一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科創(chuàng)傷性休克多學(xué)科協(xié)作查房課件01前言前言作為在急診科摸爬滾打了15年的護(hù)士長，我常說：“創(chuàng)傷性休克的搶救，是與死神搶秒的‘接力賽’?！?025年，隨著交通傷、高處墜落傷等事故的復(fù)雜化，創(chuàng)傷性休克的救治已從“單科作戰(zhàn)”轉(zhuǎn)向“多學(xué)科協(xié)同”——急診、外科、麻醉、重癥、影像、檢驗(yàn)、輸血科……每個(gè)環(huán)節(jié)都像精密儀器的齒輪，稍有卡頓就可能影響患者生死。上周三凌晨的那場搶救，讓我更深切體會到“協(xié)作”二字的分量。一名35歲男性因車禍被送進(jìn)搶救室時(shí)，面色蒼白如紙，血壓75/40mmHg，脈搏135次/分，意識模糊。急診醫(yī)生邊按壓腹部傷口邊喊“多發(fā)傷、失血性休克”，護(hù)士推來超聲機(jī)做FAST（創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評估），外科二線從家里狂奔15分鐘到崗，輸血科3分鐘確認(rèn)血型并啟動(dòng)“大量輸血方案”，麻醉醫(yī)生帶著氣管插管包站在床頭……那一刻，我突然想起年初醫(yī)院推行的“創(chuàng)傷休克多學(xué)科協(xié)作流程2.0版”——原來那些反復(fù)演練的步驟，在生死關(guān)頭真能“救命”。前言今天，我們就以這例患者為切入點(diǎn)，展開多學(xué)科協(xié)作查房，既是復(fù)盤，也是為未來的搶救找“最優(yōu)解”。02病例介紹病例介紹患者張某，男，35歲，建筑工人，2025年7月12日23:45因“車禍致全身多處疼痛、意識模糊30分鐘”由120送入我院。受傷經(jīng)過：患者騎電動(dòng)車與貨車相撞，被撞擊后翻滾至路肩，左側(cè)腰腹部及右下肢直接撞擊路沿石。現(xiàn)場目擊者稱“傷者褲子全是血，喊他沒反應(yīng)”。院前處理：120到達(dá)時(shí)患者意識模糊（GCS評分9分），血壓80/50mmHg，脈搏128次/分，呼吸28次/分；左腰部可見10cm×8cm皮膚挫裂傷，活動(dòng)性出血；右大腿腫脹畸形，可觸及骨擦感；立即建立2路靜脈通路（上肢留置針），快速輸注乳酸林格液1000ml，加壓包扎左腰部傷口，右下肢臨時(shí)夾板固定，30分鐘后送達(dá)我院。急診處理（到院0-30分鐘）：病例介紹多學(xué)科團(tuán)隊(duì)5分鐘內(nèi)集結(jié)：急診創(chuàng)傷組、普外科、骨科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、輸血科、影像科二線到位；生命體征：血壓75/40mmHg（去甲腎上腺素0.05μg/kg/min維持），心率135次/分（房顫律？），呼吸32次/分（淺快），SPO?90%（面罩吸氧6L/min）；快速評估：左腰部傷口仍有滲血（約50ml/10min），腹脹明顯（腹圍較平車增加5cm），右大腿畸形（縮短3cm），足背動(dòng)脈弱；輔助檢查：床旁超聲提示脾周、盆腔積液（FAST陽性），血紅蛋白72g/L（到院即刻），血?dú)夥治觯簆H7.28，BE-6.5mmol/L，乳酸4.2mmol/L；病例介紹關(guān)鍵決策：普外科判斷“脾破裂可能性大”，骨科確認(rèn)“右股骨粉碎性骨折”，麻醉科建議“立即氣管插管保護(hù)氣道”，輸血科啟動(dòng)“3:1:1”大量輸血方案（紅細(xì)胞:血漿:血小板），決定“先處理致命性出血（脾破裂），再處理骨折”。手術(shù)及術(shù)后（30分鐘-6小時(shí)）：0:15氣管插管成功，轉(zhuǎn)入手術(shù)室；0:40剖腹探查見脾上極裂傷（Ⅲ級），腹腔積血約2500ml，行脾部分切除術(shù)；1:30骨科團(tuán)隊(duì)上臺行右股骨外固定架固定（損傷控制手術(shù)）；3:00轉(zhuǎn)入ICU，持續(xù)監(jiān)測CVP（8mmHg）、乳酸（2.1mmol/L）、尿量（100ml/h）；6:00生命體征平穩(wěn)：血壓110/70mmHg（去甲腎上腺素停用），心率98次/分，SPO?98%（鼻導(dǎo)管2L/min）。