一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科電擊傷病情觀察查房課件01前言前言清晨六點的急診科，搶救室的紅燈還在閃爍。我盯著監(jiān)護(hù)儀上跳動的波形，耳邊是同事快速核對補液量的聲音——病床上躺著一位32歲的男性患者，因操作電路時未斷電被220V電流擊中，此刻他的右手掌焦黑，左足底有一處硬幣大小的入口傷，雙下肢因肌肉強直仍在微微抽搐。這已是本周我們收治的第三例電擊傷患者。電擊傷，這個看似“常見”的意外傷害，實則暗藏致命風(fēng)險。電流穿過人體時，不僅會造成體表灼傷，更會像無形的“手術(shù)刀”般損傷血管、神經(jīng)、心肌和腎臟；它可能在瞬間引發(fā)室顫，也可能在24小時后才露出“獠牙”——急性腎衰、筋膜室綜合征、遲發(fā)性心律失?！@些潛在威脅，讓每一位參與搶救的醫(yī)護(hù)都不敢有半分松懈。今天的查房，我們以這例典型病例為切入點，從病情觀察的“細(xì)枝末節(jié)”出發(fā)，梳理電擊傷護(hù)理的核心要點。因為我始終相信：對電流損傷的“過度警惕”，才是對患者生命最溫柔的守護(hù)。02病例介紹病例介紹患者張某，男，32歲，電工，于2025年5月10日14:30被同事送入我院急診科。主訴：“操作家用電路時觸碰到裸露電線，瞬間被彈開，右手、左足灼痛，全身乏力1小時?！笔軅?jīng)過：患者在未切斷電源的情況下檢修廚房電路，右手接觸220V火線，左足底接觸潮濕地面（電流出口），觸電持續(xù)約3秒，意識始終清醒，但感心悸、惡心，同事立即切斷電源后送醫(yī)。入院時查體：T36.8℃，P112次/分（律不齊），R22次/分，BP135/85mmHg；神清，痛苦面容；右手掌可見3cm×4cmⅢ度燒傷創(chuàng)面（焦痂形成，無滲液），左足底1cm×1cmⅡ度燒傷（紅腫、水皰）；雙上肢肌力4級，雙下肢肌力5級；雙側(cè)橈動脈、足背動脈搏動可及，肢端皮溫稍低。病例介紹輔助檢查：心電圖：竇性心動過速，ST段輕度壓低（V3-V5導(dǎo)聯(lián)）；心肌酶譜：肌酸激酶（CK）1200U/L（正常38-174），肌酸激酶同工酶（CK-MB）56U/L（正常0-25）；肌紅蛋白（MYO）320ng/ml（正常28-72）；血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞85%；尿常規(guī)：潛血（+++），尿肌紅蛋白陽性，比重1.030；電解質(zhì)：血鉀5.2mmol/L（正常3.5-5.0）。目前治療：入院后立即建立2路靜脈通路（生理鹽水+碳酸氫鈉堿化尿液），心電監(jiān)護(hù)，創(chuàng)面清創(chuàng)（碘伏消毒+無菌敷料覆蓋），甘露醇125ml靜滴（q8h）預(yù)防肌紅蛋白堵塞腎小管，美洛西林鈉抗感染。03護(hù)理評估護(hù)理評估電擊傷的護(hù)理評估絕非“看創(chuàng)面、測血壓”這么簡單。電流在體內(nèi)的“潛行破壞”往往比體表損傷更兇險，我們需要從“院前-入院-動態(tài)”三個階段抽絲剝繭。院前評估：追問“電流軌跡”接診時，我第一時間向送醫(yī)同事確認(rèn)：“觸電時他的手和腳具體接觸了什么？電源是220V還是高壓？持續(xù)了幾秒？”這些信息直接關(guān)系到后續(xù)風(fēng)險預(yù)判——比如本例中“右手-左足”的電流路徑，意味著電流可能穿過心臟、腎臟；220V低壓雖比高壓損傷輕，但潮濕環(huán)境會降低皮膚電阻，增加深部組織損傷風(fēng)險；3秒的接觸時間，已足夠引發(fā)心肌細(xì)胞不可逆損傷。