壓瘡常見知識第1頁，共31頁。目錄1皮膚的結(jié)構(gòu)2壓瘡的分期3傷口的評估4資料的收集5壓瘡的處理6敷料的選擇第2頁，共31頁。皮膚的結(jié)構(gòu)第3頁，共31頁。人體最大的器官重量：占體重的16%面積：正常成人1.5~2.0m2pH值：4.5~5.5，弱酸性厚度：0.5mm(眼瞼部)到4mm(手掌/腳掌)第4頁，共31頁。表皮層真皮層皮下組織下層為筋膜、肌肉及骨骼第5頁，共31頁。老年人皮膚的特點膠原纖維和彈力纖維減少，缺乏張力和彈性，皺紋，摩擦力，血供皮脂腺、汗腺分泌減少，干燥代謝緩慢：約40到60天更新黑素產(chǎn)生減少皮下組織減少第6頁，共31頁。壓瘡的分期第7頁，共31頁。傳統(tǒng)分期NPUAP1989分期NPUAP2009分期◆Ⅰ期◆Ⅱ期◆Ⅲ期◆Ⅳ期◆淤血紅潤期◆炎癥浸潤期◆潰瘍期◆Ⅰ期◆Ⅱ期◆Ⅲ期◆Ⅳ期◆不可分期◆(可疑)深部組織損傷期第8頁，共31頁。六期Stage1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.Stage2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)Stage3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)Stage4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等第9頁，共31頁。第10頁，共31頁。深部組織損傷期局部皮膚完整呈紫色或黑紫色或有血皰伴疼痛，局部硬結(jié)、涼或熱等表現(xiàn)即使接受最好的治療，也可能會快速發(fā)展為深層組織的破潰第11頁，共31頁。第12頁，共31頁。不可分期全皮層缺損傷口床被腐肉和/或焦痂覆蓋徹底清創(chuàng)后才能確定分期，可能III期或IV期第13頁，共31頁。注意：固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動性）相當(dāng)于“機體天然的（生物的）遮蓋物”，不應(yīng)該被清除特殊部位如耳廓、腳踝、鼻梁等無脂肪層部位，較淺的損傷即可能已達Ⅲ期或Ⅳ期第14頁，共31頁。傷口的評估第15頁，共31頁。傷口的部位、大小、深度？有無竇道、潛行、瘺管？傷口基部顏色、性狀？傷口有無結(jié)痂、異物和壞死組織？傷口基底是否過于干燥或有過多滲液？傷口有無異味，滲液的性狀？傷口表面有無血纖維蛋白覆蓋？第16頁，共31頁。

傷口的測量二維面積:長*寬（表淺）使用測量尺三維面積長*寬*深（測量值+解剖深度）結(jié)痂傷口需先去除痂，才能測得傷口體積：注膜、傷口注水拍照寬長第17頁，共31頁。竇道:是異常膿腫通道或膿腫腔導(dǎo)致的通道和盲端瘺管:是兩個凹陷上皮組織之間的異常連接潛行:是傷口邊緣與傷口床之間的袋狀空穴第18頁，共31頁。描述竇道/潛行位置和大小時鐘法

頭部——0點

4cm3cm06第19頁，共31頁。機械清創(chuàng)后，發(fā)現(xiàn)潛行，3點-9點方向，9點最淺，約2.5cm，5點最深，約3.5cm，內(nèi)有黃色壞死物，有黃色稀薄滲液，量中等，無味?；诪榧t色（經(jīng)棉球擦拭后有血絲）。第20頁，共31頁。壓瘡描述序號壓瘡評估壓瘡11、分期：□I期

□II期□III期

□IV期□可疑深部組織損傷期

□不可分期2、部位：□骶尾椎骨處

□坐骨處□股骨粗隆處

□跟骨處

□足踝處

□肩胛骨處□枕骨處

□其它部位（請注明）

3、創(chuàng)面情況：（1）大?。洪L

cm×寬

cm×深

cm（表淺傷口可不填寫深度，在空格內(nèi)劃“/”）（2）顏色：

%粉色上皮

%紅色肉芽

%黃色腐肉

%黑色壞死/焦痂（按壓瘡評估記錄標(biāo)準(zhǔn)要求，創(chuàng)面情況以創(chuàng)面為單位，用百分比描述，且必須以25%為單位書寫，即25%、50%、75%、100%，如創(chuàng)面25%紅色肉芽，75%黃色腐肉，不可用其他百分比如40%、60%等記錄）4、水皰：□無

□有5、潛行/竇道：□無

□有，深度

cm6、創(chuàng)面滲液：（1）量：□少量

□中量

□大量（2）顏色：□紅色血性

□黃色膿性

□綠色膿性

□乳白色漿液性

□其他

7、創(chuàng)面邊緣：□邊緣清晰

□邊緣模糊

□邊緣內(nèi)卷、增厚

□上皮爬行

□瘢痕形成8、周圍皮膚：□健康

□干燥

□色素沉著

□浸漬□糜爛

□硬結(jié)

□水腫□其他

9、創(chuàng)面氣味：□無味

□腥味

□腐臭

□惡臭

□其他

第21頁，共31頁。資料的收集第22頁，共31頁。標(biāo)尺信息：床號、姓名、住院號、年齡、傷口情況、分期、部位拍照：光線充足、聚焦、回顧復(fù)核、體位一致、取景角度、范圍、換藥前、中、后、體現(xiàn)敷料選擇建立檔案第23頁，共31頁。第24頁，共31頁。壓瘡的處理第25頁，共31頁。現(xiàn)代愈合理論=密閉的環(huán)境+適度濕潤的環(huán)境第26頁，共31頁。TIME原則目前國際上創(chuàng)面處理的通用標(biāo)準(zhǔn)T(tissue)：清除壞死組織I(infection/inflammation)：控制炎癥、減輕感染M(moisture)：保持濕潤，為肉芽組織生長和創(chuàng)面上皮化創(chuàng)造條件E(edgeofwound)：去除傷口邊緣影響表皮爬行的因素

第27頁，共31頁。敷料的選擇第28頁，共31頁。沒有一種特定敷料可用于整個傷口愈合過程各傷口性質(zhì)不同，傷口愈合的過程也不停在變傷口需動態(tài)地仔細(xì)準(zhǔn)確評估，并靈活運用敷料適當(dāng)使用傳統(tǒng)敷料傳統(tǒng)敷料及保濕性新式敷料共同合用，各補缺點，以達最佳傷口愈合效果，且最經(jīng)濟第29頁，共31頁。新型敷料T：清除壞死組織泡沫敷料水膠體敷料藻酸鹽敷料透明薄膜敷料I：控制感染或炎癥銀離子敷料水凝膠敷料高滲鹽敷料M：保持傷口的濕潤平衡E：促進傷口邊緣化優(yōu)點：提供濕潤、微酸環(huán)境自溶清創(chuàng)減輕疼痛缺點：需要二級敷料固定易造成皮膚浸漬優(yōu)點：高吸收性減輕肉芽水腫缺點：不用于干性和