一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025急診科產后大出血預防查房課件01前言前言站在急診科的搶救室里，我常?？粗鴫ι系摹澳笅氚踩睒苏Z出神。產后大出血——這個被稱為“產科死神”的急癥，至今仍是全球產婦死亡的首要原因。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，全球每年約14萬產婦因產后出血離世，其中80%發(fā)生在分娩后2小時內。在我國，盡管圍產期保健水平大幅提升，產后出血仍占產婦死亡構成的30%以上。作為急診科護士，我們是產婦進入搶救體系的“第一站”，從識別風險到快速干預，每一步都關乎兩條生命的安危。今天的查房，我們以一例急診接診的產后出血病例為切入點，從“預防-識別-干預-康復”全鏈條梳理護理要點。所謂“預防查房”，不是事后復盤，而是通過病例回溯，把“風險”提前拆解到每個護理環(huán)節(jié)里。就像老護士長常說的：“產后出血的搶救，拼的是‘早’——早預判、早處理、早阻斷?！毕Ｍㄟ^今天的討論，能讓我們團隊在面對同類病例時，多一分從容，少一分遺憾。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科上月接診的一例典型病例?；颊邚埮浚?2歲，G3P1，孕40+2周，外院順產分娩一男嬰（體重3900g）后2小時，因“陰道大量出血伴頭暈”由120轉診至我院急診科。接診時情況：患者面色蒼白，意識模糊，主訴“眼前發(fā)黑，全身沒勁”；家屬補充：“分娩后出血量就沒少過，墊了3塊大產褥墊都浸透了，大概有1000ml？”測生命體征：BP85/50mmHg，P125次/分，R22次/分，SPO?95%（未吸氧）；腹部觸診：宮底臍上1指，質軟如“面袋”，按壓宮底可見暗紅色血液涌出，混有小血塊；會陰檢查：側切傷口無活動性出血，陰道內未觸及胎盤殘留；急查血常規(guī)：Hb72g/L（產前110g/L），PLT120×10?/L；凝血功能：PT14秒（正常11-13秒），APTT38秒（正常25-35秒），D-二聚體1.2mg/L（正常＜0.5mg/L）。病例介紹急診初步處理：立即開放2條靜脈通路（一條快速輸注乳酸林格液，一條泵入縮宮素10U+生理鹽水50ml）；面罩吸氧（6L/min）；導尿并監(jiān)測尿量（初始30分鐘尿量15ml）；聯(lián)系產科急會診，同時通知血庫備紅細胞4U、血漿400ml；持續(xù)按摩子宮（單手置于宮底，拇指在前，其余四指在后，均勻有節(jié)律按壓）。15分鐘后，患者宮底下降至臍平，質稍硬，陰道出血減少至約50ml/15分鐘；30分鐘后，血壓回升至95/60mmHg，心率110次/分，尿量40ml/小時。最終患者轉產科進一步治療，住院5天后康復出院。03護理評估護理評估針對張女士的病例，我們從“高危因素-即時狀態(tài)-潛在風險”三個維度展開系統(tǒng)評估，這也是急診科應對產后出血的關鍵步驟。產前及產時高危因素評估產后出血的預防，要從“孕前-產前-產時”全程追蹤。張女士的高危因素包括：①巨大兒（3900g）；②經產婦（G3P1，子宮肌纖維多次拉伸后收縮力減弱）；③產程記錄顯示“第二產程延長（2小時10分鐘）”，可能因胎頭壓迫導致子宮下段缺血；④產前B超提示“子宮前壁肌層菲薄”（既往1次剖宮產史）。這些因素如同“定時炸彈”，需要在產婦入院時就標記并重點關注。生理狀態(tài)動態(tài)評估急診科的評估必須“快而準”。