03護(hù)理評估護(hù)理評估在多學(xué)科協(xié)作的“時(shí)間軸”上，護(hù)理評估貫穿始終，既是“偵察兵”，也是“記錄員”。結(jié)合本例患者，我們從以下維度展開：初始評估（黃金10分鐘）患者由平車推入搶救室時(shí)，我站在床頭，第一眼觀察：面色蒼白、口唇發(fā)紺、四肢濕冷（肘窩皮膚溫度34.2℃），這是典型的“低灌注”表現(xiàn)。立即觸診橈動(dòng)脈——細(xì)弱，計(jì)數(shù)30秒得68次（換算136次/分）；看胸廓起伏——淺快，計(jì)數(shù)30秒得16次（換算32次/分）；喊“張先生，能聽見我說話嗎？”患者皺眉但未睜眼（E2，V2，M5，GCS9分）。創(chuàng)傷特異性評估出血部位與速度：左腰部挫裂傷敷料滲透（約5cm×5cm），揭開可見活動(dòng)性滲血（非噴射狀，考慮靜脈或毛細(xì)血管出血）；腹部膨隆，叩診移動(dòng)性濁音陽性（結(jié)合超聲，提示腹腔內(nèi)出血為主）；右大腿腫脹處皮膚無破損（閉合性骨折，暫未顯性出血）。組織灌注指標(biāo)：尿量（到院后留置導(dǎo)尿，前30分鐘僅15ml）、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（甲床按壓2秒未恢復(fù)）、四肢皮膚花斑（雙下肢膝以下可見）。合并損傷風(fēng)險(xiǎn)：患者有嘔吐史（院前），氣管插管前檢查口腔——有胃內(nèi)容物殘留，存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)；右下肢足背動(dòng)脈觸診弱（與骨折壓迫或低血容量相關(guān)），需警惕骨筋膜室綜合征。實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查驗(yàn)證護(hù)理團(tuán)隊(duì)同步采集血樣：血常規(guī)（Hb72g/L，HCT22%）提示中度貧血；凝血功能（PT16.2秒，INR1.3）提示早期凝血功能異常；血?dú)猓ㄈ樗?.2mmol/L）提示組織缺氧；床旁超聲（FAST）確認(rèn)腹腔積液，為手術(shù)決策提供依據(jù)。心理社會評估患者妻子趕到時(shí)，抓著我的衣袖哭：“他昨天還說發(fā)了工資要給孩子買書包……”這讓我意識到，除了軀體救治，家屬的心理狀態(tài)同樣需要關(guān)注——她雙手發(fā)抖，說話斷句，是典型的“急性應(yīng)激反應(yīng)”，需要護(hù)理人員及時(shí)安撫。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，本例患者的核心護(hù)理診斷如下（按優(yōu)先級排序）：體液不足與創(chuàng)傷性出血、毛細(xì)血管滲漏有關(guān)（首要）依據(jù)：血壓75/40mmHg，HR135次/分，尿量＜0.5ml/kg/h（0.3ml/kg/h），HCT22%，乳酸升高。組織灌注無效（腎、外周）與低血容量、血管收縮有關(guān)依據(jù)：尿量減少，皮膚花斑，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長，血肌酐112μmol/L（基礎(chǔ)值未知，但較正常值上限升高）。氣體交換受損與低氧血癥、可能的肺挫傷有關(guān)依據(jù)：SPO?90%（面罩吸氧），呼吸淺快，血?dú)釶aO?78mmHg（正常＞90mmHg）。急性疼痛與多發(fā)創(chuàng)傷（脾破裂、股骨骨折）有關(guān)依據(jù)：GCS評分9分（疼痛刺激有反應(yīng)），皺眉、肢體屈曲（非自主運(yùn)動(dòng)）。焦慮（家屬）與病情危重、信息缺失有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：家屬反復(fù)詢問“能活嗎？”“什么時(shí)候手術(shù)？”，語音顫抖，坐立不安。