一、前言演講人前言壹病例介紹貳護(hù)理評(píng)估叁護(hù)理診斷肆護(hù)理目標(biāo)與措施伍并發(fā)癥的觀察及護(hù)理陸目錄健康教育：從“住院”到“出院”的延續(xù)柒總結(jié)捌2025翼狀胬肉術(shù)后抗血管生成治療查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著投影屏上那張翼狀胬肉患者的術(shù)前眼部照片——結(jié)膜增生組織如蟬翼般爬向角膜中央，遮擋著患者本應(yīng)清亮的瞳孔。這已是本周第三個(gè)因翼狀胬肉復(fù)發(fā)入院的患者了。作為眼科護(hù)理組長(zhǎng)，我深知：盡管翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù)（AMT）已成為主流術(shù)式，但術(shù)后復(fù)發(fā)率仍高達(dá)5%-30%[1]，而復(fù)發(fā)的核心機(jī)制正是異常血管增生。2025年，隨著抗血管生成治療（如雷珠單抗、康柏西普等VEGF抑制劑）在眼科領(lǐng)域的深入應(yīng)用，我們團(tuán)隊(duì)開始嘗試將其與傳統(tǒng)術(shù)式結(jié)合：術(shù)中局部注射或術(shù)后點(diǎn)眼，靶向抑制新生血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF），從根源上阻斷胬肉復(fù)發(fā)的“土壤”。今天的查房，我們就圍繞一例典型病例，從護(hù)理視角探討這類患者的全程管理。02病例介紹病例介紹先來看今天的主角——張阿姨，68歲，農(nóng)民，主訴“右眼異物感伴視力下降3年，術(shù)后復(fù)發(fā)2月”。她1年前在外院行單純胬肉切除術(shù)，術(shù)后3個(gè)月右眼鼻側(cè)再次出現(xiàn)條索狀增生，近2月增生加速，已侵入角膜緣內(nèi)2mm，伴眼紅、流淚。入院查體：右眼視力0.4（矯正無提高），鼻側(cè)球結(jié)膜可見淡紅色增生組織，頭部跨越角膜緣1.5mm，表面血管迂曲；左眼視力1.0，結(jié)膜無異常。輔助檢查：角膜熒光素染色（-），淚液分泌試驗(yàn)12mm/5min（正常），眼部B超未見眼內(nèi)異常。結(jié)合病史與檢查，主管醫(yī)生制定了“右眼翼狀胬肉切除+自體結(jié)膜移植術(shù)+術(shù)中球結(jié)膜下注射康柏西普0.05ml”的方案。術(shù)后第1天，我們?yōu)樗龁?dòng)了抗血管生成治療的延續(xù)護(hù)理：每日監(jiān)測(cè)結(jié)膜充血指數(shù)（CSI），規(guī)范使用0.05%雷珠單抗滴眼液（QID），并配合人工淚液緩解藥物刺激。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估晨間護(hù)理時(shí)，我蹲在張阿姨床前，握著她布滿老繭的手：“阿姨，昨晚眼睛還疼嗎？滴藥的時(shí)候有沒有刺痛？”這不是簡(jiǎn)單的寒暄，而是系統(tǒng)評(píng)估的開始。生理評(píng)估：術(shù)后3天是關(guān)鍵觀察期。張阿姨術(shù)眼敷料已拆除，結(jié)膜移植片在位，邊緣輕度充血（CSI評(píng)分2分，0-3分制），角膜上皮完整，無滲血滲液；主訴“異物感明顯，像有沙子磨著”，VAS疼痛評(píng)分3分（10分制）；生命體征平穩(wěn)（BP130/80mmHg，HR72次/分），無糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)病干擾。心理評(píng)估：“護(hù)士，我上次手術(shù)就復(fù)發(fā)了，這次打了那個(gè)‘抗血管’的針，真的不會(huì)再長(zhǎng)嗎？”張阿姨的焦慮寫在皺起的眉頭上。她是家里的“頂梁柱”，平時(shí)要照顧臥床的老伴，擔(dān)心復(fù)發(fā)影響農(nóng)活和照護(hù)能力，睡眠質(zhì)量從術(shù)前的“一覺到天亮”變成“每晚醒兩三次”。社會(huì)支持：兒子在縣城打工，每周回家2次；女兒嫁在鄰村，每日來陪3-4小時(shí)。家屬對(duì)“抗血管生成治療”認(rèn)知模糊，只知道“是新藥”，需加強(qiáng)健康宣教。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們梳理出4個(gè)核心護(hù)理診斷：急性疼痛（眼異物感）：與手術(shù)創(chuàng)傷、移植片愈合及抗血管藥物刺激有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分3分，主訴“磨痛”）。焦慮：與疾病復(fù)發(fā)史、對(duì)新療法效果不確定有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問復(fù)發(fā)概率，睡眠質(zhì)量下降）。