一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科癲癇病情觀察查房課件01前言前言作為急診科護(hù)士，我總記得夜班那盞始終亮著的監(jiān)護(hù)燈——它見證過太多緊急時(shí)刻，其中癲癇發(fā)作患者的搶救，是最讓我神經(jīng)緊繃卻又必須保持冷靜的場(chǎng)景。癲癇，這個(gè)被古人稱為“羊癇風(fēng)”的神經(jīng)系統(tǒng)急癥，在急診科并不少見。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約20%的癲癇患者首次發(fā)作在急診，而30%的難治性癲癇患者會(huì)因急性發(fā)作或并發(fā)癥就診。對(duì)于我們而言，每一次癲癇病情觀察都像是一場(chǎng)“與時(shí)間的賽跑”：既要快速控制發(fā)作、預(yù)防并發(fā)癥，更要通過細(xì)致的觀察為后續(xù)治療提供關(guān)鍵線索。記得去年冬天，一位28歲的年輕患者被家屬抱著沖進(jìn)搶救室，渾身濕透（發(fā)作時(shí)尿失禁）、牙關(guān)緊咬，口腔里還殘留著血沫（舌咬傷）。家屬哭著說：“他已經(jīng)抽了快10分鐘，停不下來！”那一刻我深刻意識(shí)到：癲癇的觀察絕不是簡(jiǎn)單的“看發(fā)作”，而是從患者入院前的誘因、發(fā)作時(shí)的細(xì)節(jié)，到發(fā)作后的生命體征、意識(shí)狀態(tài)，環(huán)環(huán)相扣的系統(tǒng)工程。今天，我們就以近期收治的一例癲癇持續(xù)狀態(tài)患者為例，展開本次病情觀察查房，希望通過真實(shí)案例的復(fù)盤，梳理出更系統(tǒng)、更精準(zhǔn)的護(hù)理邏輯。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科上周剛收治的一位患者：王XX，男，32歲，于2025年3月15日21:40由120送入急診。主訴是“突發(fā)意識(shí)喪失伴肢體抽搐30分鐘”?，F(xiàn)病史家屬代訴：患者今晚19:30在家吃飯時(shí)無明顯誘因突然倒地，呼之不應(yīng)，雙眼上翻，四肢強(qiáng)直后轉(zhuǎn)為陣攣性抽搐，口吐白沫，伴尿失禁，持續(xù)約2分鐘后抽搐緩解，但意識(shí)未完全恢復(fù)；20:00再次出現(xiàn)類似抽搐，持續(xù)5分鐘未緩解，家屬立即撥打120。途中患者抽搐未停止，表現(xiàn)為雙上肢屈曲、雙下肢伸直，伴喉中痰鳴，口唇發(fā)紺。既往史患者5年前診斷為“癥狀性癲癇（腦外傷后）”，規(guī)律服用丙戊酸鈉緩釋片0.5gbid，近1月因工作繁忙自行停藥。否認(rèn)高血壓、糖尿病史，無藥物過敏史。查體現(xiàn)病史T37.8℃，P125次/分，R28次/分（淺快），BP155/95mmHg；意識(shí)模糊，壓眶有反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍；口腔可見血性分泌物，舌體左側(cè)有2cm×1cm咬傷；雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音；四肢肌張力增高，病理征未引出。輔助檢查急診血?dú)猓簆H7.28，PaCO?52mmHg，PaO?88mmHg（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min），BE-5mmol/L；血電解質(zhì)：K?3.2mmol/L，Na?132mmol/L；頭顱CT：右側(cè)額葉陳舊性軟化灶（與外傷史吻合），未見急性出血或梗死；腦電圖（床旁）：全導(dǎo)彌漫性高幅棘-慢波發(fā)放。初步診斷現(xiàn)病史癲癇持續(xù)狀態(tài)（全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作）；代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒；電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）；舌咬傷。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位患者，我們的評(píng)估必須“快而全”。從接觸患者的第一刻起，我習(xí)慣從“發(fā)作前-發(fā)作中-發(fā)作后”三個(gè)時(shí)間維度，結(jié)合“生理-心理-社會(huì)”三個(gè)層面去梳理信息。