一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育——從“事后搶救”到“事前預(yù)防”08總結(jié)目錄2025急診科小兒支氣管異物預(yù)防查房課件01前言前言站在急診室的觀察窗前，看著走廊里抱著孩子急得直掉眼淚的年輕父母，我總會(huì)想起上個(gè)月那個(gè)凌晨——3歲的小宇被奶奶抱著沖進(jìn)來(lái)時(shí)，小臉憋得發(fā)紫，哭都哭不出聲。值班醫(yī)生用喉鏡一照，聲門下卡著半顆沒嚼碎的花生米。那瞬間，我攥著吸痰管的手都在抖——這已經(jīng)是這個(gè)月第7例小兒支氣管異物急診了。兒童支氣管異物，這個(gè)看似“意外”的急癥，實(shí)則是急診科最棘手的“可預(yù)防傷害”。據(jù)《中國(guó)兒童傷害預(yù)防報(bào)告（2024）》統(tǒng)計(jì)，5歲以下兒童因氣道異物就診占急診兒科的12.3%，其中3歲以下占比超60%，而花生、瓜子、果凍這類“小個(gè)頭”食物，正是最常見的“元兇”。更讓人心疼的是，85%的案例發(fā)生在家長(zhǎng)“一不留神”的瞬間：喂飯時(shí)逗笑、跑跳時(shí)嘴里含著糖、邊吃邊看電視……這些我們習(xí)以為常的生活場(chǎng)景，都可能成為孩子的“生命陷阱”。前言今天這場(chǎng)查房，不是簡(jiǎn)單的病例復(fù)盤，而是希望通過一個(gè)真實(shí)案例，把我們?cè)诩痹\一線摸爬滾打總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)掰開揉碎——從識(shí)別危險(xiǎn)信號(hào)到急救處置，從家庭預(yù)防到健康宣教，讓每個(gè)參與查房的醫(yī)護(hù)，都能成為“氣道安全的守門人”，更讓每個(gè)家長(zhǎng)明白：預(yù)防，永遠(yuǎn)比搶救更重要。02病例介紹病例介紹先和大家分享小宇的故事。3月15日晚8點(diǎn)，小宇奶奶像往常一樣喂他吃晚飯。桌上有盤水煮花生，奶奶剝了幾顆喂他，邊喂邊說(shuō)：“寶寶真棒，自己抓一顆試試？”小宇踮著腳抓了顆花生，剛?cè)M(jìn)嘴里，客廳的電話響了，奶奶轉(zhuǎn)身去接，小宇追著奶奶跑，突然“咳咳咳”猛咳起來(lái)，接著嘴唇發(fā)紺，哭聲越來(lái)越弱。奶奶這才慌了，打了120直奔我們急診。接診時(shí)，小宇意識(shí)清楚但煩躁，呼吸頻率42次/分（正常3歲兒童24-30次/分），鼻翼扇動(dòng)，三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙）明顯，聽診右肺呼吸音減弱，左肺可聞及哮鳴音。家長(zhǎng)主訴“進(jìn)食花生時(shí)跑動(dòng)后突發(fā)嗆咳”，結(jié)合典型癥狀，我們立即啟動(dòng)氣道異物急救流程：先嘗試海姆立克法（患兒坐位，施救者雙手環(huán)抱上腹部，快速向上沖擊5次），但未排出異物；緊急聯(lián)系耳鼻喉科行硬質(zhì)支氣管鏡檢查，鏡下見右主支氣管內(nèi)一約0.8cm×0.6cm花生碎塊，順利取出。術(shù)后小宇轉(zhuǎn)入留觀室，監(jiān)測(cè)48小時(shí)無(wú)發(fā)熱、呼吸平穩(wěn)后出院。病例介紹這個(gè)病例很典型：低齡兒童（3歲）、進(jìn)食硬質(zhì)小顆粒食物（花生）、活動(dòng)中（跑動(dòng)）誘發(fā)，符合支氣管異物“高風(fēng)險(xiǎn)三角”。