我們重點監(jiān)測了：出血量化：采用“稱重法+面積法”——浸透10cm×10cm產褥墊約10ml，張女士外院轉運時用了3塊20cm×25cm的墊子（浸透面積80%），估算出血量約3×(20×25×0.8)×0.1=120ml；結合會陰及陰道內積血（約200ml），初步判斷出血量≥1000ml（達到產后出血診斷標準，剖宮產≥1000ml，順產≥500ml）。子宮收縮力：通過“腹部觸診+宮底高度”評估——宮底越高、質地越軟，提示宮縮越差。張女士入院時宮底臍上1指、質軟，符合宮縮乏力表現(xiàn)（占產后出血原因的70%-80%）。生理狀態(tài)動態(tài)評估生命體征與組織灌注：血壓下降（＜90/60mmHg）、心率增快（＞100次/分）、尿量減少（＜0.5ml/kg/h）都是休克早期信號；張女士的尿量15ml/30分鐘（體重約65kg，0.38ml/kg/h），提示腎灌注不足。心理與社會支持評估產后出血對產婦和家屬都是“雙重打擊”。張女士意識模糊時反復呢喃“孩子沒事吧”，家屬則攥著病歷本渾身發(fā)抖，不斷問“會不會有危險”。這種應激狀態(tài)會進一步加重產婦的焦慮，導致兒茶酚胺分泌增加、血管收縮，反而影響子宮血流。因此，心理評估也是護理的重要一環(huán)。04護理診斷護理診斷基于上述評估，我們梳理出以下4項核心護理診斷，其中前兩項為“首優(yōu)問題”，需優(yōu)先處理。1有效循環(huán)血容量不足與產后大量出血導致體液丟失有關2依據(jù)：血壓85/50mmHg，心率125次/分，尿量減少，Hb72g/L。3子宮收縮乏力與產程延長、子宮肌纖維過度伸展（巨大兒）有關4依據(jù)：宮底臍上1指、質軟，按壓宮底有大量血液涌出。5焦慮/恐懼與突發(fā)大量出血、擔心自身及胎兒預后有關6依據(jù)：意識模糊時仍關注胎兒，家屬情緒緊張。7潛在并發(fā)癥：失血性休克、彌散性血管內凝血（DIC）與出血量持續(xù)增加、凝血因子消耗有關8依據(jù)：D-二聚體升高（1.2mg/L），PT、APTT輕度延長。905護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“急救-鞏固-康復”三階段目標，并明確了責任護士與配合要點。目標1：2小時內糾正有效循環(huán)血容量不足，生命體征穩(wěn)定（BP≥90/60mmHg，HR≤100次/分，尿量≥0.5ml/kg/h）措施：快速補液：建立2條靜脈通路（肘正中靜脈+貴要靜脈），一條輸注晶體液（乳酸林格液），初始速度1000ml/30分鐘；另一條輸注膠體液（羥乙基淀粉），補充丟失的血漿滲透壓。輸血支持：根據(jù)血常規(guī)結果，遵醫(yī)囑輸注紅細胞懸液（糾正攜氧能力）及新鮮冰凍血漿（補充凝血因子），輸血前嚴格雙人核對，觀察有無輸血反應（如皮疹、寒戰(zhàn)）。護理目標與措施體位與保暖：取中凹臥位（頭胸抬高10-20，下肢抬高20-30），既利于呼吸又促進回心血量；加蓋保暖毯（避免低體溫加重凝血障礙）。目標2：30分鐘內增強子宮收縮，出血量≤50ml/小時措施：藥物促宮縮：首劑縮宮素10U靜脈推注（3分鐘內推完），隨后以10U+0.9%氯化鈉500ml靜滴（125ml/h）；若效果不佳，遵醫(yī)囑加用卡前列素氨丁三醇（欣母沛）250μg深部肌注（哮喘患者禁用）。手法按摩子宮：一手置于恥骨聯(lián)合上緣固定子宮下段，另一手呈“握拳狀”按壓宮底，均勻有力地順時針按摩，每5分鐘評估一次宮縮（質硬如額頭為有效）。護理目標與措施膀胱排空：張女士入院時膀胱充盈（導尿引出400ml尿液），及時排空膀胱避免其阻礙子宮收縮。目標3：1小時內緩解產婦及家屬焦慮，建立信任措施：有效溝通：即使患者意識模糊，也持續(xù)用溫和語氣告知“我們在全力搶救，寶寶很健康”；對家屬解釋“現(xiàn)在出血量已經控制，血壓在回升”，用具體數(shù)據(jù)（如“血壓從85升到95了”）降低不確定感。