健康史評(píng)估（發(fā)作前）通過家屬溝通，我們了解到患者近1月因加班頻繁漏服抗癲癇藥，且近3天有熬夜（每天睡眠不足5小時(shí)）、飲酒（發(fā)作當(dāng)天晚餐喝了2兩白酒）的情況——這些都是癲癇發(fā)作的明確誘因。此外，患者既往腦外傷史提示為癥狀性癲癇，病因明確，這對(duì)判斷發(fā)作類型和預(yù)后很重要。身體狀況評(píng)估（發(fā)作中-發(fā)作后）發(fā)作期觀察：家屬描述的“強(qiáng)直-陣攣”過程符合全面性發(fā)作特征；持續(xù)時(shí)間（首次2分鐘，二次持續(xù)未緩解）提示已進(jìn)入癲癇持續(xù)狀態(tài)（定義為單次發(fā)作≥5分鐘或2次發(fā)作間意識(shí)未恢復(fù)）；喉中痰鳴、口唇發(fā)紺提示存在呼吸道梗阻風(fēng)險(xiǎn)；尿失禁是自主神經(jīng)受累的表現(xiàn)。當(dāng)前狀態(tài)評(píng)估：意識(shí)模糊、瞳孔對(duì)光反射遲鈍，提示腦功能抑制；體溫37.8℃可能與發(fā)作時(shí)肌肉劇烈運(yùn)動(dòng)產(chǎn)熱有關(guān)，需警惕繼發(fā)感染；呼吸淺快、雙肺痰鳴音，結(jié)合血?dú)馓崾就獠蛔?；肌張力增高可能與發(fā)作后肌肉持續(xù)興奮有關(guān)。心理社會(huì)評(píng)估患者清醒后（經(jīng)地西泮靜脈推注+丙戊酸鈉靜脈泵入后，22:10抽搐停止）表現(xiàn)出明顯的焦慮，反復(fù)問：“我是不是要變傻了？”“以后還能工作嗎？”家屬則自責(zé)“沒看好他”，并擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用。這提示我們需關(guān)注患者及家屬的心理狀態(tài)，避免負(fù)性情緒影響治療依從性。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于上述評(píng)估，我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，其中前3項(xiàng)為緊急優(yōu)先項(xiàng)：依據(jù)：患者發(fā)作時(shí)口吐白沫、喉中痰鳴，血?dú)馓崾镜脱跹Y（PaO?88mmHg），且意識(shí)模糊狀態(tài)下咳嗽反射減弱。1.有窒息的危險(xiǎn)與癲癇發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失、呼吸道分泌物增多/誤吸、舌后墜有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)與突發(fā)意識(shí)喪失、肢體抽搐、舌咬傷有關(guān)依據(jù)：患者已存在舌咬傷（左側(cè)舌體2cm×1cm破損），發(fā)作時(shí)肌張力增高可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位或骨折（雖本次未發(fā)生，但風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在）。潛在并發(fā)癥：腦水腫、電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎依據(jù)：癲癇持續(xù)狀態(tài)可導(dǎo)致腦缺氧、代謝性酸中毒（血?dú)鈖H7.28），進(jìn)而誘發(fā)腦水腫；血電解質(zhì)提示低鉀（3.2mmol/L）、低鈉（132mmol/L）；雙肺痰鳴音提示呼吸道分泌物潴留，可能繼發(fā)感染。知識(shí)缺乏（特定的）缺乏癲癇規(guī)范治療及自我管理的知識(shí)依據(jù)：患者自行停藥1月，對(duì)誘因（熬夜、飲酒）的危害性認(rèn)識(shí)不足。焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者清醒后反復(fù)詢問預(yù)后，家屬表現(xiàn)出自責(zé)與擔(dān)憂。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“緊急處理-持續(xù)觀察-心理支持”的分層護(hù)理目標(biāo)，措施落實(shí)到“分秒級(jí)”細(xì)節(jié)。目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)保持呼吸道通暢，避免窒息發(fā)生措施：立即取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)（約30），下頜向前托起，防止舌后墜；用壓舌板（裹紗布）置于上下臼齒間（注意：不可強(qiáng)行撬開緊咬的牙關(guān)，避免牙齒脫落誤吸），本次患者已出現(xiàn)舌咬傷，故未強(qiáng)行置壓舌板，改為用開口器緩慢撐開。