三級(jí)醫(yī)院病歷書寫及質(zhì)量控制指引病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的核心載體，既是臨床診療思維的具象化呈現(xiàn)，也是醫(yī)療質(zhì)量、科研教學(xué)及法律維權(quán)的重要依據(jù)。三級(jí)醫(yī)院作為區(qū)域醫(yī)療技術(shù)高地，其病歷書寫質(zhì)量與質(zhì)控水平直接關(guān)乎醫(yī)療安全、學(xué)科發(fā)展及行業(yè)公信力。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與管理經(jīng)驗(yàn)，從書寫規(guī)范、質(zhì)控要點(diǎn)及持續(xù)改進(jìn)維度，梳理三級(jí)醫(yī)院病歷管理的核心要求，為臨床工作者提供實(shí)用指引。一、病歷書寫的基本原則與核心要求病歷書寫需遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的六維原則，所有記錄需基于實(shí)際診療行為，杜絕主觀臆造或事后補(bǔ)記（特殊情況需標(biāo)注補(bǔ)記時(shí)間及原因）。（一）時(shí)效性要求入院記錄、再次或多次入院記錄需在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，且需體現(xiàn)“病例特點(diǎn)、擬診討論（含鑒別診斷）、診療計(jì)劃”三要素；搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，記錄時(shí)間精確到分鐘，需說(shuō)明搶救措施、用藥及病情轉(zhuǎn)歸；日常病程記錄中，病?；颊咧辽倜咳?次，病重患者至少每2日1次，病情穩(wěn)定患者至少每3日1次。（二）內(nèi)容規(guī)范性要求術(shù)語(yǔ)使用：采用醫(yī)學(xué)通用規(guī)范術(shù)語(yǔ)，避免口語(yǔ)化（如“拉肚子”需表述為“腹瀉”），縮寫需符合行業(yè)慣例（如“PCI”需首次出現(xiàn)時(shí)注明“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療”）；體征記錄：陽(yáng)性體征需詳細(xì)描述（如“右下肺可聞及細(xì)濕啰音，范圍約2cm×3cm”），陰性體征需體現(xiàn)鑒別價(jià)值（如“未聞及心臟雜音，可除外風(fēng)濕性心臟病可能”）；輔助檢查：已完成的檢查需記錄結(jié)果（含異常指標(biāo)的臨床意義分析），未完成的需說(shuō)明原因（如“因患者拒絕，暫未行胃鏡檢查，已告知風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書”）；診斷排序：按“主要診斷（對(duì)健康危害最大、耗費(fèi)醫(yī)療資源最多）—次要診斷—并發(fā)癥/合并癥”邏輯排序，修正診斷需注明“修正診斷：×年×月×日”并說(shuō)明依據(jù)。二、不同類型病歷的書寫重點(diǎn)與細(xì)節(jié)把控（一）住院病歷：全流程記錄的完整性1.入院記錄：主訴需高度凝練（≤20字），體現(xiàn)主要癥狀+時(shí)間（如“間斷胸痛3月，加重1天”）；現(xiàn)病史需包含“起病情況、演變過(guò)程、診療經(jīng)過(guò)、目前癥狀”四要素，避免流水賬（如“患者3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛，位于心前區(qū)，呈壓榨樣，持續(xù)約5分鐘，休息后緩解，未診治；1天前胸痛加重，持續(xù)20分鐘不緩解，伴大汗、心悸，遂來(lái)我院”）；既往史需明確“疾病史、手術(shù)史、過(guò)敏史、輸血史”，尤其注意與本次疾病相關(guān)的病史（如“既往高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右”）。2.病程記錄：首次病程記錄需突出“臨床思維”：病例特點(diǎn)需提煉關(guān)鍵信息（如“老年男性，胸痛3月加重1天，合并高血壓、糖尿病，心電圖提示ST段抬高”）；擬診討論需結(jié)合病史、體征、檢查進(jìn)行鑒別（如“需與急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層鑒別：肺栓塞多伴呼吸困難、D-二聚體升高，本例無(wú)相關(guān)表現(xiàn)；主動(dòng)脈夾層疼痛呈撕裂樣，本例疼痛性質(zhì)不符，暫不考慮”）；診療計(jì)劃需具體（如“完善心肌酶、心臟超聲，予阿司匹林、替格瑞洛抗栓，硝酸甘油擴(kuò)冠”）。