醫(yī)療責(zé)任放棄協(xié)議范本協(xié)議編號(hào)：[按需填寫或留白]甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）信息名稱：________________________地址：________________________聯(lián)系人：______________________聯(lián)系電話：____________________乙方（患者/家屬）信息患者姓名：____________________性別：______年齡：______身份證號(hào)：____________________（實(shí)際簽署時(shí)填寫，范本保留格式）家屬姓名（如適用）：____________與患者關(guān)系：__________________聯(lián)系電話：____________________一、背景與目的乙方因____________________（簡(jiǎn)述病情、診療需求或特殊情形，例如“自身患有[基礎(chǔ)疾病名稱]，擬接受[診療項(xiàng)目名稱]，已知悉該診療行為存在[列舉主要風(fēng)險(xiǎn)，如‘術(shù)后感染、功能恢復(fù)受限’等]”），經(jīng)甲方充分告知醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、方式、風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果，乙方在完全自愿、充分理解相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的前提下，就醫(yī)療服務(wù)過程中可能產(chǎn)生的責(zé)任承擔(dān)事宜，與甲方協(xié)商一致，達(dá)成本協(xié)議。二、責(zé)任放棄內(nèi)容1.乙方確認(rèn)，甲方已按照醫(yī)療規(guī)范履行病情告知、風(fēng)險(xiǎn)提示、診療方案說明等義務(wù)，乙方對(duì)自身病情、診療措施及潛在風(fēng)險(xiǎn)已有清晰認(rèn)知。2.乙方自愿放棄因以下情形導(dǎo)致的不良后果向甲方主張醫(yī)療損害賠償、追究法律責(zé)任的權(quán)利：因乙方自身基礎(chǔ)疾?。ㄈ鏮___________________）進(jìn)展、惡化導(dǎo)致的后果；乙方未遵醫(yī)囑（如拒絕檢查、擅自停藥、不配合康復(fù)訓(xùn)練等）導(dǎo)致的不良事件；醫(yī)療行為符合診療規(guī)范，但因個(gè)體差異（如過敏體質(zhì)、特殊生理結(jié)構(gòu)等）出現(xiàn)的并發(fā)癥或意外后果；乙方已知悉并自愿接受的其他風(fēng)險(xiǎn)（如____________________）。3.本協(xié)議所指“責(zé)任放棄”不包含甲方因故意或重大過失（如違反診療規(guī)范、隱瞞病情、偽造病歷等）導(dǎo)致的醫(yī)療損害責(zé)任。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.有權(quán)要求乙方如實(shí)提供病情、既往病史、過敏史等診療相關(guān)信息；2.應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范為乙方提供必要的醫(yī)療服務(wù)，及時(shí)告知診療過程中出現(xiàn)的新風(fēng)險(xiǎn)或變更診療方案；3.保留對(duì)乙方病情及診療過程的醫(yī)療記錄，依法履行病歷書寫、保管義務(wù)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.有權(quán)要求甲方提供符合規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，知悉診療方案的調(diào)整情況；2.應(yīng)如實(shí)告知自身健康狀況，嚴(yán)格遵守診療醫(yī)囑，配合甲方的檢查、治療及康復(fù)指導(dǎo)；3.承擔(dān)因自身放棄責(zé)任導(dǎo)致的一切后果（如病情延誤、并發(fā)癥加重等），并自行承擔(dān)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)處置成本。四、爭(zhēng)議解決如雙方就本協(xié)議履行或醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過協(xié)商或醫(yī)療糾紛人民調(diào)解方式解決；協(xié)商/調(diào)解不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、協(xié)議生效與終止1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至醫(yī)療服務(wù)終結(jié)且相關(guān)爭(zhēng)議處理完畢時(shí)終止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________法定代表人/授權(quán)代表（簽字）：______日期：______年____月____日乙方（患者/家屬簽字）：____________日期：______年____月____日特別提示1.本協(xié)議的簽署不得違反《中華人民共和國民法典》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，不得免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)因故意或重大過失應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。2.乙方簽署前應(yīng)充分了解協(xié)議內(nèi)容，必要時(shí)可