嬰幼兒CPAP呼吸機(jī)第一頁，共75頁。CPAP就是通過面罩或鼻塞持續(xù)給氣道一個較低的壓力PEEP是機(jī)械通氣時提供的呼氣末正壓兩者具有相同的作用

–擴(kuò)張氣道并增加肺容量第二頁，共75頁。早產(chǎn)兒肺部的問題肺順應(yīng)性較差氣道阻力增加肺容量較小肺不張存在肺損傷氧合不良呼吸功增加解決之道:開放氣道和肺維持氣道和肺的開放,直到好轉(zhuǎn)CPAP/PEEP可以達(dá)到最好的效果第三頁，共75頁。解決之道:開放氣道和肺維持氣道和肺的開放,直到好轉(zhuǎn)CPAP/PEEP可以達(dá)到最好的效果第四頁，共75頁。1971年,GeorgeGregory在美國SanFrancisco首次將CPAP應(yīng)用于新生兒第五頁，共75頁。TreatmentofidiopathicRDSwithCPAP

Gregoryetal.NEJM197120例930-

3800g的新生兒應(yīng)用了CPAP18例通過ETT，2例通過密閉的頭罩

10例有呼吸暫停和紫紺，10例有低氧生后30min

-41hr開始應(yīng)用CPAP，F(xiàn)iO291%CPAP開始為8cmH20，增加至15cmH2O應(yīng)用CPAP以后所有患兒的PaO2都上升16例(80%)存活，并且7例(70%)<1500g存活原本期望的總體存活率僅25%第六頁，共75頁。最初CPAP僅在生后很多小時才開始應(yīng)用于已經(jīng)發(fā)展為顯著RDS的較大的新生兒現(xiàn)在CPAP應(yīng)用于:生后立即開始，以幫助肺部充氣擴(kuò)張用于RDS患兒用于治療呼吸暫?？捎糜谌魏卧蛞鸬暮粑狡鹊谄唔摚?5頁。在澳大利亞和新西蘭僅用CPAP進(jìn)行呼吸支持的新生兒數(shù)量胎齡第八頁，共75頁。我們?yōu)槭裁聪矚g用CPAP?第九頁，共75頁。有助于建立并維持肺容量改善氧合-

增加了肺內(nèi)氣體交換的面積保存表面活性物質(zhì)的功能–防止再次肺不張降低上、下氣道的阻力改善肺順應(yīng)性減慢呼吸頻率并使之規(guī)則減少呼吸暫停減少肺損傷和炎癥減少能量消耗減少機(jī)械通氣的需求CPAP

能做到所有我們想做的事!第十頁，共75頁。機(jī)械通氣有什么不對嗎?氣體被推進(jìn)肺內(nèi)，而不是吸進(jìn)的ETT直接跨過喉部，可能降低了FRC氣流的阻力增加損傷氣道和肺泡增加感染患兒無法控制呼吸/血?dú)獾淖兓t(yī)生不知道

何時開始，

怎么樣預(yù)防損傷,怎樣撤機(jī),或何時停用僅在呼吸暫停或CPAP失敗時進(jìn)行機(jī)械通氣!第十一頁，共75頁。CPAP和PEEP改善肺容量第十二頁，共75頁。PEEP,PIP&Ti對機(jī)械通氣早產(chǎn)兒FRC的作用Thomeetal.EurJPediatr1998;157:831PIP20PEEP5Ti0.3,Te0.6↑Ti↓Ti↑PIPDecreasingPEEP10例機(jī)械通氣早產(chǎn)兒，26周，785g，

日齡19dFRC通過SF6測量第十三頁，共75頁。Mulrooneyetal.AmJCritCareMed2004171488-493第十四頁，共75頁。CPAP/PEEP應(yīng)用于產(chǎn)時復(fù)蘇第十五頁，共75頁。用不同PEEP水平對非常早產(chǎn)的羊進(jìn)行復(fù)蘇可以改善氧合Probynetal,PediatricResearch2003Minutes04812PEEPBirth第十六頁，共75頁。想象一下生命的第一次呼吸使用日本SPring-8同步加速器，可以提供明亮的,單色的,高能量的X-片第十七頁，共75頁。27d的新生兔接受機(jī)械通氣，PIP35&PEEP0cmH2O第十八頁，共75頁。27d的新生兔接受機(jī)械通氣，PIP35&PEEP5cmH2O第十九頁，共75頁。出生時持續(xù)的肺部充氣和PEEP第二十頁，共75頁。機(jī)械通氣的早產(chǎn)兔肺部容量發(fā)生變化，通過體積描記進(jìn)行測量