更值得注意的是，奶奶作為主要照護(hù)者，之前完全沒意識(shí)到“邊吃邊動(dòng)”的危險(xiǎn)——這正是我們需要通過查房解決的認(rèn)知盲區(qū)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小宇這樣的患兒，護(hù)理評(píng)估必須分秒必爭(zhēng)，但又要細(xì)致到每個(gè)細(xì)節(jié)。我們從四個(gè)維度展開：病史評(píng)估重點(diǎn)追問“嗆咳發(fā)生時(shí)間、誘因、異物類型”。小宇的奶奶一開始只說(shuō)“吃花生嗆了”，但通過反復(fù)詢問（“當(dāng)時(shí)孩子在做什么？”“是整顆還是碎的？”“嗆咳后有沒有緩解？”），我們才明確：異物是整顆花生，嗆咳發(fā)生在跑動(dòng)時(shí)，且未出現(xiàn)“短暫緩解后再發(fā)加重”（后者提示異物可能移位至深部支氣管）。這些信息直接關(guān)系到急救方式的選擇——如果是深部異物，海姆立克法可能無(wú)效，需直接內(nèi)鏡干預(yù)。身體狀況評(píng)估（1）生命體征：呼吸頻率、節(jié)律、深度是“晴雨表”。小宇入院時(shí)呼吸42次/分、血氧飽和度89%（正常95%-100%），提示中度缺氧；若呼吸＜20次/分或＞60次/分、血氧＜85%，則可能進(jìn)展為呼吸衰竭。（2）局部體征：三凹征的程度反映氣道梗阻嚴(yán)重性。小宇的三凹征局限于胸骨上窩和肋間隙，屬于中度梗阻；若出現(xiàn)鎖骨上窩、劍突下凹陷，甚至意識(shí)改變，則提示重度梗阻，需立即氣管插管。（3）肺部聽診：患側(cè)呼吸音減弱或消失（小宇右肺）、對(duì)側(cè)哮鳴音（左肺代償性氣流加速），是支氣管異物的典型體征。輔助檢查評(píng)估（1）影像學(xué)：X線對(duì)不透光異物（如金屬）敏感，但花生等透光異物可能僅表現(xiàn)為“肺不張”“肺氣腫”間接征象（小宇胸部正位片顯示右肺透亮度降低，提示肺不張）。（2）支氣管鏡：是“金標(biāo)準(zhǔn)”，不僅能確診，還能直接取出異物。小宇的鏡檢結(jié)果與病史完全吻合，驗(yàn)證了評(píng)估的準(zhǔn)確性。心理社會(huì)評(píng)估家長(zhǎng)的焦慮程度直接影響配合度。小宇奶奶全程攥著衣角，反復(fù)說(shuō)“是我害了孩子”，我們通過“共情+信息透明”緩解她的自責(zé)：“奶奶別著急，您已經(jīng)做得很好了，現(xiàn)在我們最需要您回憶細(xì)節(jié)，幫孩子更快康復(fù)?！蓖瑫r(shí)觀察患兒情緒——小宇因缺氧和恐懼哭鬧不止，我們用玩具轉(zhuǎn)移注意力，避免哭鬧加重缺氧。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出4個(gè)核心護(hù)理診斷，每個(gè)診斷都對(duì)應(yīng)具體的臨床依據(jù)：氣體交換受損與支氣管異物導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)依據(jù)：血氧飽和度89%，右肺呼吸音減弱，動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ朐簳r(shí)）顯示PaO?68mmHg（正常80-100mmHg）。有窒息的危險(xiǎn)與異物可能移位或氣道水腫有關(guān)依據(jù)：異物為不規(guī)則花生碎塊（邊緣銳利易劃傷氣道），術(shù)后24小時(shí)是氣道水腫高峰期（喉水腫可使原本通暢的氣道再次梗阻）?？謶?焦慮（家長(zhǎng)）與患兒病情危急及缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān)依據(jù)：奶奶反復(fù)自責(zé)、顫抖，小宇因陌生環(huán)境哭鬧抗拒檢查。