入院時評估：“表里兼顧”查損傷體表損傷：除了觀察創(chuàng)面大小、深度，更要注意“入口”與“出口”的位置——本例右手掌（入口）焦痂硬、無水皰（Ⅲ度燒傷），左足底（出口）紅腫水皰（Ⅱ度），提示電流從高電阻的手掌（皮膚厚）進(jìn)入，從低電阻的足底（潮濕）穿出，深部組織損傷可能更重。心血管系統(tǒng)：患者主訴“心悸”，查體心率快且不齊，心電圖ST段改變，結(jié)合心肌酶升高，高度懷疑心肌損傷；觸診肢端皮溫低、動脈搏動減弱，提示外周循環(huán)灌注不足。泌尿系統(tǒng)：尿潛血陽性、尿肌紅蛋白陽性、尿比重高（濃縮），這是橫紋肌溶解的典型表現(xiàn)——電流損傷肌肉細(xì)胞，肌紅蛋白釋放入血，若不及時處理，隨時可能堵塞腎小管，導(dǎo)致急性腎衰。神經(jīng)系統(tǒng)：雙上肢肌力4級（正常5級），提示周圍神經(jīng)可能受損；患者無頭痛、嘔吐，暫無腦水腫表現(xiàn)，但需警惕遲發(fā)性脊髓損傷。動態(tài)評估：“分時段”抓重點入院后前24小時是關(guān)鍵期：每1小時監(jiān)測尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h，本例體重65kg，尿量需≥32.5ml/h）、尿色（警惕“醬油色尿”）；每2小時復(fù)查肌紅蛋白、血鉀（肌紅蛋白持續(xù)升高或血鉀＞6.0mmol/L需緊急處理）；每4小時評估肢體腫脹程度（手指能否伸直？足背動脈搏動是否減弱？警惕筋膜室綜合征）；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，捕捉室早、室速等心律失常。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01020304基于評估結(jié)果，我們提煉出以下5項核心護(hù)理診斷，每項都緊扣“電流損傷的特殊性”：急性疼痛（與燒傷創(chuàng)面及肌肉損傷有關(guān)）：依據(jù)——患者主訴“右手、左足灼痛”，痛苦面容，NRS疼痛評分6分（0-10分）。05體溫調(diào)節(jié)無效（與燒傷創(chuàng)面散熱異常、感染風(fēng)險增加有關(guān)）：依據(jù)——WBC及中性粒細(xì)胞升高，創(chuàng)面暴露。有組織灌注無效的危險（與電流損傷血管、橫紋肌溶解致腎灌注不足有關(guān)）：依據(jù)——尿比重高（1.030）、肢端皮溫低、CK及MYO顯著升高。潛在并發(fā)癥：急性腎損傷、心律失常、筋膜室綜合征：依據(jù)——尿肌紅蛋白陽性、心電圖ST段改變、雙上肢肌力下降。知識缺乏（缺乏電擊傷預(yù)防及康復(fù)知識）：依據(jù)——患者為電工，但操作時未斷電，對電流損傷的遠(yuǎn)期風(fēng)險認(rèn)知不足。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定必須“可量化、有時限”，措施則要“精準(zhǔn)對應(yīng)診斷”。目標(biāo)1：24小時內(nèi)尿量維持≥0.5ml/kg/h，尿色澄清，血肌紅蛋白、血鉀降至正常范圍。措施：液體復(fù)蘇：按“晶膠比例2:1”補液（首日補液量=體重×燒傷面積%×1.5ml+2000ml基礎(chǔ)量，本例燒傷面積約1%，故首日補液≈65×1×1.5+2000=2097.5ml），前8小時輸入1/2量（約1050ml），后16小時輸入剩余量；同時監(jiān)測CVP（中心靜脈壓），維持在5-12cmH?O，避免補液不足或過量。堿化尿液：遵醫(yī)囑靜滴5%碳酸氫鈉（每日150-250ml），維持尿pH≥6.5（每2小時測尿pH），促進(jìn)肌紅蛋白溶解。護(hù)理目標(biāo)與措施利尿：甘露醇125mlq8h靜滴（監(jiān)測腎功能，血肌酐＞265μmol/L時慎用），呋塞米20mgivq6h（根據(jù)尿量調(diào)整）。