存在PEEP時(A、B)，F(xiàn)RC很快建立沒有PEEP就不能建立FRC(C、D)tePasPediatrRes65:537–541,200920secinflation+PEEPPEEPNoPEEP20secinflationnoPEEP持續(xù)充氣+PEEP

20s的效果第二十一頁，共75頁。生后最初7min，給機(jī)械通氣的早產(chǎn)兔+/-5cmH2OPEEP,+/-35cmH2O的肺擴(kuò)張壓20s后FRC的變化1st7mintePasPediatrRes65:537–541,2009第二十二頁，共75頁。在35cmH2O的擴(kuò)張壓下，使90%的肺充滿氣體所需時間是14.0(4.1)*s*Mean(SD)第二十三頁，共75頁。出生時應(yīng)用面罩

CPAP第二十四頁，共75頁。應(yīng)該選擇哪種CPAP裝置?第二十五頁，共75頁。曾經(jīng)使用的裝置第二十六頁，共75頁。ArgyleHudsonInfantFlowdriver剪短的ETTDuotubeNasalmask應(yīng)該使用哪種裝置?F&Psnorkel第二十七頁，共75頁。結(jié)論：早期RDS：短的雙側(cè)鼻塞較鼻咽管更有效減少再次插管：短的雙側(cè)鼻塞較單側(cè)更有效哪種裝置是最有效的仍需進(jìn)一步確認(rèn)

還需要關(guān)于遠(yuǎn)期結(jié)局的研究CochraneReview2003

早產(chǎn)兒不同NCPAP裝置的比較第二十八頁，共75頁。怎樣來提供CPAP？短的雙側(cè)鼻塞第二十九頁，共75頁。應(yīng)該應(yīng)用哪種壓力生成裝置?還沒有單純比較壓力生成裝置的研究置于水面下的“呼氣”管“呼氣阻力”呼吸機(jī)PEEP閥第三十頁，共75頁。5cmwater空氣/氧氣流量至少6L/min

氣體盡可能加溫/濕化插入單側(cè)/雙側(cè)鼻塞水封瓶“氣泡式”NCPAP系統(tǒng)Wide低阻力管道，盡可能短管道末端固定于水面下，其深度

=CPAP的壓力第三十一頁，共75頁。氣泡式CPAP用于早產(chǎn)羊的研究早產(chǎn)羊應(yīng)用帶囊ETT下的CPAP比較氣泡式和氣管插管呼吸機(jī)CPAP氣泡式-輕度↑pH,PaO2

以及↓PaCO2氣泡較多的潮氣量和分鐘通氣量有所增加Pillowetal.AmJRespCritCareMed2007:176;63-69第三十二頁，共75頁。拔管后應(yīng)該用CPAP嗎?第三十三頁，共75頁。CPAP=>5cmH2O0.49(0.37,0.66)

1.09(0.69,1.73)CPAP<5cmH2O早產(chǎn)兒拔管后NCPAP和頭罩的比較DavisPG,Henderson-SmartDJ第三十四頁，共75頁。應(yīng)該用怎樣的CPAP壓力水平?第三十五頁，共75頁。不知道！大多數(shù)用5–6cmH2ORDS早期：為了使較硬的，含較多液體且充氣不良的肺得到擴(kuò)張并維持FRC。一開始可能需要較高的壓力

我們新生羊復(fù)蘇的資料顯示8cmH2O的PEEP改善AaDO2的效果優(yōu)于4cmH2ORDS晚期：Gregory等使用“較高”CPAP壓力某些新生兒可能需要10或12cmH2OPEEP恐懼癥!太低可能比太高更不好呼吸暫停：可能需要5cmH2O左右第三十六頁，共75頁。000044448888Beta米松固而蘇Beta米松+固而蘇對照AaDO2BadGoodMean(sem)第三十七頁，共75頁。

InfantFlowDriver壓力分別設(shè)置為

0,2,4,6,8cmH2O時的效果IntensivecareMed2001:27;1782-1787CPAP第三十八頁，共75頁。怎樣知道何時需要調(diào)整CPAP壓力?僅靠臨床征象–研究很少觀察呻吟/胸壁凹陷-如果很明顯？需要更高壓力需要多少氧?-高FiO2

?需要更高壓力胸片-顆粒影很明顯

?需要更高壓力可能需要的壓力>5cmH2O第三十九頁，共75頁。應(yīng)該讓患兒閉上嘴巴嗎?第四十頁，共75頁。510閉嘴閉嘴張嘴510

咽部壓力CPAP壓力0但是很多新生兒嘴巴張開下CPAP效果也很好DePaoliArchDisChild2005;90:F79第四十一頁，共75頁。鼻腔漏氣是CPAP壓力不能維持的主要原因要確保鼻塞的大小正好合適48例次紀(jì)錄口鼻的漏氣鼻腔的漏氣下頜固定漏氣量[L/min]median(range)3.2(0.4to10.5)2.9(0.3to10.5)3.5(0.3to11.5)ReberD,PSANZ2003第四十二頁，共75頁。何時確定CPAP支持失敗?呼吸暫停呼吸衰竭=PaCO2

