擇期手術(shù)免責(zé)協(xié)議書范本甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]法定代表人：[姓名]地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：[具體號碼]乙方（患者或患者家屬）：姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]身份證號：[身份證號碼]住址：[詳細(xì)住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]與患者關(guān)系（若乙方為患者家屬）：[具體關(guān)系]鑒于乙方擬在甲方處接受擇期手術(shù)治療，為明確雙方在手術(shù)過程中的權(quán)利和義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》以及相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)服務(wù)具體描述（一）手術(shù)名稱本次擇期手術(shù)名稱為：[具體手術(shù)名稱]。該手術(shù)是針對乙方所患[疾病名稱]進(jìn)行的治療手段，旨在[闡述手術(shù)目的，如切除病變組織、改善身體功能等]。（二）手術(shù)時間預(yù)計手術(shù)時間為[具體日期]，但該時間可能會因甲方手術(shù)安排、乙方身體狀況等因素進(jìn)行調(diào)整。甲方將在手術(shù)時間確定后提前合理時間通知乙方。（三）手術(shù)地點手術(shù)將在甲方的[具體手術(shù)室名稱及位置]進(jìn)行。（四）手術(shù)團(tuán)隊甲方將安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)療團(tuán)隊為乙方實施手術(shù)，該團(tuán)隊包括主刀醫(yī)生[醫(yī)生姓名]、麻醉師[麻醉師姓名]以及其他必要的醫(yī)護(hù)人員。主刀醫(yī)生具有[醫(yī)生職稱及相關(guān)經(jīng)驗介紹]，麻醉師具有[麻醉師職稱及相關(guān)經(jīng)驗介紹]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方的權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利（1）在手術(shù)前，甲方有權(quán)對乙方進(jìn)行全面的身體檢查和評估，以確定乙方是否適合進(jìn)行手術(shù)以及制定最佳的手術(shù)方案。（2）在手術(shù)過程中，如出現(xiàn)緊急情況或意外事件，甲方有權(quán)根據(jù)專業(yè)判斷采取必要的急救措施和變更手術(shù)方案，但應(yīng)在事后及時向乙方或其家屬說明情況。（3）甲方有權(quán)按照國家規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)收取手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)費用。2.義務(wù)（1）甲方應(yīng)向乙方或其家屬充分說明手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、可能出現(xiàn)的風(fēng)險和并發(fā)癥等情況，并提供書面的手術(shù)知情同意書，確保乙方或其家屬在充分了解相關(guān)信息的基礎(chǔ)上做出是否接受手術(shù)的決定。（2）甲方應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)進(jìn)行手術(shù)操作，確保手術(shù)的安全和質(zhì)量。（3）甲方應(yīng)在手術(shù)前對手術(shù)設(shè)備、器械等進(jìn)行嚴(yán)格的消毒和檢查，確保其性能良好、符合使用標(biāo)準(zhǔn)。（4）甲方應(yīng)在手術(shù)后對乙方進(jìn)行密切的觀察和護(hù)理，及時處理可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)。（5）甲方應(yīng)按照規(guī)定妥善保管乙方的病歷等醫(yī)療資料，不得泄露乙方的隱私信息。（二）乙方的權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利（1）乙方有權(quán)了解手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)方案、風(fēng)險、費用等，并對甲方的醫(yī)療服務(wù)提出合理的意見和建議。（2）乙方有權(quán)要求甲方安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)護(hù)人員為其實施手術(shù)。（3）乙方有權(quán)在手術(shù)前隨時決定是否繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)，但應(yīng)及時通知甲方。2.義務(wù)（1）乙方應(yīng)如實向甲方提供自己的健康狀況、既往病史、過敏史等信息，不得隱瞞或虛報。（2）乙方應(yīng)積極配合甲方的術(shù)前檢查、準(zhǔn)備工作以及術(shù)后的治療和護(hù)理，遵守甲方的各項規(guī)章制度。（3）乙方應(yīng)按照甲方的要求按時支付手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)費用。三、手術(shù)風(fēng)險及免責(zé)范圍（一）手術(shù)風(fēng)險告知任何手術(shù)都存在一定的風(fēng)險，本次手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險和并發(fā)癥包括但不限于以下情況：1.麻醉風(fēng)險：如麻醉藥物過敏、呼吸抑制、心律失常等。2.術(shù)中出血：可能因手術(shù)部位血管豐富、凝血功能異常等原因?qū)е滦g(shù)中出血過多，需要采取輸血、止血等措施。3.損傷周圍組織和器官：手術(shù)過程中可能會意外損傷周圍的組織和器官，如神經(jīng)、血管、臟器等，導(dǎo)致相應(yīng)的功能障礙。4.感染：術(shù)后可能發(fā)生切口感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等，需要進(jìn)行抗感染治療。5.血栓形成：術(shù)后患者活動減少，可能會導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成，嚴(yán)重時可能引起肺栓塞等并發(fā)癥。6.其他不可預(yù)見的風(fēng)險和并發(fā)癥：如心腦血管意外、多器官功能衰竭等。（二）免責(zé)范圍在符合以下條件的情況下，甲方對手術(shù)過程中出現(xiàn)的不良后果不承擔(dān)責(zé)任：1.甲方已經(jīng)按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)進(jìn)行了充分的術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)操作和術(shù)后護(hù)理，但仍發(fā)生了無法預(yù)見、無法避免并不能克服的并發(fā)癥和意外事件。2.乙方或其家屬未如實提供健康狀況、既往病史、過敏史等信息，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險增加或出現(xiàn)不良后果。3.乙方或其家屬不配合甲方的治療和護(hù)理，如拒絕簽字同意手術(shù)、不按時服藥、擅自離院等，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥。4.因不可抗力因素，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭等，導(dǎo)致手術(shù)無法正常進(jìn)行或出現(xiàn)不良后果。四、費用及支付方式（一）費用項目乙方應(yīng)向甲方支付的費用包括手術(shù)費、麻醉費、檢查費、藥品費、護(hù)理費等，具體費用按照甲方的收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。甲方應(yīng)在手術(shù)前向乙方提供詳細(xì)的費用清單。（二）支付方式乙方應(yīng)在手術(shù)前支付[具體金額]作為預(yù)付款，剩余費用在手術(shù)后根據(jù)實際發(fā)生的費用結(jié)算。乙方可以選擇現(xiàn)金、銀行卡、微信、支付寶等方式支付費用。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未履行相應(yīng)的義務(wù)，如未充分告知手術(shù)風(fēng)險、未按照診療規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作等，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)按照《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議約定，未履行相應(yīng)的義務(wù)，如未如實提供信息、不配合治療和護(hù)理、未按時支付費用等，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，如賠償甲方因此遭受的損失、暫?；蚪K止醫(yī)療服務(wù)等。六、爭議解決雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具