知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）缺乏小兒氣道異物預(yù)防及急救知識(shí)依據(jù)：家長(zhǎng)陳述“不知道吃花生時(shí)不能跑”“以為咳嗽能把異物咳出來(lái)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要具體、可衡量，措施需緊扣診斷，體現(xiàn)“預(yù)防-急救-康復(fù)”的全程管理。目標(biāo)1：患兒2小時(shí)內(nèi)血氧飽和度≥95%，呼吸頻率≤30次/分措施：（1）保持氣道通暢：取半臥位（減少膈肌上抬），及時(shí)清除口鼻腔分泌物（小宇入院時(shí)口腔有殘留花生碎屑，用吸痰管輕柔吸出）。（2）合理氧療：面罩給氧4L/min（避免高流量導(dǎo)致二氧化碳潴留），動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血氧（每15分鐘記錄1次）。小宇吸氧30分鐘后，血氧升至92%，1小時(shí)后達(dá)96%。（3）密切觀察：重點(diǎn)看“三凹征是否減輕”“呼吸是否變深慢”（是缺氧改善的標(biāo)志）。目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生窒息措施：護(hù)理目標(biāo)與措施（1）術(shù)后監(jiān)護(hù)：支氣管鏡術(shù)后需禁食4小時(shí)（避免誤吸），取側(cè)臥位（防止嘔吐物阻塞氣道）。小宇術(shù)后2小時(shí)出現(xiàn)輕微咳嗽，我們立即抬高床頭30，輕拍背部，未發(fā)生誤吸。（2）水腫預(yù)防：遵醫(yī)囑霧化吸入布地奈德（減輕氣道炎癥），觀察有無(wú)聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽（喉水腫前兆）。小宇術(shù)后6小時(shí)出現(xiàn)輕微聲嘶，立即報(bào)告醫(yī)生，加用激素霧化，2小時(shí)后緩解。（3）環(huán)境安全：留觀室保持安靜（減少患兒哭鬧），床欄拉起（防止墜床后掙扎加重缺氧）。目標(biāo)3：家長(zhǎng)30分鐘內(nèi)焦慮評(píng)分≤5分（采用焦慮視覺模擬量表）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施（1）情感支持：主動(dòng)告知“異物已取出，現(xiàn)在最關(guān)鍵的是觀察呼吸”，用手機(jī)展示同類患兒康復(fù)案例（小宇奶奶看到其他孩子的照片后，眼淚明顯少了）。（2）參與護(hù)理：指導(dǎo)家長(zhǎng)“輕拍寶寶后背時(shí)避開腰部”“記錄咳嗽次數(shù)和痰液顏色”，讓家長(zhǎng)從“旁觀者”變“參與者”，增強(qiáng)控制感。目標(biāo)4：家長(zhǎng)出院前掌握“3個(gè)1”預(yù)防原則（1歲內(nèi)不吃小顆粒食物、1米內(nèi)視線監(jiān)護(hù)、1秒識(shí)別危險(xiǎn)信號(hào)）措施：（1）圖文宣教：用卡通圖演示“哪些食物危險(xiǎn)”（花生、瓜子、果凍標(biāo)紅，香蕉、軟米飯標(biāo)綠）。（2）情景模擬：用玩偶示范“孩子嗆咳時(shí)正確的海姆立克法”（小宇爸爸現(xiàn)場(chǎng)練習(xí)，我們糾正他“手位置太低”的錯(cuò)誤）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理支氣管異物的并發(fā)癥往往“來(lái)勢(shì)洶洶”，需要護(hù)士有“預(yù)判性思維”。