一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科急性胃炎質(zhì)量控制查房課件01前言前言站在急診科的觀察室里，看著監(jiān)護(hù)儀上跳動(dòng)的數(shù)字，我總在想：急性胃炎這個(gè)“常見(jiàn)”的病，真的被我們“看透”了嗎？去年全年，我們科接診急性胃炎患者217例，占急診非創(chuàng)傷性腹痛的18.3%——這個(gè)數(shù)字不算驚人，卻藏著不少“隱患”：有6例因誤判為“普通胃痛”延誤了上消化道出血的救治，有3位老年患者因嘔吐導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂未及時(shí)糾正誘發(fā)了心律失常……這些案例讓我意識(shí)到，急性胃炎的護(hù)理絕非“掛瓶、止吐”這么簡(jiǎn)單。今天這場(chǎng)質(zhì)量控制查房，我們不聊“教科書(shū)式”的標(biāo)準(zhǔn)流程，而是從一個(gè)真實(shí)病例切入，復(fù)盤(pán)護(hù)理全流程中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)——從患者捂著肚子沖進(jìn)急診的第一刻，到他康復(fù)離院前的最后一句叮囑，我們?cè)撊绾斡酶珳?zhǔn)的評(píng)估、更細(xì)膩的干預(yù)，守住急性胃炎患者的安全線。02病例介紹病例介紹記得上周三的夜班，分診臺(tái)呼叫：“3號(hào)床，男性，32歲，主訴‘上腹痛伴嘔吐6小時(shí)’?！蔽彝浦委熫?chē)趕到時(shí)，患者蜷在診床上，面色蒼白，額角滲著汗，旁邊的垃圾桶里有3次嘔吐物，量約500ml，呈胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣物質(zhì)。12體格檢查：T36.8℃，P92次/分，R18次/分，BP110/70mmHg；急性病容，皮膚彈性稍差，鞏膜無(wú)黃染；腹平軟，上腹部壓痛（+），無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，腸鳴音4次/分。3現(xiàn)病史：患者昨日聚餐進(jìn)食生腌海鮮、冰啤酒后2小時(shí)出現(xiàn)上腹部灼痛，逐漸加重，伴惡心，嘔吐3次，嘔吐后腹痛稍緩解，但仍持續(xù)。無(wú)發(fā)熱、腹瀉，無(wú)胸痛、肩背痛。既往體健，無(wú)胃病、肝病病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，近期未服用非甾體抗炎藥。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞11.2×10?/L（中性粒細(xì)胞78%），CRP15mg/L；急診生化：血鉀3.3mmol/L（正常3.5-5.5），血鈉132mmol/L（正常135-145）；嘔吐物隱血試驗(yàn)陰性；急診胃鏡（4小時(shí)內(nèi)完成）提示“胃黏膜充血、水腫，散在點(diǎn)狀糜爛，未見(jiàn)活動(dòng)性出血”。結(jié)合病史、體征及檢查，診斷為“急性糜爛性胃炎（飲食誘因）”。這個(gè)病例典型嗎？它不涉及消化道大出血，沒(méi)有復(fù)雜基礎(chǔ)病，但恰恰是這類“普通”患者，最容易在護(hù)理中出現(xiàn)疏漏——比如電解質(zhì)紊亂的早期識(shí)別、疼痛評(píng)估的主觀性偏差、健康教育的針對(duì)性不足。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這位患者，我們的護(hù)理評(píng)估不能停留在“腹痛、嘔吐”的表面。就像剝洋蔥，要一層一層剖開(kāi)：健康史評(píng)估——找誘因，辨“真兇”“您昨晚吃了多少生腌？冰啤酒喝了幾瓶？”“以前吃海鮮有過(guò)不舒服嗎？”這些問(wèn)題不是閑聊?；颊咛岬缴缡乾F(xiàn)做的，可能存在細(xì)菌污染；冰飲刺激胃黏膜血管收縮，降低防御能力——這兩個(gè)因素疊加，成了急性胃炎的“導(dǎo)火索”。此外，排除了藥物（如阿司匹林）、應(yīng)激（如嚴(yán)重感染）等其他誘因，明確是“飲食相關(guān)性急性胃炎”，這對(duì)后續(xù)護(hù)理（如飲食指導(dǎo)）至關(guān)重要。身體狀況評(píng)估——抓細(xì)節(jié)，防惡化除了觀察腹痛部位（上腹部）、性質(zhì)（灼痛）、程度（VAS評(píng)分6分，中度疼痛），我們更關(guān)注“動(dòng)態(tài)變化”：嘔吐頻率（每2小時(shí)1次→每4小時(shí)1次）、嘔吐物性狀（胃內(nèi)容物→是否出現(xiàn)咖啡樣）、尿量（4小時(shí)約200ml，提示輕度脫水）。