基本醫(yī)療保險工作的調(diào)研報告【與】企業(yè)職工養(yǎng)老醫(yī)療保險情況調(diào)研報告《合集》一、基本醫(yī)療保險工作現(xiàn)狀醫(yī)保政策體系不斷完善，各地根據(jù)實際情況出臺了多項配套政策。如某市先后出臺了《城鎮(zhèn)社會從業(yè)人員基本醫(yī)療保險實施暫行辦法》、《困難企業(yè)基本醫(yī)療保險實施辦法》等一系列政策，保障了參保職工的基本醫(yī)療需求，妥善解決了困難企業(yè)職工參保以及慢性病參?；颊唛L期吃藥打針的問題。同時，醫(yī)保支付方式改革深入推進(jìn)，在全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)、病種定額等8種多元復(fù)合的支付方式，較好地解決了患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、監(jiān)管部門之間的利益矛盾。藥品集中帶量采購和集中采購制度的落實，有效降低了藥品價格。某市執(zhí)行全國藥品集中采購后，有61家醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購57種中標(biāo)藥，藥品價格平均降幅為56%，最高降幅達(dá)97%。醫(yī)保信息化建設(shè)步伐加快，全面開展醫(yī)保電子憑證建設(shè)與推廣應(yīng)用，通過多種移動終端實現(xiàn)醫(yī)保身份認(rèn)證和個人賬戶結(jié)算，提升了醫(yī)保服務(wù)能力和水平。二、企業(yè)職工養(yǎng)老醫(yī)療保險參保情況企業(yè)職工養(yǎng)老、醫(yī)療保險是社會保障的重要組成部分，是構(gòu)建和諧社會的重要內(nèi)容。從參保情況看，企業(yè)職工養(yǎng)老醫(yī)療保險覆蓋率、參保率呈逐年增長趨勢，但距離《社會保險法》應(yīng)保盡保要求仍有較大差距。以某市為例，截至20xx年底，在工商局注冊登記的企業(yè)為6175家，其中6xx5家參加養(yǎng)老保險，448家參加醫(yī)療保險，覆蓋率分別為10.28%和7.26%。從業(yè)人員約14萬人，其中26595人參加養(yǎng)老保險，xx1429人參加醫(yī)療保險，參保率分別為19.00%和22.45%。企業(yè)職工養(yǎng)老醫(yī)療保險基金征繳面臨較大壓力。一方面，非公有制經(jīng)濟(jì)組織大都屬小微企業(yè)，員工數(shù)量少、用工期限短、流動性大、勞動關(guān)系建立不規(guī)范，擴(kuò)面操作難度大。另一方面，部分企業(yè)經(jīng)營不景氣、虧損嚴(yán)重，出現(xiàn)大量欠費現(xiàn)象。有的單位和員工參保意識不強(qiáng)，法人代表過分追求自身利益，為員工參保和繳費的積極性不高。三、存在的主要問題（一）基本醫(yī)療保險工作面臨的問題醫(yī)?；鹌胶膺\行壓力增大。從醫(yī)保費征繳上看，醫(yī)?；鸨ＹM增收空間小，擴(kuò)大總量規(guī)模難。一是參保率已達(dá)到97.2%，基本實現(xiàn)了全覆蓋，通過增加參保人數(shù)增加基金收入的空間越來越小。二是人口老齡化逐步加劇，影響了保費的征繳，特別是遼河油田移交盤錦市屬地管理后，由于油田職工醫(yī)療保險籌資潛力下降，使得油田當(dāng)期醫(yī)?；鹗詹坏种?。三是新冠疫情使企業(yè)總體效益和職工收入不斷下滑，保費征繳給企業(yè)和個人帶來的壓力越來越大。從醫(yī)保費支出上看，醫(yī)療費用增長過快，醫(yī)?；鹬С鲅该汀Ｒ皇鞘苋丝诶淆g化因素影響，醫(yī)療費用增長較快。職工醫(yī)保退休人員不需繳費，而發(fā)生的醫(yī)藥費相對較高，全市撫養(yǎng)比逐年降低，基金支付壓力越來越大。二是新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合后，新政策在籌資繳資上變化不大，而在住院報銷比例等方面有所提高，導(dǎo)致基金支出增加。醫(yī)保關(guān)系缺乏異地轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制。民營企業(yè)職工及靈活就業(yè)人員工作性質(zhì)不穩(wěn)定，工作流動性相對較大，參加本地的醫(yī)療保險后若流動到其他地區(qū)時，其醫(yī)療保險關(guān)系無法轉(zhuǎn)移，因而享受不到相應(yīng)的醫(yī)療保障待遇，這在一定程度上影響了其參加醫(yī)療保險的積極性。（二）企業(yè)職工養(yǎng)老醫(yī)療保險存在的問題依法參保意識淡薄。一是部分企業(yè)參保意識淡薄。有的企業(yè)甚至是有些享有重點招商引資優(yōu)惠扶持政策成長起來的、年銷售收入過億的大中型企業(yè)，只考慮企業(yè)成本，想方設(shè)法規(guī)避社會責(zé)任，犧牲職工的社保權(quán)益。二是企業(yè)職工參保意識淡薄。不少企業(yè)職工來自農(nóng)村，年紀(jì)較輕，只顧眼前收入沒想將來養(yǎng)老；有的企業(yè)職工特別是勞動密集型企業(yè)職工流動性大，一般在一個企業(yè)的工作周期為一年左右，認(rèn)為中途斷保、社保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)復(fù)雜，主觀上不積極參保。