日常病程記錄需體現(xiàn)“動(dòng)態(tài)性”：記錄病情變化（如“患者今日胸痛較前減輕，仍有胸悶，心率85次/分，血壓125/75mmHg”）、診療調(diào)整（如“因患者訴服藥后胃部不適，停替格瑞洛，改為氯吡格雷”）、醫(yī)患溝通（如“向家屬告知病情及溶栓風(fēng)險(xiǎn)，家屬商議后拒絕溶栓，已簽署拒絕書”）。3.知情同意書：需明確“操作/治療名稱、目的、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案”，避免模板化（如“手術(shù)知情同意書需逐項(xiàng)說(shuō)明術(shù)中大出血、神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)，而非僅勾選‘以上風(fēng)險(xiǎn)已告知’”）；簽署需“患者/授權(quán)人+醫(yī)師”雙簽字，授權(quán)人需附關(guān)系證明（如“患者兒子李四（與患者為父子關(guān)系）代簽”）。（二）門診病歷：簡(jiǎn)明性與關(guān)聯(lián)性記錄時(shí)間需精確到“年-月-日時(shí):分”（如“____09:30”）；主訴+現(xiàn)病史需≤100字，突出“本次就診核心問(wèn)題”（如“反復(fù)咳嗽2周，加重伴發(fā)熱1天。2周前受涼后咳嗽，咳白痰，自服止咳藥無(wú)效；1天前體溫38.5℃，咳黃痰，遂就診”）；查體需聚焦相關(guān)系統(tǒng)（如“肺部聽(tīng)診：右下肺可聞及散在濕啰音”）；處理需包含“診斷、藥物（劑量、用法）、復(fù)診建議”（如“診斷：急性支氣管炎；處理：阿莫西林膠囊0.5gtidpo，連服5天；復(fù)方甘草合劑10mltidpo；3天后復(fù)診，如發(fā)熱不退或咳嗽加重隨時(shí)就診”）。（三）急診病歷：時(shí)效性與搶救痕跡需突出“病情危急程度”（如“患者意識(shí)模糊，血壓80/50mmHg，心率130次/分，考慮感染性休克”）；搶救措施需“時(shí)間軸清晰”（如“10:00建立靜脈通路，予生理鹽水500ml快速補(bǔ)液；10:10予去甲腎上腺素泵入；10:20體溫39.2℃，予布洛芬退熱”）；需記錄“家屬溝通”（如“向家屬告知病危，已簽署病危通知書，家屬表示理解并配合治療”）。三、質(zhì)量控制的多維策略與實(shí)施路徑（一）內(nèi)涵質(zhì)量：臨床思維的“可視化”診斷依據(jù)需“證據(jù)鏈完整”：如“診斷為2型糖尿病，依據(jù)：患者多飲多食3月，空腹血糖8.5mmol/L（≥7.0），糖化血紅蛋白7.8%（≥6.5%），無(wú)酮癥酸中毒，符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)”；鑒別診斷需“針對(duì)性分析”：避免“羅列疾病名稱”，需結(jié)合病例特點(diǎn)排除（如“不支持肺炎：患者無(wú)發(fā)熱、咳嗽，胸片未見(jiàn)滲出影”）；診療計(jì)劃需“個(gè)體化”：如“老年高血壓患者，合并痛風(fēng)，避免使用利尿劑，予氨氯地平聯(lián)合厄貝沙坦”。（二）形式質(zhì)量：文書規(guī)范的“細(xì)節(jié)控”字跡與修改：電子病歷需確保打印清晰，手寫病歷需字跡工整；修改需“雙橫線劃改+簽名+時(shí)間”（如“原記錄‘體溫37.5℃’改為‘38.2℃’，修改人：張三，____10:00”）；簽名與時(shí)間：所有記錄需“醫(yī)師親筆簽名”（電子簽名需與手寫簽名一致），時(shí)間需精確到分鐘（如“____10:15”）；格式與排版：避免“大段堆砌”，采用“分段+要點(diǎn)式”記錄（如“輔助檢查：1.血常規(guī)：WBC12.3×10?/L（↑），NEUT%85%（↑）；2.胸片：右下肺斑片狀滲出影”）。（三）環(huán)節(jié)與終末質(zhì)控：全周期的“閉環(huán)管理”1.