一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025急診科急性喉炎病情觀察查房課件01前言前言凌晨三點的急診留觀室，監(jiān)護儀的滴答聲混著孩子的哭鬧，我握著治療盤走向3床。3歲的小樂樂正蜷在媽媽懷里，呼吸時鎖骨上窩、胸骨上窩和肋間隙都陷成了小坑，犬吠樣咳嗽每半小時就會發(fā)作一次，媽媽的手攥著孩子的病號服，指節(jié)發(fā)白：“護士，孩子嗓子是不是腫得說不出話了？剛才哭都沒聲兒……”這是我這個月接診的第7例急性喉炎患兒。作為急診科護士，我們太清楚——急性喉炎雖常見，卻是兒科急危重癥的“隱形殺手”。兒童喉腔狹窄、黏膜下組織疏松、咳嗽反射弱，一旦感染或過敏引發(fā)喉黏膜充血水腫，4-6小時內(nèi)就可能從“聲音嘶啞”進展為“Ⅲ度喉梗阻”，甚至窒息。今天的查房，我們不只是復(fù)盤一個病例，更是要把“觀察的眼睛”磨得更尖：如何在家長說“孩子有點啞”時，預(yù)判到潛在風(fēng)險？如何從呼吸頻率、三凹征程度、哭聲強弱中，精準(zhǔn)分度喉梗阻？如何用護理措施為醫(yī)生爭取寶貴的搶救時間？02病例介紹病例介紹先看今天的主角——小樂樂，3歲2個月，因“聲音嘶啞伴犬吠樣咳嗽6小時，呼吸費力2小時”于凌晨2:15由120送入急診。家長主訴：孩子昨天上幼兒園回來有點流清涕，夜間10點突然哭醒，說“喉嚨疼”，當(dāng)時聲音發(fā)啞，像“小鴨子叫”；凌晨12點咳嗽變重，是“空空空”的聲音，像小狗叫；凌晨2點發(fā)現(xiàn)孩子呼吸時“脖子上凹進去”，嘴唇有點發(fā)灰，趕緊打車來醫(yī)院。查體：T38.5℃，P142次/分，R40次/分（正常3歲兒童R24-30次/分），SPO?92%（未吸氧）。神志清，煩躁，哭鬧時聲音微弱（“哭不出大聲”），口周輕度發(fā)紺，三凹征（+）（鎖骨上窩、胸骨上窩、肋間隙均明顯凹陷），咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及喉傳導(dǎo)音（類似“笛鳴”），心腹（-）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)WBC12.8×10?/L（↑），N78%（↑）；CRP18mg/L（↑）；喉側(cè)位片提示“喉腔狹窄，會厭無腫脹”。初步診斷：急性感染性喉炎（Ⅱ度喉梗阻）。此刻小樂樂已遵醫(yī)囑予布地奈德2mg+腎上腺素0.5mg霧化吸入，甲潑尼龍20mg靜推，頭孢曲松1g抗感染，鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，SPO?升至96%，但呼吸頻率仍38次/分，三凹征未完全緩解，需留觀密切監(jiān)測。03護理評估護理評估面對這樣的患兒，護理評估必須“快、細、準(zhǔn)”。我邊給小樂樂調(diào)整氧管，邊回想評估要點——健康史評估通過與家長溝通，我們補充到：孩子既往體健，無哮喘、過敏史；幼兒園同班有2名孩子“感冒咳嗽”；發(fā)病前未進食堅果、海鮮；無異物吸入史（家長確認(rèn)白天飲食正常）。結(jié)合血常規(guī)，考慮為病毒（可能）合并細菌感染誘發(fā)的急性喉炎。身體狀況評估（重點?。┘毙院硌椎暮诵耐{是“喉梗阻”，而分度是決定治療方案的關(guān)鍵。我們參照《實用兒科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)，對小樂樂進行動態(tài)評估：Ⅰ度：僅活動后出現(xiàn)吸氣性喉鳴和呼吸困難，安靜時無；Ⅱ度：安靜時即有喉鳴和吸氣性呼吸困難，無缺氧（HR、SPO?正常）；Ⅲ度：除上述表現(xiàn)，出現(xiàn)煩躁不安、發(fā)紺、HR增快（>140次/分）；Ⅳ度：昏睡或昏迷，呼吸無力，HR減慢，瀕臨窒息。小樂樂安靜時呼吸費力，三凹征（+），SPO?92%（未吸氧），HR142次/分（略快），符合Ⅱ度喉梗阻；但需警惕2小時內(nèi)進展至Ⅲ度——這正是急診護理的“神經(jīng)緊繃點”。