用工制度不規(guī)范。一是企業(yè)從業(yè)人員中有相當(dāng)一部分人員未與企業(yè)簽訂勞動用工合同，特別是勞動密集型企業(yè)，比如建筑和住宿餐飲服務(wù)業(yè)等只限于管理層和技術(shù)員工簽訂勞動合同，一線員工簽訂并履行勞務(wù)合同的寥寥無幾。二是一些企業(yè)職工迫于就業(yè)壓力，為了保住來之不易的工作，不敢向企業(yè)提出過多要求，使企業(yè)輕易逃避本應(yīng)由其承擔(dān)的社保繳費義務(wù)。監(jiān)管措施不力。雖然養(yǎng)老、醫(yī)療保險屬于國家規(guī)定的強(qiáng)制性保險，但由于相關(guān)部門監(jiān)管乏力，造成企業(yè)拒保、欠保、選擇保的現(xiàn)象較為突出。一是對企業(yè)缺乏強(qiáng)制性執(zhí)行措施，要求企業(yè)參保的主要辦法僅限于宣傳動員，缺乏強(qiáng)有力的制約手段。二是對企業(yè)缺乏有效的獎懲機(jī)制，繳與不繳一個樣，難以激發(fā)企業(yè)的參保熱情。三是相關(guān)部門缺乏溝通交流，信息傳遞不通暢，加之主動服務(wù)意識不強(qiáng)，對全市企業(yè)注冊登記、用工信息、合同簽訂、應(yīng)保未保等相關(guān)情況掌握不夠，形成了企業(yè)參保"盲區(qū)"。基金支付壓力持續(xù)增大?；鹬Ц秹毫Σ粌H來自于企業(yè)參保覆蓋面小，參保人員少，還來自于部分特困、破產(chǎn)和停產(chǎn)、半停產(chǎn)企業(yè)無力償還欠費，來自于部分企業(yè)參保意識淡薄故意拖欠不繳，致使全市社保費拖欠現(xiàn)象嚴(yán)重，加之歷史欠賬太多，導(dǎo)致基金缺口越來越大，削弱了社?；鸬闹魏椭Ц赌芰Α６?、企業(yè)職工養(yǎng)老醫(yī)療保險參保情況分析從參保人員結(jié)構(gòu)來看，企業(yè)管理層和技術(shù)人員的參保率明顯高于一線生產(chǎn)工人。調(diào)查顯示，企業(yè)中高層管理人員的參保率達(dá)到98%，專業(yè)技術(shù)人員的參保率為95%，而一線生產(chǎn)工人的參保率僅為65%左右。這種結(jié)構(gòu)性差異反映了企業(yè)在社保繳納上的選擇性傾向，也暴露出一線員工權(quán)益保障不足的問題。特別是在勞動密集型行業(yè)，如紡織、服裝、電子組裝等領(lǐng)域，大量臨時工、季節(jié)工和農(nóng)民工群體往往被排除在正規(guī)社保體系之外。從繳費情況來看，企業(yè)職工養(yǎng)老醫(yī)療保險的繳費基數(shù)和繳費比例存在較大差異。部分企業(yè)為降低成本，采取按最低工資標(biāo)準(zhǔn)或低于實際工資的基數(shù)繳納社保費用，導(dǎo)致員工實際享受的養(yǎng)老醫(yī)療保險待遇大打折扣。據(jù)統(tǒng)計，約有30%的企業(yè)存在繳費基數(shù)不實的問題，嚴(yán)重影響了社?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展和員工的切身利益。三、醫(yī)保政策執(zhí)行中的難點與挑戰(zhàn)在醫(yī)保政策的具體落地過程中，各地普遍面臨著執(zhí)行層面的諸多難題。首當(dāng)其沖的是政策宣傳的深度與廣度不足。許多企業(yè)，特別是中小微企業(yè)的經(jīng)營者，對醫(yī)保政策的理解仍停留在"這是一項額外負(fù)擔(dān)"的淺層認(rèn)知上，未能充分認(rèn)識到其為員工提供保障、穩(wěn)定人才隊伍的長遠(yuǎn)價值。政策宣講往往流于形式，停留在發(fā)通知、開大會的層面，缺乏針對不同行業(yè)、不同規(guī)模企業(yè)的精準(zhǔn)解讀和個性化指導(dǎo)，導(dǎo)致政策紅利無法有效觸達(dá)最需要它的群體?？绮块T協(xié)同的壁壘也構(gòu)成了政策執(zhí)行的巨大障礙。醫(yī)保、稅務(wù)、市場監(jiān)管、人社等部門之間的信息共享機(jī)制尚不健全，數(shù)據(jù)孤島現(xiàn)象普遍存在。例如，市場監(jiān)管部門掌握的企業(yè)注冊信息、稅務(wù)部門掌握的企業(yè)經(jīng)營狀況，無法及時、準(zhǔn)確地同步給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，使得對企業(yè)的動態(tài)監(jiān)管和精準(zhǔn)服務(wù)難以實現(xiàn)。當(dāng)一個企業(yè)發(fā)生經(jīng)營困難或地址變更時，醫(yī)保部門往往滯后得知，導(dǎo)致欠費催繳和斷保處理工作陷入被動。這種信息不對稱，不僅增加了行政成本，也為企業(yè)逃避參保責(zé)任提供了可乘之機(jī)。執(zhí)法監(jiān)督的力度與手段同樣面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。一方面，基層醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制有限，面對轄區(qū)內(nèi)成