02依據(jù)：患者到院時(shí)核心體溫35.8℃（低體溫風(fēng)險(xiǎn)），PT延長，乳酸持續(xù)升高（提示組織缺氧未完全糾正）。6.潛在并發(fā)癥：低體溫、凝血功能障礙、ARDS、MODS05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施多學(xué)科協(xié)作的關(guān)鍵，是“目標(biāo)一致，分工明確”。護(hù)理團(tuán)隊(duì)圍繞上述診斷，與醫(yī)療、麻醉、檢驗(yàn)等團(tuán)隊(duì)協(xié)同制定目標(biāo)及措施：目標(biāo)1：4小時(shí)內(nèi)糾正體液不足，尿量≥0.5ml/kg/h，血壓維持90/60mmHg以上措施：快速補(bǔ)液管理：與急診醫(yī)生、麻醉科確認(rèn)“損傷控制復(fù)蘇”原則（限制性液體復(fù)蘇），先輸晶體液（乳酸林格液）1000ml（10分鐘內(nèi)），后根據(jù)CVP（目標(biāo)8-12mmHg）調(diào)整；同時(shí)，輸血科5分鐘內(nèi)提供O型Rh陽性紅細(xì)胞2U（未交叉配血時(shí)的緊急用血），隨后補(bǔ)充同型紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿（FFP）、血小板（比例1:1:1）。護(hù)理目標(biāo)與措施監(jiān)測指標(biāo)：每15分鐘記錄血壓、HR、CVP（經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管）、尿量；每30分鐘復(fù)查血常規(guī)、凝血（護(hù)理團(tuán)隊(duì)專人送檢，檢驗(yàn)開通“創(chuàng)傷綠色通道”）。血管活性藥物管理：去甲腎上腺素從0.05μg/kg/min起始，根據(jù)血壓調(diào)整，避免過度升壓加重出血（與麻醉科共同滴定）。目標(biāo)2：6小時(shí)內(nèi)改善組織灌注，乳酸＜2mmol/L，皮膚花斑消退措施：保溫干預(yù)：使用升溫毯（設(shè)置38℃），輸入的液體/血液經(jīng)加溫裝置（37℃），避免低體溫加重凝血障礙（與ICU護(hù)士交接時(shí)特別強(qiáng)調(diào)）。體位調(diào)整：平臥位，雙下肢抬高15（增加回心血量），避免壓迫受傷部位。護(hù)理目標(biāo)與措施氧療優(yōu)化：氣管插管后調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)（潮氣量6-8ml/kg，PEEP5cmH?O），維持SpO?95%-98%（與麻醉科共同調(diào)整）。目標(biāo)3：24小時(shí)內(nèi)疼痛評分（RASS）控制在-2至0分（鎮(zhèn)靜狀態(tài)）措施：多模式鎮(zhèn)痛：與麻醉科制定方案：丙泊酚（2-4mg/kg/h）鎮(zhèn)靜，芬太尼（0.1-0.3μg/kg/min）鎮(zhèn)痛，右美托咪定（0.2-0.7μg/kg/h）輔助（減少阿片類用量）。非藥物干預(yù)：保持環(huán)境安靜，操作前告知（“張先生，我們要翻身了，可能有點(diǎn)疼”），輕觸患者手背傳遞安撫（家屬在場時(shí)同步解釋）。目標(biāo)4：家屬焦慮評分（GAD-7）72小時(shí)內(nèi)＜10分（輕度焦慮）護(hù)理目標(biāo)與措施措施：信息透明化：每30分鐘向家屬反饋進(jìn)展（“手術(shù)已進(jìn)行1小時(shí)，脾破裂已控制”“現(xiàn)在血壓穩(wěn)定了”），避免“失聯(lián)感”。心理支持：安排固定護(hù)士對接（我負(fù)責(zé)），用通俗語言解釋術(shù)語（“乳酸高說明身體缺氧，現(xiàn)在通過補(bǔ)液和輸血在改善”），允許家屬握患者未受傷的手（“他能感受到你們的溫度”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理創(chuàng)傷性休克的“隱形殺手”是并發(fā)癥，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)需“眼觀六路”：低體溫（核心體溫＜36℃）觀察：持續(xù)監(jiān)測肛溫（每30分鐘1次），注意患者寒戰(zhàn)（提示體溫仍在下降），呼吸機(jī)管路是否加熱濕化（避免氣道失溫）。