目標(biāo)2：2小時內(nèi)疼痛評分降至3分以下，48小時內(nèi)疼痛緩解。措施：創(chuàng)面處理：暴露療法（右手掌Ⅲ度焦痂）與半暴露療法（左足底水皰）結(jié)合，用無菌油性紗布覆蓋創(chuàng)面，減少摩擦；水皰低位剪破引流（保留皰皮保護(hù)創(chuàng)面）。鎮(zhèn)痛用藥：首選非阿片類藥物（如帕瑞昔布40mgivq12h），避免掩蓋神經(jīng)損傷癥狀；疼痛劇烈時加用芬太尼透皮貼（25μg/h），監(jiān)測呼吸頻率（≥12次/分）。護(hù)理目標(biāo)與措施非藥物干預(yù)：抬高患肢（高于心臟15-20cm）減輕腫脹；播放輕音樂分散注意力；指導(dǎo)患者“深呼吸-放松”訓(xùn)練。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（急性腎衰需透析、室顫需電除顫、筋膜室切開）。措施：心血管監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（設(shè)置室早＞5次/分、室速報警），每4小時復(fù)查心肌酶（CK、CK-MB），觀察有無胸痛、呼吸困難（警惕心肌梗死）。肢體評估：每2小時檢查右手、左足腫脹程度（測量周徑，對比健側(cè)），觀察手指/足趾活動度（能否完成“握拳-伸指”動作），觸診有無“張力性腫脹”（皮膚發(fā)亮、按壓無凹陷），若出現(xiàn)“5P征”（疼痛、蒼白、感覺異常、麻痹、無脈），立即通知醫(yī)生行筋膜切開。護(hù)理目標(biāo)與措施腎功能監(jiān)測：每小時記錄尿量（使用帶刻度的集尿袋），觀察尿色（從“茶色”到“澄清”是好轉(zhuǎn)標(biāo)志），每日復(fù)查血肌酐、尿素氮。目標(biāo)4：體溫維持在36-37.5℃，72小時內(nèi)WBC降至正常范圍。措施：環(huán)境控制：保持搶救室溫度26-28℃，濕度50-60%，減少創(chuàng)面蒸發(fā)散熱；使用保溫毯覆蓋非創(chuàng)面部位?？垢腥荆簢?yán)格無菌操作（換藥前手消、戴無菌手套），創(chuàng)面分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)（入院時已留取），根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素（本例初始用美洛西林，若培養(yǎng)出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，需換用萬古霉素）。護(hù)理目標(biāo)與措施發(fā)熱處理：體溫＞38.5℃時，先物理降溫（溫水擦浴大血管處），避免酒精（刺激創(chuàng)面）；＞39℃時遵醫(yī)囑用對乙酰氨基酚（1gpoq6h），監(jiān)測出汗情況，防止脫水。目標(biāo)5：出院前患者及家屬能復(fù)述“3項預(yù)防要點”“2項康復(fù)注意事項”。措施：（詳見第七部分“健康教育”）06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理電擊傷的并發(fā)癥像“潛伏的炸彈”，有些在入院時就顯現(xiàn)，有些則在3-7天后爆發(fā)。我們總結(jié)了最常見的3類，需“重點盯防”：急性腎損傷（AKI）——最“沉默”的殺手觀察要點：尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時（少尿），或尿量突然減少50%；尿色加深（濃茶色→醬油色）；血肌酐較基礎(chǔ)值升高≥50%；血鉀＞5.5mmol/L（高鉀血癥可致室顫）。