情感支持：握住患者的手，輕拍其肩膀；安排一名家屬在搶救室旁陪同（符合醫(yī)院規(guī)定的情況下），減少分離焦慮。目標4：24小時內未發(fā)生失血性休克及DIC護理目標與措施措施：嚴密監(jiān)測：每15分鐘記錄BP、P、R、SPO?；每30分鐘觀察陰道出血（顏色、量、是否凝血）；每2小時復查血常規(guī)、凝血功能（重點關注Hb、PLT、D-二聚體）。早期預警：若出現(xiàn)“出血不凝、注射部位滲血、皮膚瘀斑”，立即通知醫(yī)生，準備輸注冷沉淀或血小板。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理產后出血的并發(fā)癥如同“多米諾骨牌”，一個處理不當可能引發(fā)連鎖反應。結合張女士的情況，我們重點關注以下3類并發(fā)癥：失血性休克觀察要點：血壓持續(xù)下降（＜90/60mmHg）、心率＞120次/分、皮膚濕冷、意識模糊（GCS評分＜13分）、尿量＜0.5ml/kg/h。護理：加快補液速度（必要時使用加壓輸液袋），遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（如多巴胺），同時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）指導補液（目標CVP8-12cmH?O）。DIC（彌散性血管內凝血）觀察要點：陰道出血不凝、注射部位滲血、口腔黏膜出血、實驗室指標（PLT＜100×10?/L，F(xiàn)IB＜1.5g/L，D-二聚體＞2mg/L）。護理：立即采集血樣復查凝血功能，準備輸注冷沉淀（補充纖維蛋白原）、血小板（PLT＜50×10?/L時）；避免反復穿刺，按壓穿刺點至少10分鐘。感染觀察要點：產后3天內體溫＞38.5℃，惡露有臭味，子宮壓痛。護理：保持會陰清潔（每日2次會陰擦洗），使用無菌墊巾；遵醫(yī)囑預防性使用廣譜抗生素（如頭孢曲松），觀察藥物不良反應。07健康教育健康教育產后出血的預防，不能僅靠醫(yī)護，更需要產婦和家屬的“參與感”。我們針對張女士的情況，制定了“院前-院中-院后”三階段教育內容：院前（產前）高危人群識別：有“多胎妊娠、巨大兒、前置胎盤、多次分娩”史的產婦，需提前建檔，孕晚期增加產檢頻率（每2周1次），分娩時建議到有輸血條件的醫(yī)院。自我監(jiān)測：孕晚期若出現(xiàn)“無痛性陰道出血”（警惕前置胎盤）、“胎動異常減少”（警惕胎兒窘迫繼發(fā)宮縮乏力），立即就診。院中（分娩及產后2小時）配合醫(yī)護：第二產程避免過度屏氣（防止軟產道損傷），分娩后及時排空膀胱；主動報告“下腹墜脹感加重”（可能提示宮腔積血）。家屬職責：記錄產婦使用的產褥墊數(shù)量（每浸透1塊約100ml），發(fā)現(xiàn)“15分鐘內浸透2塊”立即呼叫醫(yī)護。3.院后（出院30天內）自我觀察：惡露量應逐漸減少（產后1周為紅色，2周為淡紅色，4周為白色），若“突然增多、有大血塊、伴發(fā)熱”，立即返院?？祻椭笇В罕苊庵伢w力勞動（如提重物、長時間抱嬰兒），均衡飲食（多攝入鐵劑、蛋白質，如瘦肉、菠菜、紅棗），42天復查B超（評估子宮復舊）。08總結總結站在搶救室的電子屏前，看著張女士的生命體征從“報警狀態(tài)”逐漸平穩(wěn)，我總想起護理前輩的話：“產后出血的搶救，是‘預防’和‘時間’的賽跑?！苯裉斓牟榉浚覀兺ㄟ^一例病例，拆解了從評估到干預的全流程，但更重要的是讓“預防意識”扎根—