心理社會評估媽媽是全職主婦，反復(fù)自責(zé)“沒早發(fā)現(xiàn)”，說“孩子平時感冒吃點藥就好，沒想到咳嗽會這么危險”；小樂樂因霧化面罩恐懼掙扎，抗拒吸氧，一靠近就喊“阿姨別碰我”。這種“患兒恐懼+家長焦慮”的雙重壓力，會加重患兒耗氧，必須納入護理計劃。04護理診斷護理診斷基于評估，我們梳理出5個核心護理診斷：低效性呼吸型態(tài)與喉黏膜充血水腫、氣道狹窄有關(guān)（依據(jù)：R40次/分，三凹征（+），喉傳導(dǎo)音）；有窒息的危險與喉梗阻進行性加重有關(guān)（依據(jù)：Ⅱ度喉梗阻，兒童喉腔解剖特點）；體溫過高與感染有關(guān)（依據(jù)：T38.5℃，WBC、CRP升高）；焦慮（家長）與患兒病情急、缺乏疾病認(rèn)知有關(guān)（依據(jù)：家長反復(fù)詢問“會不會留后遺癥”“多久能好”）；知識缺乏（家長）缺乏急性喉炎早期識別及家庭護理知識（依據(jù)：家長未意識到“犬吠樣咳嗽”是危險信號）。03020105040605護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容護理目標(biāo)不是“完成操作”，而是“讓每個措施都指向降低風(fēng)險”。我們?yōu)樾窐分贫恕胺蛛A段、個體化”的護理方案：保持氣道通暢：協(xié)助患兒取半臥位（上半身抬高30），避免哭鬧（用玩具轉(zhuǎn)移注意力，如小樂樂喜歡的小熊玩偶）；及時清理口鼻分泌物（用吸痰管輕柔吸引，負壓≤100mmHg）。精準(zhǔn)氧療：鼻導(dǎo)管吸氧2L/min（高流量可能誘發(fā)喉痙攣），每15分鐘觀察SPO?，若下降至92%以下，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備面罩給氧或氣管插管。（一）低效性呼吸型態(tài)——目標(biāo)：30分鐘內(nèi)改善通氣，2小時內(nèi)R≤30次/分，SPO?≥95%護理目標(biāo)與措施霧化用藥護理：布地奈德（減輕黏膜水腫）+腎上腺素（收縮血管）霧化時，指導(dǎo)家長用面罩緊扣患兒口鼻（小樂樂抗拒，我們先讓他摸面罩，說“小熊要和你玩吹泡泡游戲”），每次10分鐘，觀察霧化后15分鐘呼吸改善情況（小樂樂霧化后10分鐘，R降至36次/分，家長說“感覺他喘氣沒那么費勁了”）。有窒息的危險——目標(biāo)：4小時內(nèi)喉梗阻無進展，未發(fā)生窒息動態(tài)評估喉梗阻分度：每30分鐘記錄1次R、HR、SPO?、三凹征程度、哭聲強弱（小樂樂現(xiàn)在哭時有“嘶啞的小聲”，若進展為“無聲”，提示聲門水腫加重）；聽診喉傳導(dǎo)音（若從“笛鳴”變“減弱”，可能是氣道完全梗阻前兆）。急救物品備齊：治療車旁備氣管插管用具（喉鏡、氣管導(dǎo)管3.5號）、吸痰器（檢查負壓）、腎上腺素1mg（0.1%），確保30秒內(nèi)可取用。與醫(yī)生“無縫溝通”：若出現(xiàn)SPO?持續(xù)<90%、煩躁轉(zhuǎn)為嗜睡、HR>160次/分，立即報告醫(yī)生（昨晚我班有個類似病例，就是因為護士發(fā)現(xiàn)患兒突然“不哭了”（嗜睡），緊急氣管插管挽救了生命）。體溫過高——目標(biāo)：2小時內(nèi)T≤38℃，4小時內(nèi)降至正常010203物理降溫優(yōu)先：溫水擦?。ū荛_胸腹部），頭枕冰袋（用毛巾包裹防凍傷），小樂樂抗拒冰袋，我們換成退熱貼（他說“像小蝴蝶”）；藥物降溫謹(jǐn)慎：體溫>38.5℃且持續(xù)上升時，予對乙酰氨基酚10mg/kg（小樂樂15kg，予150mg），喂藥時用喂藥器從嘴角緩慢推入（避免嗆咳加重喉水腫）；監(jiān)測脫水風(fēng)險：每小時記錄尿量（小樂樂目前2小時尿量30ml，正常），若<1ml/kg/h（15ml/h），提示脫水，需補液。焦慮（家長）——目標(biāo)：1小時內(nèi)家長情緒平復(fù)，能配合護理共情先行：拉著媽媽的手說：“您別自責(zé)，孩子發(fā)病確實快，您發(fā)現(xiàn)呼吸變費勁就立刻來了，已經(jīng)做得很好了?！