護(hù)理關(guān)鍵：除了前面提到的補液、堿化尿液，還要限制鉀攝入（避免香蕉、橘子、菠菜），監(jiān)測心電圖T波高尖（高鉀典型表現(xiàn)），備好葡萄糖酸鈣（10mliv對抗心肌毒性）、胰島素+葡萄糖（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移），必要時聯(lián)系腎內(nèi)科行血液濾過。心律失常——最“突發(fā)”的危機(jī)觀察要點：心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)室性早搏（＞5次/分）、室性心動過速（＞100次/分，QRS波寬大畸形）、心室顫動（波形紊亂無QRS波）；患者主訴“心慌加重”“頭暈”“黑矇”。護(hù)理關(guān)鍵：床頭備除顫儀（開機(jī)狀態(tài)，電極片在位），建立靜脈通路（確保急救藥物能快速輸入）；發(fā)現(xiàn)室顫立即非同步電除顫（200J起始），同時胸外按壓；室速伴血流動力學(xué)障礙（血壓＜90/60mmHg）時同步電復(fù)律（100J起始）。筋膜室綜合征——最“易漏診”的損傷觀察要點：肢體進(jìn)行性腫脹（周徑每2小時增加＞1cm），皮膚張力高（像“緊繃的鼓面”），被動牽拉手指/足趾時劇痛（“牽拉痛”是早期特征）；遠(yuǎn)端動脈搏動減弱（但“有搏動≠無風(fēng)險”，因動脈壓＞筋膜室壓力時仍可觸及）。護(hù)理關(guān)鍵：嚴(yán)禁抬高患肢超過心臟水平（會降低動脈灌注壓）；避免加壓包扎（加重組織缺血）；一旦確診，配合醫(yī)生行筋膜切開減壓（切開皮膚、皮下組織、筋膜，直至肌肉膨出），術(shù)后用無菌生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面，每4小時換藥。07健康教育健康教育上午查房時，患者妻子紅著眼問我：“他以后還能做電工嗎？創(chuàng)面會不會留疤？”這讓我意識到：健康教育不能只講“預(yù)防”，更要回應(yīng)患者對“未來”的焦慮。院前預(yù)防（針對高危人群）電工操作“三必須”：必須斷電（驗電筆確認(rèn)無電）、必須戴絕緣手套（定期檢測絕緣性）、必須穿絕緣鞋（潮濕環(huán)境換用橡膠靴）。普通家庭“三檢查”：檢查插座是否老化（插孔松動、發(fā)黃需更換）、檢查電線是否裸露（用絕緣膠布包裹或換新線）、檢查熱水器/洗衣機(jī)是否接地（漏保開關(guān)每月測試一次）。院內(nèi)康復(fù)（針對患者）創(chuàng)面護(hù)理：右手掌Ⅲ度焦痂約2周后會自然脫落，脫痂前避免沾水（可用無菌棉簽蘸生理鹽水清潔周圍皮膚）；左足底水皰處愈合后可能留色素沉著，3-6個月會逐漸淡化，避免抓撓。功能鍛煉：明日開始做“手指伸展-握拳”訓(xùn)練（每日3組，每組10次），預(yù)防肌肉萎縮；雙上肢肌力恢復(fù)至5級前避免提重物（＞5kg）。出院后隨訪（針對家屬）出院1周內(nèi)每日測2次血壓、心率（晨起靜息狀態(tài)），記錄“有無胸痛、呼吸困難、尿量減少”，異常及時就診。術(shù)后1個月復(fù)查心肌酶、心電圖、腎功能（血肌酐、尿素氮），3個月復(fù)查肌電圖（評估神經(jīng)損傷恢復(fù)情況）。最后，我握著患者的手說：“這次受傷是個教訓(xùn)，但也是個機(jī)會——以后操作時多一分小心，就能少一分風(fēng)險。等創(chuàng)面好了，咱們慢慢練，肯定能回到崗位?！彼昧c頭，眼里有了光。08總結(jié)總結(jié)從清晨到黃昏，看著患者的尿量從25ml/h升至40ml/h，尿色從茶色變澄清，心電監(jiān)護(hù)的波形逐漸規(guī)律，我知道：這場與電流的“拉鋸戰(zhàn)”，我們暫時占了上風(fēng)。