潛在并發(fā)癥：移植片移位/感染/復(fù)發(fā)：與術(shù)后活動(dòng)不當(dāng)、局部免疫反應(yīng)及VEGF抑制不徹底有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后3天為移植片固定關(guān)鍵期，VEGF抑制劑需持續(xù)作用4-6周）。知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏抗血管生成藥物使用、術(shù)后護(hù)眼技巧及復(fù)發(fā)預(yù)警信號(hào)的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：家屬誤將雷珠單抗與普通眼藥水等同，未掌握正確滴眼手法）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施“我們的目標(biāo)很明確——讓張阿姨術(shù)后7天內(nèi)疼痛緩解（VAS≤2分）、焦慮情緒改善（SAS評(píng)分下降10分）、無并發(fā)癥發(fā)生，并能獨(dú)立完成正確滴眼?！背繒?huì)上，我對(duì)著護(hù)理團(tuán)隊(duì)強(qiáng)調(diào)。緩解疼痛：從“被動(dòng)應(yīng)對(duì)”到“主動(dòng)干預(yù)”傳統(tǒng)護(hù)理多是等患者喊疼再給藥，但這次我們提前制定了“階梯式鎮(zhèn)痛”方案：物理干預(yù)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)冰袋冷敷（每次10分鐘，間隔2小時(shí)），降低局部血流速度，減輕充血水腫；24小時(shí)后改為40℃熱毛巾熱敷（每次15分鐘），促進(jìn)藥物吸收與創(chuàng)面修復(fù)。藥物輔助：張阿姨VAS評(píng)分3分屬輕度疼痛，我們選擇了0.3%氧氟沙星眼膏（含少量地塞米松）睡前涂眼，既抗感染又減輕炎性疼痛，避免全身用止痛藥影響凝血。認(rèn)知調(diào)節(jié)：教她做“眼部放松操”——閉眼時(shí)用食指指腹輕按攢竹、魚腰穴，配合深呼吸，每次5分鐘，轉(zhuǎn)移疼痛注意力。緩解焦慮：用“數(shù)據(jù)”替代“安慰”面對(duì)張阿姨的擔(dān)憂，我們沒有簡(jiǎn)單說“放心吧，這次肯定好”，而是用具體數(shù)據(jù)建立信任：展示科室近1年“手術(shù)+抗血管生成治療”的復(fù)發(fā)率（3.2%vs單純手術(shù)的18.7%），用Excel圖表對(duì)比兩組患者術(shù)后3個(gè)月的CSI評(píng)分（治療組平均1.1分，對(duì)照組2.5分）。請(qǐng)2位同療法的康復(fù)患者視頻連線，分享“我術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，眼睛和術(shù)前一樣清亮”的真實(shí)體驗(yàn)。每天晨交班后，由責(zé)任護(hù)士陪她看10分鐘舒緩的田園風(fēng)光視頻（她最愛看稻田），并記錄“今日眼睛感覺：比昨天輕松”“女兒今天帶了我愛吃的紅薯粥”等正向事件。預(yù)防并發(fā)癥：把“風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)”變成“觀察清單”1術(shù)后第2天巡視時(shí)，我發(fā)現(xiàn)張阿姨用手揉了下眼睛——這是移植片移位的高危動(dòng)作！我們立刻更新了“并發(fā)癥預(yù)防清單”：2移植片移位：重點(diǎn)觀察移植片邊緣是否與鞏膜貼合（正常應(yīng)為“魚嘴樣”緊密接觸），指導(dǎo)患者避免用力咳嗽、揉眼、低頭撿物（如廁時(shí)用坐便器），睡覺時(shí)取半臥位減少眼部充血。3感染：監(jiān)測(cè)結(jié)膜充血是否加重（CSI≥3分）、分泌物性狀（正常為白色黏液，膿性提示感染），嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”滴眼流程（先滴人工淚液，間隔5分鐘再滴雷珠單抗），避免瓶口污染。4復(fù)發(fā)：每周用裂隙燈觀察胬肉殘端是否有“血管芽”（早期復(fù)發(fā)表現(xiàn)為局部血管增多、迂曲），配合醫(yī)生檢測(cè)淚液VEGF濃度（正常＜50pg/ml，升高提示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)）。知識(shí)宣教：從“我說你聽”到“你做我看”針對(duì)“知識(shí)缺乏”，我們采用“示范-回示-反饋”三步法：示范：責(zé)任護(hù)士戴無菌手套，演示“仰頭-下拉下瞼-眼藥滴入結(jié)膜囊-閉眼2分鐘”的正確手法，強(qiáng)調(diào)“瓶口距眼2-3cm，避免觸碰睫毛”?；厥荆鹤審埌⒁痰呐畠含F(xiàn)場(chǎng)操作，結(jié)果發(fā)現(xiàn)她滴藥時(shí)太緊張，瓶口幾乎貼到眼睛——及時(shí)糾正：“手可以扶著額頭做支撐，就像端碗吃飯一樣穩(wěn)?！