上升>60mmHg(pH<7.20)或FiO2

上升???60%但是在確定CPAP失敗前先要檢查：鼻塞在鼻腔里鼻塞的大小是否合適鼻腔是否經(jīng)過清潔試著讓患兒俯臥位嘴巴是否關(guān)閉脖子輕度伸展試用更高的壓力，10cmH2O或更高沒有人壓迫著患兒的胸部第四十三頁，共75頁。何時可以停用CPAP?患兒穩(wěn)定沒有呼吸暫停呼吸不是很累–吸凹/呼吸頻率在護(hù)理過程中可以脫開CPAP一段時間FiO2<40%試著脫開CPAP并密切觀察如果病情惡化重新開始CPAP支持沒有關(guān)于CPAP脫機(jī)與支持具體時間設(shè)定的證據(jù)第四十四頁，共75頁。哪一種撤離NCPAP的方法比較好：降低CPAP壓力或延長脫機(jī)時間?

Singhetal2006<1500g的早產(chǎn)兒，CPAP5-6cmH2O，F(xiàn)iO2<30%隨機(jī)分組，一組延長脫機(jī)時間，另一組降低支持壓力然后停用延長脫機(jī)時間N=67降低支持壓力后停止N=62撤機(jī)時間(周)2.0(1.34-2.66)0.4(0.0–0.86)36周時用氧11%23%第四十五頁，共75頁。CPAP和呼吸暫停第四十六頁，共75頁。CPAP減少阻塞性呼吸暫停

Miller.JPediatr198514例頻繁呼吸暫停和心動過緩的患兒CPAP減少>=5sec的混合性和阻塞性呼吸暫停(P<0.01&<0.03)發(fā)作>=5sec的中樞性呼吸暫停不受CPAP的影響

不論是否出現(xiàn)呼吸暫停，TcPO2

上升11mm猜測CPAP通過減輕上氣道的阻塞來減少早產(chǎn)兒的呼吸暫停第四十七頁，共75頁。CPAP應(yīng)用下喉部開放情況與未使用時的比較

不用CPAP 用CPAP寬度/長度比值mean&CV

0.61(11.8)

0.74(15.6)GaonetalArchDisChild1999第四十八頁，共75頁。對表面活性物質(zhì)的保護(hù)作用第四十九頁，共75頁。機(jī)械通氣對氣道內(nèi)表面活性物質(zhì)轉(zhuǎn)移的影響

FaridyetalJApplPhysiol1966對大鼠肺進(jìn)行機(jī)械通氣機(jī)械通氣3hr后，分離氣管和支氣管，并用生理鹽水灌洗

測定生理鹽水灌洗液的表面張力和卵磷脂含量結(jié)果提示機(jī)械通氣機(jī)械通氣促進(jìn)氣道內(nèi)表面活性物質(zhì)的轉(zhuǎn)移，應(yīng)用PEEP可以防止機(jī)械通氣的這一作用第五十頁，共75頁。CPAP能用于較大的嬰兒嗎?第五十一頁，共75頁。在澳大利亞非三級醫(yī)療中心CPAP或頭罩用于>30周新生兒的RCT研究

Buckmasteretal.

Pediatrics2007;120;509-518RCT研究，300例>30周的RDS患兒:Hudson鼻塞，氣泡式CPAP頭罩吸氧(常規(guī)治療)主要結(jié)果-“向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)或治療失敗”次要結(jié)果-包括死亡，住院時間，氧療時間，治療費(fèi)用，和其他發(fā)病率第五十二頁，共75頁。Buckmaster的RCT研究的結(jié)果第五十三頁，共75頁。NICU內(nèi)呼吸支持方式的不同能否解釋CLD上的差異?

