一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育——“回家后的守護”03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025急診科COPD急診流程查房課件01前言前言清晨五點的急診室，監(jiān)護儀的“滴滴”聲混著此起彼伏的咳嗽、喘息，像一根緊繃的弦。我站在3床旁，看著72歲的張大爺蜷縮在病床上，嘴唇發(fā)紺，每一次呼吸都像在跟空氣“拔河”——這是COPD（慢性阻塞性肺疾?。┘毙约又仄诨颊咦畹湫偷哪印Ｗ鳛榧痹\科護士，我太清楚COPD的“厲害”了。我國最新流行病學數(shù)據(jù)顯示，40歲以上人群COPD患病率已達13.7%，急診室里，這類患者占呼吸系統(tǒng)急危重癥的40%以上。他們往往因受涼、感染或自行停藥“引爆”急性加重，短時間內(nèi)出現(xiàn)嚴重呼吸困難、低氧血癥，甚至呼吸衰竭。而急診，是他們與死神博弈的“第一戰(zhàn)場”——從分診到搶救，從評估到干預，每一步都容不得半點閃失。今天的查房，我們就以張大爺?shù)牟±秊榫€索，復盤COPD急診救治的全流程。既是梳理規(guī)范，也是提醒自己：面對這些被疾病“困住”的老人們，專業(yè)是“救命繩”，而溫度，是他們抓住這根繩子時最需要的“手”。02病例介紹病例介紹先說說張大爺?shù)那闆r。他是昨晚10點被120送進來的，家屬說“喘得躺不下，嘴唇都紫了”。主訴：反復咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困難3天?，F(xiàn)病史：15年前因長期吸煙（40年，20支/日）出現(xiàn)咳嗽、咳白黏痰，秋冬季節(jié)明顯，診斷為“COPD”。3天前受涼后咳嗽加重，痰變黃色、量多（約50ml/日），夜間不能平臥，今晨出現(xiàn)口唇發(fā)紺、說話斷續(xù)，家屬急送急診。既往史：高血壓5年（規(guī)律服用氨氯地平），否認糖尿病、冠心病史。查體：T37.8℃，P112次/分，R28次/分（淺快），BP155/95mmHg，SpO?82%（未吸氧）。神志清楚但煩躁，端坐呼吸，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音低，可聞及散在濕啰音及呼氣相哮鳴音。頸靜脈無怒張，雙下肢無水腫。病例介紹輔助檢查：血氣分析（鼻導管2L/min吸氧）：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）；血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，中性粒細胞85%；胸片：雙肺透亮度增高，肺紋理稀疏，膈肌低平；心肌酶、D-二聚體未見異常（排除心源性呼吸困難）。剛接診時，張大爺抓著我的手說：“護士，我是不是快不行了？”他的手又涼又抖，我能感覺到他每說一個字都要“攢”半口氣。那一刻，我知道，除了救命，更要“救心”。03護理評估護理評估急診護理評估講究“快、準、全”。我們以張大爺為例，從三方面展開：健康史評估——追根溯源COPD急性加重的誘因90%與感染（病毒/細菌）、空氣污染、用藥依從性差相關。張大爺有明確受涼史，近1周因“過年不想吃藥”自行停用了沙美特羅替卡松，加上長期吸煙（已戒3年但肺功能已受損），這些都是本次加重的“導火索”。身體狀況評估——抓住關鍵生命體征：呼吸頻率＞24次/分、SpO?＜90%（未吸氧）提示嚴重缺氧；心率增快（112次/分）是機體代償表現(xiàn)；體溫37.8℃提示可能存在感染。