狈答仯褐谱鳌暗窝塾涗浛ā?，記錄每日4次滴眼時(shí)間，護(hù)士每天檢查時(shí)問：“昨天有一次忘記滴嗎？為什么？”針對(duì)“農(nóng)活忙忘了”的問題，建議設(shè)置手機(jī)鬧鐘（鈴聲設(shè)為“女兒的語音提醒”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理術(shù)后第5天查房時(shí)，張阿姨高興地說：“今天異物感輕多了，能看清窗臺(tái)上的花了！”但我們不敢松懈——這正是并發(fā)癥的“潛伏期”。感染：早識(shí)別是關(guān)鍵前3天是感染高發(fā)期。我們重點(diǎn)觀察：①結(jié)膜充血是否呈“火焰狀”擴(kuò)散（正常為局限性）；②分泌物是否變黃變稠（正常為透明或白色）；③患者是否主訴“眼灼痛”（區(qū)別于異物感）。若出現(xiàn)異常，立即留取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，調(diào)整抗生素為左氧氟沙星眼用凝膠（濃度更高，作用時(shí)間更長(zhǎng)）。移植片移位：細(xì)節(jié)決定成敗有位患者曾因術(shù)后揉眼導(dǎo)致移植片邊緣卷起2mm，我們總結(jié)出“三不原則”：不揉眼、不劇烈運(yùn)動(dòng)（如挑水、抱重物）、不用力擤鼻涕。每日裂隙燈下觀察移植片與植床的“融合線”——正常應(yīng)為淡紅色、邊界清晰；若出現(xiàn)“灰白色分界線”，提示可能移位，需立即用醫(yī)用膠固定。復(fù)發(fā)：從“血管”看端倪抗血管生成治療的核心是抑制VEGF，而VEGF的“活躍信號(hào)”就藏在血管里。我們每周用眼前節(jié)照相記錄胬肉殘端的血管密度：正常應(yīng)為“無血管或少量直線狀血管”；若出現(xiàn)“毛刷狀”“網(wǎng)狀”新生血管，提示VEGF未被完全抑制，需聯(lián)合使用0.02%絲裂霉素C（低濃度，減少毒性）短期點(diǎn)眼。07健康教育：從“住院”到“出院”的延續(xù)健康教育：從“住院”到“出院”的延續(xù)出院前1天，張阿姨的兒子拿著我們做的“術(shù)后3個(gè)月護(hù)眼手冊(cè)”說：“護(hù)士，這上面的‘太陽鏡要選UV400’‘炒菜時(shí)戴護(hù)目鏡’，我們都記在手機(jī)備忘錄里了?！庇盟幹笇?dǎo)：“按時(shí)”比“多滴”更重要雷珠單抗滴眼液需冷藏（4℃），取出后放置10分鐘再用（避免低溫刺激）；若漏滴，間隔超過2小時(shí)需補(bǔ)滴，不可一次補(bǔ)2次量。同時(shí)，人工淚液要選“無防腐劑”的（如玻璃酸鈉），減少對(duì)眼表的損傷。生活方式：把“風(fēng)險(xiǎn)”變成“習(xí)慣”防曬：翼狀胬肉與紫外線暴露密切相關(guān)，指導(dǎo)張阿姨務(wù)農(nóng)時(shí)戴寬檐帽+UV400太陽鏡（我們現(xiàn)場(chǎng)用紫外線檢測(cè)儀演示：戴普通墨鏡時(shí)，眼周紫外線強(qiáng)度為200μW/cm2，戴UV400后降至10μW/cm2）。護(hù)眼：避免長(zhǎng)時(shí)間暴露于風(fēng)沙（備一副防風(fēng)眼鏡）、減少揉眼（教她用干凈棉簽輕拭眼周）；炒菜時(shí)戴護(hù)目鏡（油煙中的高溫顆粒會(huì)刺激結(jié)膜）。復(fù)診計(jì)劃：“關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)”不能漏術(shù)后1周（查移植片愈合）、1個(gè)月（查血管抑制效果）、3個(gè)月（查是否復(fù)發(fā)）是關(guān)鍵期。我們?yōu)閺埌⒁探⒘恕霸齐S訪”檔案，每周通過微信發(fā)送“眼部自查指導(dǎo)視頻”（教她用手機(jī)閃光燈照鏡子，觀察眼白是否有“紅血絲增多”），異常情況24小時(shí)內(nèi)回院。08總結(jié)總結(jié)望著張阿姨出院時(shí)輕快的背影，我翻開查房記錄本，上面密密麻麻記著團(tuán)隊(duì)討論的要點(diǎn)：從“單純手術(shù)”到“手術(shù)+抗血管生成治療”，不僅是技術(shù)的升級(jí)，更是護(hù)理理念的轉(zhuǎn)變——我們不再是“術(shù)后執(zhí)行者”，而是“全程管理者”：用疼痛評(píng)估量表量化感受，用VEGF濃度監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)，用“患者說我懂了”替代“我已經(jīng)講過了”。12025年，隨著精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展，抗血管生成治療為翼狀胬肉患者帶來了更低的復(fù)發(fā)率，但這也對(duì)護(hù)理提出了更高要求：我們需要更深入地理解藥物機(jī)制（如VEGF抑制劑的半衰期、局部濃度），更細(xì)致地觀察病情變化（如血管形態(tài)的細(xì)微改變），更用心地