護(hù)理：升溫毯覆蓋軀干，輸注液體/血液加溫至37℃，必要時(shí)使用體外循環(huán)升溫（與ICU醫(yī)生協(xié)作）。凝血功能障礙（DIC）觀察：傷口滲血增加（本例左腰部敷料2小時(shí)滲透面積從5cm×5cm擴(kuò)大至8cm×8cm），靜脈穿刺點(diǎn)瘀斑，牙齦出血，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（PT＞16秒，APTT＞50秒，纖維蛋白原＜1.5g/L）。護(hù)理：及時(shí)通知醫(yī)生，配合輸注冷沉淀（補(bǔ)充纖維蛋白原），避免反復(fù)穿刺（選擇深靜脈置管）。ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）觀察：呼吸頻率＞30次/分，SpO?＜90%（FiO?＞50%時(shí)），胸片提示雙肺浸潤影，血?dú)釶aO?/FiO?＜300mmHg。護(hù)理：協(xié)助調(diào)整呼吸機(jī)模式（如小潮氣量、高PEEP），定期翻身拍背（每2小時(shí)1次），監(jiān)測氣道壓（平臺壓＜30cmH?O）。MODS（多器官功能障礙）觀察：尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)2小時(shí)（腎），膽紅素＞34μmol/L（肝），意識障礙加重（GCS＜8分，腦）。護(hù)理：記錄24小時(shí)出入量（精確到每小時(shí)），動(dòng)態(tài)監(jiān)測肝腎功能（每6小時(shí)1次），維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（糾正酸中毒、高鉀血癥）。07健康教育健康教育創(chuàng)傷性休克的救治不僅是“院內(nèi)戰(zhàn)役”，更需要“院外延伸”。我們針對不同階段制定了健康教育方案：急性期（入院24小時(shí)內(nèi)）——對象：家屬心理疏導(dǎo)：解釋“休克期患者可能意識模糊，不是‘沒希望’”；知識普及：創(chuàng)傷性休克的常見原因（出血、缺氧），當(dāng)前治療的目的（止血、補(bǔ)液、保命）。核心內(nèi)容：配合治療的重要性（如“不要隨意調(diào)整輸液速度”“鎮(zhèn)靜期間不要搖晃患者”）；圍手術(shù)期（術(shù)后1-3天）——對象：患者（清醒后）+家屬術(shù)后配合：“咳嗽時(shí)按住腹部傷口，減輕疼痛”“下肢要做踝泵運(yùn)動(dòng)，預(yù)防血栓”；01飲食指導(dǎo)：“肛門排氣后先喝溫水，逐步過渡到流質(zhì)”；02管路護(hù)理：“引流管不要打折，翻身時(shí)注意保護(hù)”。03康復(fù)期（術(shù)后1周-出院）——對象：患者030201功能鍛煉：“骨科醫(yī)生會制定康復(fù)計(jì)劃，從床上抬腿開始，逐步過渡到拄拐行走”；復(fù)診提醒：“術(shù)后2周復(fù)查腹部超聲，1個(gè)月復(fù)查股骨X線”；預(yù)防再損傷：“騎電動(dòng)車一定要戴頭盔，遵守交通規(guī)則”（本例患者的職業(yè)是建筑工人，額外強(qiáng)調(diào)“高空作業(yè)需系安全帶”）。08總結(jié)總結(jié)回顧這場搶救，我在護(hù)士站的白板上寫了三句話：第一句：“多學(xué)科協(xié)作不是‘湊人數(shù)’，是‘補(bǔ)短板’。”本例中，普外科快速判斷腹腔出血，骨科延遲處理骨折（損傷控制理念），輸血科保障血源，每個(gè)學(xué)科都在“做自己最擅長的事”。第二句：“護(hù)理是‘黏合劑’，更是‘預(yù)警器’。”從初始評估的“第一眼觀察”，到并發(fā)癥的“第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)”，護(hù)理團(tuán)隊(duì)的細(xì)致程度直接影響救治成功率——比如本例患者術(shù)后2小時(shí)出現(xiàn)尿