及時(shí)清理口腔分泌物：使用吸痰管（12號(hào)）經(jīng)口腔深部吸痰，負(fù)壓設(shè)置為100-150mmHg（避免損傷黏膜），每次吸痰≤15秒，間隔30秒，共吸引2次，吸出血性泡沫樣痰約10ml。護(hù)理目標(biāo)與措施高流量吸氧（6L/min），監(jiān)測(cè)指脈氧（SpO?），目標(biāo)維持在95%以上（患者入院時(shí)SpO?88%，吸氧后10分鐘升至96%）。若出現(xiàn)呼吸抑制（R＜10次/分），立即準(zhǔn)備氣管插管（本例患者呼吸28次/分，暫未插管）。目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生新增外傷措施：病床加用雙側(cè)護(hù)欄（高度≥50cm），固定床腳剎車；移除床旁銳器（如治療盤、血壓計(jì)）。抽搐時(shí)約束四肢（使用棉質(zhì)約束帶，松緊以能插入2指為宜），避免用力按壓關(guān)節(jié)（曾遇過因按壓導(dǎo)致患者肱骨骨折的案例，需特別注意）。舌咬傷處用生理鹽水棉球清潔后，涂抹潰瘍散（促進(jìn)愈合），觀察有無活動(dòng)性出血（本例患者僅少量滲血，未需縫合）。目標(biāo)3：48小時(shí)內(nèi)預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥措施：目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生新增外傷腦水腫觀察：每1小時(shí)監(jiān)測(cè)意識(shí)（GCS評(píng)分，患者入院時(shí)E2V3M4=9分）、瞳孔（直徑、對(duì)光反射）、生命體征；若出現(xiàn)意識(shí)惡化（GCS≤8分）、瞳孔不等大（如一側(cè)＞5mm）、劇烈嘔吐（噴射性），立即通知醫(yī)生（本例患者2小時(shí)后GCS升至12分，瞳孔對(duì)光反射恢復(fù)）。電解質(zhì)監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)復(fù)查血?dú)饧半娊赓|(zhì)（患者入院后2小時(shí)補(bǔ)鉀1g、補(bǔ)鈉3g，6小時(shí)后血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L）。吸入性肺炎預(yù)防：每2小時(shí)翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)），鼓勵(lì)清醒患者咳嗽排痰；監(jiān)測(cè)體溫（患者入院后8小時(shí)體溫降至37.2℃，未出現(xiàn)發(fā)熱）。目標(biāo)4：出院前患者及家屬掌握癲癇自我管理要點(diǎn)措施：目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生新增外傷用藥指導(dǎo)：用“服藥日記卡”教患者記錄每日服藥時(shí)間（如早7:00、晚7:00），強(qiáng)調(diào)“漏服后2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)服，超過2小時(shí)則下次正常服用，不可加倍”（患者之前漏服后?！跋肫饋砭脱a(bǔ)”，導(dǎo)致血藥濃度波動(dòng)）。誘因規(guī)避：列出“紅燈清單”——熬夜（＜7小時(shí)/天）、飲酒、空腹（易導(dǎo)致低血糖誘發(fā)發(fā)作）、突然停藥，用案例說明（如“去年有位患者因漏服3天藥，發(fā)作后送ICU”）。目標(biāo)5：3天內(nèi)患者焦慮評(píng)分（GAD-7）從12分降至7分以下措施：共情溝通：“我理解您現(xiàn)在特別擔(dān)心，換作是我也會(huì)害怕。但您這次來得很及時(shí)，只要規(guī)律治療，大部分患者能控制得很好?！奔覍俳逃褐笇?dǎo)家屬避免說“都是你不聽話”，改為“我們一起記好服藥時(shí)間”，減輕患者自責(zé)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理癲癇持續(xù)狀態(tài)的并發(fā)癥就像“潛伏的炸彈”，有些在發(fā)作時(shí)即出現(xiàn)，有些則在發(fā)作后數(shù)小時(shí)“悄然升級(jí)”。