環(huán)節(jié)質(zhì)控（運(yùn)行病歷）：科室自查：主治醫(yī)師每日查房時(shí)審核下級(jí)醫(yī)師病歷，科主任每周抽查≥5份運(yùn)行病歷；職能部門督查：醫(yī)務(wù)部/質(zhì)控科每周抽查各科室運(yùn)行病歷，重點(diǎn)檢查“首次病程記錄、搶救記錄、知情同意書”，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題當(dāng)日反饋整改；信息化提醒：電子病歷系統(tǒng)設(shè)置“時(shí)限預(yù)警”（如入院記錄超23小時(shí)自動(dòng)提醒）、“術(shù)語(yǔ)糾錯(cuò)”（如輸入“拉肚”自動(dòng)提示“腹瀉”）。2.終末質(zhì)控（歸檔病歷）：歸檔前審核：由科室質(zhì)控員或高年資醫(yī)師審核，檢查“完整性（如出院記錄是否包含診療總結(jié)、隨訪建議）、準(zhǔn)確性（如診斷與檢查結(jié)果是否匹配）”；院級(jí)抽查：質(zhì)控科每月隨機(jī)抽取歸檔病歷，按《病歷書寫基本規(guī)范》評(píng)分，結(jié)果納入科室績(jī)效考核。四、常見(jiàn)問(wèn)題與改進(jìn)策略（一）高頻問(wèn)題清單1.現(xiàn)病史描述籠統(tǒng)：如“患者胸痛數(shù)日，來(lái)院就診”，未說(shuō)明疼痛部位、性質(zhì)、誘因；2.鑒別診斷流于形式：僅羅列疾病名稱，無(wú)分析過(guò)程；3.病程記錄“流水賬”：如“今日查房，患者一般情況可，繼續(xù)當(dāng)前治療”，未記錄病情變化或診療思考；4.知情同意書簽署不規(guī)范：如“家屬代簽但未注明關(guān)系”“風(fēng)險(xiǎn)告知不具體”；5.輔助檢查結(jié)果未分析：如“血常規(guī)WBC升高”，未結(jié)合臨床判斷感染可能。（二）改進(jìn)策略1.分層培訓(xùn)：新員工崗前培訓(xùn)：以“病歷書寫工作坊”形式，通過(guò)“案例書寫+現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)”強(qiáng)化規(guī)范；定期專項(xiàng)培訓(xùn)：針對(duì)“鑒別診斷、知情同意書簽署”等難點(diǎn)，邀請(qǐng)法律專家、資深醫(yī)師授課；典型案例復(fù)盤：每月選取“優(yōu)秀病歷+缺陷病歷”進(jìn)行科室討論，分析差距。2.質(zhì)控工具優(yōu)化：制定《病歷質(zhì)量自查清單》，包含“主訴是否凝練、現(xiàn)病史是否完整、鑒別診斷是否分析”等20項(xiàng)核心要點(diǎn)，供醫(yī)師自查；電子病歷系統(tǒng)嵌入“智能質(zhì)控模塊”，自動(dòng)識(shí)別“術(shù)語(yǔ)錯(cuò)誤、簽名缺失、時(shí)限超期”等問(wèn)題并彈窗提醒。3.激勵(lì)約束機(jī)制：將病歷質(zhì)量與“職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先、績(jī)效獎(jiǎng)金”掛鉤，優(yōu)秀病歷給予獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)多次出現(xiàn)嚴(yán)重缺陷（如核心制度未落實(shí)、法律風(fēng)險(xiǎn)高）的醫(yī)師，暫停處方權(quán)并重新培訓(xùn)。五、信息化時(shí)代的病歷質(zhì)控新趨勢(shì)電子病歷的普及為質(zhì)控帶來(lái)新機(jī)遇，三級(jí)醫(yī)院可探索：模板個(gè)性化：基于?？铺攸c(diǎn)設(shè)計(jì)“結(jié)構(gòu)化模板”（如心內(nèi)科胸痛模板含“TIMI評(píng)分、GRACE評(píng)分”模塊），避免“千篇一律”；AI輔助質(zhì)控：利用自然語(yǔ)言處理技術(shù)，自動(dòng)識(shí)別“診斷依據(jù)不充分、鑒別診斷缺失”等問(wèn)題，生成質(zhì)控報(bào)告供人工復(fù)核；區(qū)域協(xié)同質(zhì)控：參與醫(yī)聯(lián)體或區(qū)域病歷質(zhì)控平臺(tái)，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析對(duì)比同級(jí)醫(yī)院病歷質(zhì)量，推動(dòng)同質(zhì)化管理。結(jié)語(yǔ)病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的“