觸診時(shí)注意有無(wú)肌緊張（排除穿孔），聽(tīng)診腸鳴音（活躍提示胃腸蠕動(dòng)異常）。心理社會(huì)評(píng)估——解焦慮，建信任患者捂著肚子說(shuō)：“醫(yī)生，我不會(huì)得胃癌吧？”這句話暴露了他的恐懼。32歲的年輕男性，平時(shí)很少進(jìn)醫(yī)院，突然的劇烈腹痛讓他產(chǎn)生“疾病不確定感”。我們觀察到他頻繁查看手機(jī)搜索“急性胃炎”，家屬在旁反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥”——這些都是心理評(píng)估的關(guān)鍵點(diǎn)：焦慮（與疼痛、疾病認(rèn)知不足有關(guān)）、知識(shí)缺乏（與未系統(tǒng)接觸疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們梳理出4個(gè)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛：與胃黏膜炎癥、胃酸刺激有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分6分，主訴上腹部灼痛，按壓時(shí)皺眉）。體液不足/有體液不足的危險(xiǎn)：與嘔吐導(dǎo)致體液丟失、攝入不足有關(guān)（依據(jù)：皮膚彈性稍差，4小時(shí)尿量200ml，血鉀3.3mmol/L，血鈉132mmol/L）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與嘔吐、食欲下降導(dǎo)致攝入減少有關(guān)（依據(jù)：6小時(shí)未進(jìn)食，主訴“沒(méi)胃口”）。焦慮：與疼痛反復(fù)、疾病認(rèn)知不足有關(guān)（依據(jù)：頻繁詢問(wèn)病情，家屬反復(fù)確認(rèn)治療方案）。這里需要強(qiáng)調(diào)：護(hù)理診斷不是“羅列”，而是“排序”。急性疼痛會(huì)加劇患者的應(yīng)激反應(yīng)，影響治療依從性；體液不足若不及時(shí)糾正，可能進(jìn)展為脫水、電解質(zhì)紊亂，甚至誘發(fā)心律失常——這兩個(gè)問(wèn)題必須優(yōu)先解決。05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)患者疼痛VAS評(píng)分降至3分以下措施：用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予奧美拉唑40mg靜推（抑制胃酸分泌，減少黏膜刺激），間苯三酚80mg靜滴（緩解胃痙攣）。用藥前核對(duì)藥物配伍禁忌（奧美拉唑需單獨(dú)輸注），用藥后15分鐘評(píng)估疼痛變化（患者訴“肚子沒(méi)那么燒了”，30分鐘后VAS評(píng)分4分）。物理干預(yù)：上腹部放置溫毛巾（40℃，避免燙傷），通過(guò)局部熱敷緩解平滑肌痙攣。指導(dǎo)患者取屈膝側(cè)臥位，減少腹壁張力。認(rèn)知行為干預(yù)：“您試著慢慢深呼吸，吸氣時(shí)肚子鼓起來(lái)，呼氣時(shí)慢慢吐——對(duì)，就這樣。”通過(guò)腹式呼吸分散疼痛注意力。（二）目標(biāo)2：6小時(shí)內(nèi)糾正脫水及電解質(zhì)紊亂，尿量≥0.5ml/kg/h（患者體重目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)患者疼痛VAS評(píng)分降至3分以下70kg，即≥35ml/h）措施：補(bǔ)液管理：先補(bǔ)生理鹽水1000ml（30分鐘內(nèi)快速輸注，糾正低鈉），后補(bǔ)5%葡萄糖+氯化鉀1.5g（控制滴速≤60滴/分，避免高鉀）。每小時(shí)記錄尿量（第1小時(shí)40ml，第2小時(shí)50ml，達(dá)標(biāo)）。電解質(zhì)監(jiān)測(cè)：2小時(shí)后復(fù)查血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，提示糾正有效。口服補(bǔ)液：待嘔吐緩解后（4小時(shí)未再嘔吐），予口服補(bǔ)液鹽（ORS）500ml，少量多次（每15分鐘100ml），避免再次誘發(fā)嘔吐。目標(biāo)3：24小時(shí)內(nèi)患者能耐受清流食，無(wú)嘔吐措施：飲食過(guò)渡：嘔吐停止6小時(shí)后，先試飲溫水50ml（無(wú)不適），逐步過(guò)渡到米湯（每次100ml，每日6次）、藕粉（避免產(chǎn)氣）。