呼吸形態(tài)：端坐呼吸、輔助呼吸肌參與（可見胸骨上窩、鎖骨上窩凹陷）、呼氣相延長（張大爺呼氣時能聽到明顯“呼——”的哨音），都是氣道阻塞加重的信號。痰液觀察：黃膿痰、量多（50ml/日）提示細菌感染，需警惕痰液阻塞氣道風險。心理社會狀況評估——看見“情緒”張大爺反復說“拖累家人”，老伴在旁抹淚，兒子攥著繳費單來回走——COPD患者因反復住院、經(jīng)濟壓力大，常伴焦慮、抑郁。急診環(huán)境的陌生感、呼吸困難的瀕死感，更會放大這種負面情緒。評估時，我蹲在張大爺床頭，握著他的手說：“爺爺，您先慢慢呼吸，我們給您吸氧、用藥，肯定能緩過來。您兒子剛才還說，您要是好了，開春要帶您去公園遛彎呢?！彼劾锏幕艁y這才松了松——有時候，一句“共情”比任何儀器都能更快穩(wěn)定患者。04護理診斷護理診斷21基于評估，張大爺?shù)淖o理診斷需要分層排序，優(yōu)先解決威脅生命的問題：清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力有關（痰液滯留會加重缺氧和感染）；潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、肺性腦病、電解質(zhì)紊亂（COPD急性加重的常見危重并發(fā)癥）。氣體交換受損與氣道阻塞、通氣/血流比例失調(diào)有關（首要診斷，直接危及生命）；活動無耐力與缺氧、能量消耗增加有關（患者因呼吸困難不敢活動，形成惡性循環(huán)）；焦慮與健康狀況惡化、環(huán)境陌生有關（負面情緒會加重呼吸做功）；436505護理目標與措施護理目標與措施目標要具體、可衡量。我們?yōu)閺埓鬆斨贫?8小時內(nèi)的目標：SpO?穩(wěn)定在90%-93%（Ⅱ型呼衰患者避免高氧抑制呼吸），呼吸頻率≤24次/分，能有效咳出痰液，焦慮評分（SAS量表）下降20%。措施需分優(yōu)先級，多維度干預：改善氣體交換——“生命線”的守護氧療管理：采用低流量吸氧（1-2L/min），用文丘里面罩更精準（避免高濃度氧導致CO?潴留加重）。每15分鐘監(jiān)測SpO?，張大爺吸氧30分鐘后SpO?升至88%，1小時后90%，說明有效。體位護理：協(xié)助取半坐臥位（床頭抬高45），背后墊軟枕，讓膈肌下降，增加肺容量。張大爺說“這樣喘氣省勁多了”。用藥護理：遵醫(yī)囑予支氣管擴張劑（沙丁胺醇霧化）、激素（甲潑尼龍）、抗生素（頭孢他啶）。霧化時指導“深吸-屏氣-慢呼”，確保藥物沉積；觀察激素副作用（如血糖升高），張大爺有高血壓，需監(jiān)測血壓（用藥后BP145/88mmHg，可控）。促進排痰——“呼吸道的清道夫”濕化氣道：霧化液中加入生理鹽水+乙酰半胱氨酸，稀釋痰液。張大爺咳不出痰時，我用空掌從下往上、由外向內(nèi)叩背（避開脊柱和腰部），他說“震得痰往上涌”，10分鐘后咳出兩大口黃痰，呼吸明顯變順?？人杂柧殻航趟氨l(fā)式咳嗽”——深吸氣后短暫屏氣（2-3秒），再用力咳嗽2-3聲。開始他怕疼不敢咳，我握著他的手說：“爺爺，痰堵著更危險，咱們慢慢咳，我?guī)湍粗亲樱ūＷo切口）。”試了兩次，他成功咳出痰，笑說“像卸下塊石頭”。緩解焦慮——“心靈的穩(wěn)定劑”環(huán)境支持：調(diào)暗燈光（減少刺激），降低監(jiān)護儀音量，安排家屬陪床（張大爺老伴拉著他的手，他攥得緊緊的）。信息透明：每一步操作前解釋“爺爺，現(xiàn)在給您霧化，能讓氣管打開，喘氣更順”；告知病情進展“您剛才SpO?到90%了，比剛來的時候好多了”。放松訓練：指導腹式呼吸（手放腹部，吸氣時鼓肚子，呼氣時縮唇、肚子下陷），張大爺跟著做了5組，說“好像沒那么慌了”。