結(jié)合小宇的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：肺部感染（最常見）表現(xiàn)：術(shù)后48小時(shí)后發(fā)熱（＞38.5℃）、咳嗽加重、咳黃痰，聽診濕啰音。小宇術(shù)后24小時(shí)體溫37.8℃（吸收熱），36小時(shí)降至37.2℃，屬于正常；若持續(xù)升高，需查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白，遵醫(yī)囑使用抗生素。肺不張/肺氣腫表現(xiàn)：患側(cè)呼吸音持續(xù)減弱，X線顯示肺葉密度增高（肺不張）或透亮度增加（肺氣腫）。小宇術(shù)后復(fù)查胸片，右肺透亮度較前改善，提示異物取出后肺復(fù)張良好。氣道狹窄（遠(yuǎn)期并發(fā)癥）表現(xiàn)：術(shù)后1-2周出現(xiàn)活動(dòng)后氣促、喘息，可能因異物劃傷氣道后瘢痕增生導(dǎo)致。我們會(huì)在出院時(shí)叮囑家長(zhǎng)：“如果孩子跑跳后比以前容易累，一定要及時(shí)回來(lái)復(fù)查?！?7健康教育——從“事后搶救”到“事前預(yù)防”健康教育——從“事后搶救”到“事前預(yù)防”小宇出院時(shí)，奶奶拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我以后再也不喂他吃花生了，哪怕他哭也不喂。”這讓我既欣慰又心酸——健康教育的終極目標(biāo)，不是讓家長(zhǎng)“談食色變”，而是“科學(xué)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)”。我們總結(jié)了“三階預(yù)防法”：一階預(yù)防（0-3歲關(guān)鍵期）（1）食物選擇：1歲內(nèi)禁喂堅(jiān)果、果凍、硬糖；1-3歲將食物切成＜0.5cm小?。ㄈ缙咸亚兴陌辍⑻O果刮泥）；避免空心食物（如桂圓干，可能完全阻塞氣道）。（2）進(jìn)食習(xí)慣：固定餐椅（避免跑動(dòng)），吃飯時(shí)不逗笑、不訓(xùn)斥（小宇奶奶就是因?yàn)檗D(zhuǎn)身接電話，孩子追著跑才嗆咳）；睡前1小時(shí)不進(jìn)食（防反流誤吸）。二階預(yù)防（識(shí)別危險(xiǎn)信號(hào)）教會(huì)家長(zhǎng)“三看三聽”：看呼吸（有無(wú)三凹征）、看面色（有無(wú)發(fā)紺）、看活動(dòng)（能否正常說(shuō)話哭鬧）；聽咳嗽（尖銳刺激性咳嗽vs普通感冒咳嗽）、聽呼吸音（有無(wú)哮鳴音）、聽家長(zhǎng)主訴（“剛吃了XX就咳了”）。三階預(yù)防（急救技能）（1）海姆立克法：1歲內(nèi)嬰兒用“拍背壓胸法”（5次拍背+5次胸部沖擊）；1歲以上兒童用“腹部沖擊法”（站位或坐位，雙手環(huán)抱臍上兩橫指，快速向上沖擊）。（2）緊急就醫(yī)：如果海姆立克無(wú)效、患兒意識(shí)喪失，立即心肺復(fù)蘇（按壓:呼吸=30:2），同時(shí)撥打120，途中持續(xù)急救。08總結(jié)總結(jié)站在查房的尾聲，我看著小宇的出院記錄——“治愈”兩個(gè)字背后，是急診團(tuán)隊(duì)的快速反應(yīng)，是家長(zhǎng)從“無(wú)知”到“警醒”的轉(zhuǎn)變，更讓我們深刻意識(shí)到：小兒支氣管異物，從來(lái)不是“偶然事件”，而是“可預(yù)防的人為傷害”。作為急診護(hù)士，我們不僅要成為“生命的急救員”，更