前：精準(zhǔn)宣教，降低認(rèn)知偏差目標(biāo)：患者理解定位誤差的可能原因，配合完成多模態(tài)檢查。措施：可視化宣教：用眼球模型演示異物可能的移動路徑（如傷后眼球運(yùn)動導(dǎo)致異物移位），對比B超（實(shí)時動態(tài)但受介質(zhì)影響）與CT（三維定位但層厚限制）的優(yōu)缺點(diǎn)，解釋“影像定位≠實(shí)際位置”的科學(xué)原理。王師傅聽完后說：“原來是這樣，就像用地圖找小商店，地圖標(biāo)大概位置，還得現(xiàn)場轉(zhuǎn)著找?！倍嗄B(tài)檢查配合：協(xié)助患者完成眼部超聲生物顯微鏡（UBM）、OCT檢查，補(bǔ)充B超/CT的信息。王師傅的UBM顯示角膜傷口無組織嵌頓，OCT提示視網(wǎng)膜淺層局部水腫（與異物嵌頓相關(guān)），為術(shù)中重點(diǎn)探查區(qū)域提供了線索。術(shù)中：緊密配合，縮短探查時間目標(biāo)：減少術(shù)中盲目探查，降低視網(wǎng)膜損傷風(fēng)險。措施：器械預(yù)準(zhǔn)備：根據(jù)異物性質(zhì)（磁性）提前備好磁棒；考慮到可能擴(kuò)大探查范圍，準(zhǔn)備可調(diào)節(jié)頭燈、額外的玻切頭（備用）。實(shí)時信息傳遞：術(shù)中主刀醫(yī)生反饋“原定位區(qū)未發(fā)現(xiàn)異物”時，立即復(fù)述術(shù)前CT坐標(biāo)（X:12mm,Y:8mm,Z:21mm）并提示OCT顯示的視網(wǎng)膜水腫區(qū)域，協(xié)助術(shù)者縮小搜索范圍。生命體征監(jiān)測：因手術(shù)時間延長（原計劃1小時，實(shí)際1.5小時），密切監(jiān)測心率（維持70-90次/分）、血氧（98%以上），避免因患者緊張導(dǎo)致血壓波動影響術(shù)野。術(shù)后：精細(xì)觀察，促進(jìn)功能恢復(fù)目標(biāo)：無感染、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，焦慮緩解。措施：并發(fā)癥預(yù)防：感染防控：嚴(yán)格無菌換藥，指導(dǎo)患者“三不”（不揉眼、不碰水、不低頭取物），術(shù)后前3天每4小時監(jiān)測體溫，觀察結(jié)膜充血程度（王師傅術(shù)后第2天結(jié)膜充血從++減輕至+）。視網(wǎng)膜保護(hù)：術(shù)后1周內(nèi)指導(dǎo)患者保持平臥位（避免異物再次移位），避免劇烈咳嗽（王師傅有吸煙史，我們協(xié)助聯(lián)系呼吸科醫(yī)生開具鎮(zhèn)咳藥）。心理支持：術(shù)后第1天視力0.05時，王師傅情緒低落，我們用“視力曲線”圖示解釋：“玻璃體手術(shù)后視功能恢復(fù)需要時間，多數(shù)患者1個月能穩(wěn)定提升。”并分享同病種康復(fù)案例（如1位相似病情患者術(shù)后3個月視力0.3）。術(shù)后：精細(xì)觀察，促進(jìn)功能恢復(fù)經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工部，協(xié)助申請工傷報銷，減輕其“自費(fèi)壓力”的顧慮。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理眼內(nèi)異物定位誤差最易引發(fā)的并發(fā)癥是異物殘留和視網(wǎng)膜損傷，需重點(diǎn)關(guān)注以下指標(biāo)：異物殘留觀察要點(diǎn)：術(shù)后1周復(fù)查B超/CT，若仍提示異?；芈暬蚋呙芏扔?；患者主訴“眼前固定黑影”（可能為殘留異物刺激視網(wǎng)膜）。護(hù)理措施：一旦懷疑殘留，立即聯(lián)系醫(yī)生行二次探查；心理護(hù)理（避免患者因“二次手術(shù)”產(chǎn)生挫敗感）。視網(wǎng)膜損傷（裂孔/脫離）觀察要點(diǎn)：閃光感（視網(wǎng)膜受牽拉）、視野缺損（裂孔對應(yīng)區(qū)域）、眼壓降低（視網(wǎng)膜脫離時房水經(jīng)裂孔進(jìn)入脈絡(luò)膜上腔）。王師傅術(shù)后第3天主訴“右眼外側(cè)有閃光”，立即安排OCT檢查，提示視網(wǎng)膜淺層局限性水腫（無裂孔），予口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物（甲鈷胺）后癥狀緩解。護(hù)理措施：指導(dǎo)患者絕對臥床（裂孔位于下方時取頭低位），避免眼球轉(zhuǎn)動；密切監(jiān)測眼壓（每日1次），配合醫(yī)生行激光封閉裂孔。感染性眼內(nèi)炎觀察要點(diǎn)：術(shù)后眼痛加?。ǔ^常規(guī)炎癥痛）、球結(jié)膜高度水腫（+++）、前房積膿（王師傅術(shù)后前房清亮，無積膿）。護(hù)理措施：一旦懷疑感染，立即抽取房水/玻璃體進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑予玻璃體腔注射抗生素（如萬古霉素1mg/0.1ml）；嚴(yán)格消毒隔離（單獨(dú)病房，限制探視）。07健康教育健康教育眼內(nèi)異物患者的康復(fù)是“醫(yī)院-家庭-社會”共同參與的過程，我們分三階段進(jìn)行教育：術(shù)前：強(qiáng)調(diào)“預(yù)防大于治療”職業(yè)防護(hù)：指導(dǎo)王師傅及同廠工友“操作車床時必須佩戴防沖擊護(hù)目鏡”，演示正確佩戴方法（鏡架貼合面部，鏡片為PC材質(zhì)）。傷后處理：“一旦受傷，禁止揉眼、按壓，立即用清潔紗布覆蓋傷眼，24小時內(nèi)就診”（王師傅傷后6小時就診，符合黃金治療期）。術(shù)后：關(guān)注“細(xì)節(jié)決定預(yù)后”體位管理：“術(shù)后1周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動，低頭取物時保持腰部彎曲（而非彎腰低頭）”。用藥指導(dǎo)：“典必殊滴眼液每日4次，滴藥前洗手，瓶口距眼1-2cm，兩種眼藥水間隔10分鐘”（王師傅出院時已能熟練操作）。出院：建立“長期隨訪意識”復(fù)診計劃：“術(shù)后1周、1月、3月、6月復(fù)查視力、眼壓、B超；若出現(xiàn)眼痛、視力驟降，立即急診”。生活指導(dǎo)：“3個月內(nèi)避免重體力勞動，戒煙（吸煙會延緩視網(wǎng)膜修復(fù)），多吃富含葉黃素的食物（如菠菜、藍(lán)莓）”。08總結(jié)總結(jié)站在查房結(jié)束的此刻，我望著護(hù)理記錄單上王師傅的出院小結(jié)——“視力OD0.1，視網(wǎng)膜平伏，無并發(fā)癥”，心里滿是感慨。這例定位誤差病例讓我們深刻認(rèn)識到：眼內(nèi)異物的護(hù)理，絕不僅僅是執(zhí)行醫(yī)囑，