321活動指導——“從床上到地面”的過渡急性期以臥床為主，但鼓勵“床上活動”：雙手握拳-伸展（每小時5分鐘），下肢踝泵運動（預防深靜脈血栓）。待癥狀緩解（SpO?穩(wěn)定＞90%，呼吸頻率＜24次/分），協(xié)助床邊坐立（首次坐3分鐘，無頭暈再延長）。張大爺?shù)诙炀湍茏诖策叧燥埩?，他說：“能自己端碗，感覺好多了。”06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理COPD急性加重像“多米諾骨牌”，一個環(huán)節(jié)處理不好，就可能引發(fā)連鎖反應。我們重點盯防以下并發(fā)癥：呼吸衰竭（最常見）表現(xiàn)：SpO?持續(xù)＜90%，意識模糊（張大爺剛來時有煩躁，若轉(zhuǎn)為嗜睡需警惕），血氣分析PaO?＜60mmHg或PaCO?＞50mmHg。護理：持續(xù)監(jiān)測血氣（張大爺入院4小時復查血氣：PaO?65mmHg，PaCO?50mmHg，提示好轉(zhuǎn)）；若進展為Ⅲ型呼吸衰竭（嚴重高碳酸血癥伴意識障礙），需準備無創(chuàng)/有創(chuàng)機械通氣。肺性腦?。ㄗ钗ｋU）表現(xiàn)：頭痛、晝夜顛倒（白天睡、晚上鬧）、胡言亂語（張大爺老伴說他昨晚“說夢話”，但意識清楚，暫不考慮）。護理：避免使用鎮(zhèn)靜劑（會抑制呼吸）；若出現(xiàn)腱反射減弱、撲翼樣震顫，立即報告醫(yī)生。電解質(zhì)紊亂（最易忽視）COPD患者因感染、利尿劑使用（張大爺未用）、納差，易低鉀（低鉀會導致肌無力、心律失常）。護理：監(jiān)測血鉀（張大爺入院時血鉀3.4mmol/L，偏低），遵醫(yī)囑補鉀（口服氯化鉀緩釋片，飯后服用防胃刺激），復查后升至3.8mmol/L，達標。07健康教育——“回家后的守護”健康教育——“回家后的守護”張大爺病情穩(wěn)定后，我們要把“救命”延伸到“防病”。健康教育需“個性化+可操作”，我拿著宣教單，坐在他床邊逐條講：疾病認知——“為什么會復發(fā)？”“爺爺，您這次是因為受涼和停藥才加重的。COPD就像氣管里有團‘老痰’，一感冒或者不用藥，痰就變多、氣管變窄，就喘不上氣?！庇盟幹笇А安荒茉佟洝恕蔽雱菏痉渡趁捞亓_替卡松的正確用法（搖勻-呼氣-含住-深吸-屏氣10秒），強調(diào)“用后漱口（防口腔真菌感染）”；抗生素：“這次開的頭孢要吃滿7天，不能不咳了就停，不然細菌會‘卷土重來’”；備用藥物：“家里備點沙丁胺醇氣霧劑，喘得厲害時噴2下，但別頻繁用（一天不超過8噴），用多了心跳會快。”3.呼吸訓練——“每天10分鐘，氣管更‘有力’”教他和老伴“縮唇呼吸+腹式呼吸”：用鼻子吸氣（4秒），縮唇像“吹蠟燭”一樣呼氣（6秒），手放腹部感受起伏?！懊刻炀?次，每次10分鐘，慢慢您會發(fā)現(xiàn)，爬樓梯沒那么喘了。”預防復發(fā)——“這些‘雷區(qū)’別踩”戒煙：“雖然您戒了3年，但二手煙也不行，讓家人別在您屋里抽煙”；保暖：“冬天出門戴口罩，避免去人多的地方（流感季易交叉感染）”；疫苗：“每年打流感疫苗，每5年打肺炎疫苗，能減少60%的感染風險”；及時就醫(yī)：“如果痰變綠/紅、發(fā)燒＞38.5℃、2小時內(nèi)噴了4次沙丁胺醇還沒緩解，立刻來急診！”最后，張大爺拉著我的手說：“護士，我記著您說的，以后一定按時用藥，好好鍛煉?！彼习樵谂渣c頭：“我也學了呼吸訓練，以后每天陪他練。”那一刻，我覺得所有的忙碌都值了。08總結(jié)總結(jié)從張大爺?shù)木戎沃?，我深刻體會到：COPD急診護理不是“單打獨斗”，而是“環(huán)環(huán)相扣”——快速評估是“起點”，精準干預是“核心”，人文關懷是“溫度”，健康教育是“延伸”。作為急診人，我們既要