結(jié)合本例患者，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：腦水腫與顱內(nèi)壓增高觀察要點(diǎn)：意識(shí)是否進(jìn)行性下降（如從嗜睡到淺昏迷）、有無頭痛（患者清醒后訴“頭脹”，需與發(fā)作后肌肉痛鑒別）、嘔吐性質(zhì)（噴射性嘔吐提示顱內(nèi)壓高）、瞳孔變化（一側(cè)散大提示顳葉鉤回疝）。護(hù)理關(guān)鍵：遵醫(yī)囑使用20%甘露醇125mlq8h（快速靜滴，30分鐘內(nèi)滴完），觀察尿量（每小時(shí)≥30ml提示腎功能正常）；抬高床頭15-30，促進(jìn)靜脈回流。電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡觀察要點(diǎn)：發(fā)作時(shí)肌肉劇烈收縮導(dǎo)致鉀離子釋放（但本例患者因嘔吐、尿失禁出現(xiàn)低鉀），需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鉀（＜3.5mmol/L時(shí)患者可能出現(xiàn)乏力、心律失常）；代謝性酸中毒（血?dú)釨E＜-3mmol/L）可影響抗癲癇藥物療效。護(hù)理關(guān)鍵：補(bǔ)鉀時(shí)注意“見尿補(bǔ)鉀”（本例患者入院后尿量40ml/h，符合補(bǔ)鉀條件），濃度不超過0.3%（1000ml液體加10%氯化鉀≤30ml）；糾正酸中毒時(shí)避免過度補(bǔ)堿（如碳酸氫鈉），以免加重低鈣。吸入性肺炎觀察要點(diǎn)：發(fā)作后48小時(shí)內(nèi)體溫是否升高（＞38.5℃）、咳嗽是否有黃痰、肺部聽診是否出現(xiàn)濕啰音（本例患者入院時(shí)雙肺痰鳴音，24小時(shí)后轉(zhuǎn)為清音）。護(hù)理關(guān)鍵：對(duì)于意識(shí)未完全恢復(fù)的患者，暫禁食（本例患者22:30抽搐停止，23:00評(píng)估吞咽反射存在后，給予少量溫水試飲，無嗆咳后逐漸過渡到流質(zhì)飲食）。07健康教育健康教育在急診科，我們常說“一次有效教育勝過上十次搶救”。針對(duì)本例患者，我們的健康教育分三個(gè)階段推進(jìn)：急性期（發(fā)作后24小時(shí)內(nèi)）：以“保命”為核心向家屬強(qiáng)調(diào)“發(fā)作時(shí)不要做什么”：不強(qiáng)行塞東西（如筷子、手指）到患者口中（可能導(dǎo)致窒息或牙齒脫落），不強(qiáng)行按壓肢體（可能導(dǎo)致骨折），不掐人中（無科學(xué)依據(jù)，且可能延誤記錄發(fā)作時(shí)間）。教會(huì)家屬“必須做什么”：記錄發(fā)作開始時(shí)間（精確到分鐘）、抽搐部位（是單側(cè)還是全身）、有無發(fā)紺/尿失禁，這些信息對(duì)醫(yī)生判斷發(fā)作類型至關(guān)重要（本例家屬因及時(shí)記錄了兩次發(fā)作的間隔時(shí)間，幫助我們快速診斷為癲癇持續(xù)狀態(tài)）。2.緩解期（發(fā)作后24-72小時(shí)）：以“防復(fù)發(fā)”為重點(diǎn)用藥教育：用“藥物濃度曲線”圖解釋“規(guī)律服藥”的重要性（如丙戊酸鈉血藥濃度需維持在50-100μg/ml，漏服1次可能降至30μg/ml，誘發(fā)發(fā)作）。急性期（發(fā)作后24小時(shí)內(nèi)）：以“保命”為核心生活指導(dǎo)：制定“21天習(xí)慣表”，幫助患者建立規(guī)律作息（如固定23:00入睡、7:00起床），建議安裝“服藥提醒鬧鐘”（患者手機(jī)設(shè)置了早7:00、晚7:00的雙重提醒）。3.出院前（發(fā)作后3-5天）：以“長期管理”為目標(biāo)發(fā)放“癲癇急救卡”（內(nèi)容包括：姓名、診斷、常用抗癲癇藥、家屬聯(lián)系電話），建議患者隨身攜帶（曾有位患者在地鐵發(fā)作，因急救卡信息明確，乘務(wù)員及時(shí)聯(lián)系了我們，爭(zhēng)取了搶救時(shí)間）。指導(dǎo)隨訪：告知“若3個(gè)月內(nèi)發(fā)作≥2次，或發(fā)作時(shí)間＞5分鐘，立即就診”，并預(yù)約神經(jīng)內(nèi)科門診（本例患者已預(yù)約2周后復(fù)診）。08總結(jié)總結(jié)回顧這次查房，我最深的體會(huì)是：癲癇的觀察護(hù)理，拼的是“細(xì)節(jié)”——從發(fā)作時(shí)的一個(gè)眼神（是否上翻）、一聲喉鳴（是否痰堵），到發(fā)作后的一句詢問（“