保▼寢尞?dāng)時眼眶就紅了，說“我昨晚還以為是普通咳嗽……”）；信息透明：用通俗語言解釋病情：“樂樂的喉嚨像被蚊子咬了一樣腫起來，我們用激素和霧化在幫他消腫，現(xiàn)在最關(guān)鍵的是讓他安靜，別哭鬧加重腫?！?；參與護理：教媽媽“數(shù)呼吸”（看腹部起伏，1分鐘數(shù)30秒×2），“觀察嘴唇顏色”（紅是正常，發(fā)灰要叫護士），讓她感覺“能幫忙”，減少無力感。（五）知識缺乏——目標(biāo)：出院前家長掌握“三早”（早識別、早就診、早處理）用“情景模擬”教學(xué)：“如果下次孩子咳嗽像小狗叫（學(xué)犬吠樣咳嗽），或者哭的時候聲音啞、呼吸時脖子凹進去，哪怕是半夜，也要立刻來醫(yī)院。”；發(fā)放“急性喉炎預(yù)警卡”：卡片上畫著“三凹征”圖示、犬吠樣咳嗽聲二維碼（掃描可聽）、急診電話，媽媽說“這個比說明書好懂”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急性喉炎的并發(fā)癥往往“藏在細節(jié)里”，我們重點關(guān)注3類：喉梗阻進展（最常見）觀察要點：呼吸頻率突然增快（>45次/分）、三凹征從“輕”變“重”（胸骨上窩凹陷超過1cm）、哭聲從“嘶啞”變“微弱/無聲”、SPO?持續(xù)<90%。護理：立即通知醫(yī)生，予地塞米松2mg靜推（加強抗炎），準(zhǔn)備氣管插管（小樂樂目前未出現(xiàn)，但我們每小時會檢查喉鏡電池是否滿格）。呼吸衰竭觀察要點：呼吸節(jié)律改變（如嘆息樣呼吸、潮式呼吸）、血氣分析PaO?<60mmHg、PaCO?>50mmHg。護理：持續(xù)監(jiān)測血氣（小樂樂已采動脈血，結(jié)果未回），若出現(xiàn)Ⅱ型呼衰，需機械通氣（我們科的兒童呼吸機已調(diào)試備用）。心力衰竭（重癥患兒）觀察要點：HR持續(xù)>160次/分、肝臟短時間內(nèi)增大（右肋下>2cm）、尿量減少（<1ml/kg/h）、雙下肢水腫。護理：限制液體入量（100ml/kg/d），遵醫(yī)囑予利尿劑（如呋塞米1mg/kg），小樂樂目前HR142次/分，肝臟肋下未觸及，暫不需處理，但需警惕。07健康教育健康教育急性喉炎“來勢洶洶，去也匆匆”，但“好了傷疤不能忘了疼”。我們針對小樂樂家制定了“出院-居家-預(yù)防”三步教育：急性期（留觀期間）用藥指導(dǎo)：激素（甲潑尼龍）需用3天，不能自行停藥（“就像給喉嚨的腫‘踩剎車’，突然停可能反彈”）；抗生素（頭孢曲松）需用滿5天（“細菌沒殺干凈，容易再犯”）；飲食：溫涼流質(zhì)（如米湯、酸奶），避免熱湯、硬食（“燙的會刺激喉嚨更腫”）；環(huán)境：保持濕度50%-60%（用加濕器，媽媽說“家里正好有”），避免煙霧、香水（“這些氣味會讓喉嚨更癢，想咳嗽”）?；謴?fù)期（出院后1周）避免誘因：2周內(nèi)不去人多的地方（“幼兒園暫時別去，同班有感冒的孩子容易傳染”）；觀察“預(yù)警信號”：如果孩子再次聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽，哪怕不發(fā)燒，也要立即就診（“上次有個孩子好了3天又復(fù)發(fā)，就是因為家長沒在意”）；增強體質(zhì)：每天戶外活動1小時（避開早晚冷風(fēng)），多吃富含維生素C的水果（如獼猴桃、橙子）。預(yù)防（長期）接種流感疫苗（每年9-10月接種，降低上感風(fēng)險）；過敏體質(zhì)管理（若孩子以后出現(xiàn)濕疹、蕁麻疹，及時查過敏原，避免接觸）；家庭急救：萬一夜間發(fā)病無法及時就醫(yī)，可先予布地奈德1mg霧化（家里備一個壓縮式霧化機），同時撥打120（“爭取這10分鐘，可能就等來了救護車”）。08總結(jié)總結(jié)看著小樂樂現(xiàn)在安靜地趴在媽媽懷里，呼吸頻率降到了28次/分，SPO?98%，我想起剛接診時他掙扎的樣子。急性喉