VanMarter.Pediatrics2000,105,1194-1201

比較ColumbiaNY和Boston的2家醫(yī)院1991-1993年間<1501g的新生兒

Boston Columbia 100 34136w仍用氧 22% 4%機(jī)械通氣 75% 27%表面活性物質(zhì) 45% 10%“NICU住院兒發(fā)生CLD的危險(xiǎn)性和早期機(jī)械通氣的決定有關(guān)”第五十四頁，共75頁。減少機(jī)械通氣和再次機(jī)械通氣的需求第五十五頁，共75頁。對于所有很小的早產(chǎn)兒我們都應(yīng)該從出生時就開始應(yīng)用CPAP或機(jī)械通氣嗎?26weeks670g1stday第五十六頁，共75頁。對VLBW最小限度的治療

Jacobsenetal.ActaPaed1993對生后早期應(yīng)用6cmH2O

NCPAP+茶堿(1987)和以前的(1985)IPPV或CPAP進(jìn)行比較<1501g&33周的早產(chǎn)兒

生后2hr內(nèi)接受IPPV的百分比從70%降至13%在一開始就用CPAP的早產(chǎn)兒中,23%需要機(jī)械通氣IPPV>7d的比例從75%降至36%(p=0.0001)2-4度IVH的比例從49%降至25%(p=0.01)生存率，氣胸或28天仍用氧的比例沒有差異第五十七頁，共75頁。VLBW的早期CPAP治療

KamperetalActaPaed1993前瞻性研究，<1501g的VLBW

所有VLBW接受CPAP，壓力最高達(dá)10cmH2O 24-25 26-27 28-29 30-31 32-33機(jī)械通氣比例 75% 17% 27% 23% 0%“出生就開始預(yù)防性應(yīng)用NCPAP，可能對大部分胎齡>25周的VLBW都有效”

第五十八頁，共75頁。出生時應(yīng)用CPAP的RCT研究第五十九頁，共75頁。207例<33周的早產(chǎn)兒產(chǎn)前就進(jìn)行隨機(jī)分組：Neopuff–通過鼻導(dǎo)管進(jìn)行，充氣10s后改為5–6cmH2O的CPAP，

嘴巴和另一側(cè)鼻孔密封。必要時重復(fù)進(jìn)行Ambu面罩皮囊–重復(fù)進(jìn)行肺部充氣，僅在進(jìn)入NICU后應(yīng)用CPAP如果在100%純氧下呼吸仍不好就開始上述治療如果沒有改善就氣管插管，機(jī)械通氣一項(xiàng)極早產(chǎn)兒產(chǎn)房內(nèi)呼吸支持的RCT

ArjantePas,Pediatrics

inpress

第六十頁，共75頁。結(jié)果10s充氣+CPAP面罩皮囊通氣P值體重1311(403)1290(392)產(chǎn)房內(nèi)插管17%36%<0.00172hr內(nèi)插管37%51%<0.001機(jī)械通氣天數(shù)2.7(0.5–10)4.3(0.5–20)=0.01中重度BPD9%19%<0.001ArjantePas,Pediatricsinpress出生時“長時間充氣”+CPAP的效果優(yōu)于面罩皮囊通氣第六十一頁，共75頁。CPAP或氣管插管的COIN試驗(yàn)胎齡25-28周，有自主呼吸，生后5分鐘需要呼吸支持的早產(chǎn)兒隨機(jī)接受：雙側(cè)鼻塞CPAP，8cmH2O氣管插管機(jī)械通氣CPAP失敗=PaCO2>60mmHg或FiO2>0.6或呼吸暫停Morleyetal.NEJM2008第六十二頁，共75頁。COIN結(jié)果氣管插管CPAPN303307胎齡26.9(1.0)26.9(1.0)產(chǎn)前/產(chǎn)后皮質(zhì)激素94%94%剖宮產(chǎn)69%66%最初5天機(jī)械通氣100%46%P<0.00128天仍用O2

或已死亡65%54%OR0.63(0.46–0.87)表面活性物質(zhì)治療77%38%P<0.0136周仍用O2或已死亡39%34%OR0.80(0.58–1.12)36周時的死亡率5.9%6.5%P=1.01機(jī)械通氣天數(shù)43P<0.01氣胸3%9%P<0.001第六十三頁，共75頁。一些次要結(jié)果Median第六十四頁，共75頁。25-28周能自主呼吸的早產(chǎn)兒生后就能接受CPAP治療，他們中的半數(shù)不需要機(jī)械通氣或表面活性物質(zhì)

CPAP組除了氣漏略有增加外，其他臨床結(jié)局好于機(jī)械通氣組，或相似結(jié)論第六十五頁，共75頁。RojasetalandtheColumbianNeonatalResearchNetworkPediatrics2009;123;137-142CPAP治療的早產(chǎn)兒不進(jìn)行機(jī)械通氣并很早期給予表面活性物質(zhì):一項(xiàng)RCT研究第六十六頁，共75頁。方法270–316周，生后15-60分鐘，需要吸氧且呼吸功增加

需要6cmH2O的nCPAP，且FiO21.0來維持SpO288-92%隨機(jī)接受：CPAP+表面活性物質(zhì)或

單一的CPAPCPAP+表面活性物質(zhì)組：Survan