告知患者“暫時(shí)別喝牛奶、豆?jié){，這些容易脹肚子”。營(yíng)養(yǎng)支持：若48小時(shí)仍無(wú)法進(jìn)食，考慮靜脈補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸（本例患者12小時(shí)后可進(jìn)米湯，未需靜脈營(yíng)養(yǎng)）。（四）目標(biāo)4：患者焦慮評(píng)分（GAD-7）從8分（中度焦慮）降至5分以下措施：信息透明：“您的胃鏡結(jié)果顯示胃黏膜只是糜爛，沒(méi)有潰瘍或出血，規(guī)范治療3-5天就能恢復(fù)。”用通俗語(yǔ)言解釋病情，避免專業(yè)術(shù)語(yǔ)引發(fā)誤解。目標(biāo)3：24小時(shí)內(nèi)患者能耐受清流食，無(wú)嘔吐家屬參與：請(qǐng)家屬陪同，一起觀看科室制作的“急性胃炎科普視頻”（內(nèi)容包括誘因、治療、康復(fù)要點(diǎn)），解答“會(huì)不會(huì)變成慢性胃炎”“以后還能吃海鮮嗎”等問(wèn)題。情緒安撫：看到患者反復(fù)刷手機(jī)查資料，我們說(shuō)：“網(wǎng)上信息良莠不齊，您有疑問(wèn)直接問(wèn)我們，我們給您最準(zhǔn)確的答案?！边@句話讓他放下了手機(jī)，開(kāi)始專注聽(tīng)我們講解。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急性胃炎看似“溫和”，但并發(fā)癥可能來(lái)勢(shì)洶洶。在這個(gè)病例中，我們重點(diǎn)關(guān)注了3類并發(fā)癥：上消化道出血觀察要點(diǎn)：嘔吐物是否呈咖啡樣（提示血液經(jīng)胃酸作用變性）、黑便（血紅蛋白鐵氧化為硫化鐵）、心率是否增快（>100次/分提示代償性出血）、血壓是否下降（<90/60mmHg提示休克）。本例患者嘔吐物隱血陰性，未出現(xiàn)出血，但我們?nèi)悦?小時(shí)觀察嘔吐物性狀，床邊備齊止血藥物（如凝血酶凍干粉）和三腔二囊管（雖未使用，但備物能讓我們更從容）。脫水及電解質(zhì)紊亂觀察要點(diǎn)：皮膚彈性（捏起后是否快速回彈）、尿量（<0.5ml/kg/h提示脫水）、血鉀（<3.0mmol/L可能出現(xiàn)肌無(wú)力、心律失常）。本例患者入院時(shí)血鉀3.3mmol/L，我們?cè)谘a(bǔ)液時(shí)特別注意補(bǔ)鉀速度（見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，尿量>40ml/h后才加速補(bǔ)鉀），并持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（未見(jiàn)室性早搏等低鉀表現(xiàn)）。感染性休克（若為細(xì)菌感染誘發(fā)）觀察要點(diǎn)：體溫（>38.5℃提示感染加重）、白細(xì)胞持續(xù)升高（>15×10?/L）、意識(shí)變化（淡漠或煩躁）。本例患者白細(xì)胞11.2×10?/L，CRP15mg/L（輕度升高），考慮為食物刺激而非嚴(yán)重細(xì)菌感染，未使用抗生素，但仍每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫（始終37℃左右）。07健康教育健康教育患者離院前，我們的護(hù)理并未結(jié)束。這次健康教育，我們用“三階段法”——急性期（出院后3天）“回家后24小時(shí)內(nèi)只吃米湯、粥，別吃菜湯（油大）、水果（涼的）。如果再次嘔吐，先禁食2小時(shí)，然后從溫水開(kāi)始喝?！边f給他一張“飲食清單”，上面用紅筆標(biāo)了“禁止”（辣椒、冰飲、酒精）和“推薦”（軟面條、蒸蛋）。恢復(fù)期（出院后1周）“第4天可以加少量煮軟的蔬菜（比如白菜、南瓜），第7天試著吃點(diǎn)嫩豬肉（剁成肉末）。記住，每加一種食物，先吃一小口，觀察2小時(shí)沒(méi)不舒服再正常吃?！遍L(zhǎng)期預(yù)防“以后吃生腌最好選正規(guī)餐廳（有冷鏈資質(zhì)的），冰飲別空腹喝（可以飯后1小時(shí)少量喝）。如果必須吃刺激性食物，提前吃片胃黏膜保護(hù)劑（如硫糖鋁）?！笨吹剿c(diǎn)頭，又補(bǔ)了一句：“上周有個(gè)患者和你一樣喜歡生腌，現(xiàn)在改吃煮熟的海鮮了，胃再也沒(méi)疼過(guò)——習(xí)慣改一改，胃會(huì)感謝你的。”08總結(jié)總結(jié)站在查房的最后，我看著病例本上的護(hù)理記錄：從入院時(shí)VAS6分、焦慮8分，到出院時(shí)VAS0分、焦慮3分；從4小時(shí)尿量200ml到24小時(shí)尿量1800ml——這些數(shù)字背后，是