臨床過敏性疾病規(guī)范診療流程過敏性疾病作為一類由免疫球蛋白E（IgE）介導或非IgE介導的變態(tài)反應(yīng)性疾病，涵蓋過敏性鼻炎、支氣管哮喘、特應(yīng)性皮炎、食物過敏及嚴重過敏反應(yīng)等，其發(fā)病率隨環(huán)境變化與生活方式轉(zhuǎn)變呈逐年上升趨勢。規(guī)范的診療流程是改善患者預后、降低疾病負擔的核心環(huán)節(jié)，需貫穿精準診斷、階梯治療與全程管理三個維度，結(jié)合多學科協(xié)作與患者自我管理，實現(xiàn)疾病的長期控制。一、精準診斷：從臨床表型到病因溯源（一）臨床評估：癥狀與病史的深度挖掘過敏性疾病的診斷始于對癥狀模式與誘因的系統(tǒng)梳理。接診時需重點采集以下信息：癥狀特征：如過敏性鼻炎的“陣發(fā)性噴嚏、清水樣涕、鼻癢”三聯(lián)征，哮喘的“發(fā)作性喘息、氣促”，特應(yīng)性皮炎的“慢性瘙癢性皮疹伴皮膚干燥”，食物過敏的“進食后速發(fā)（數(shù)分鐘至2小時內(nèi)）的皮膚、消化道或呼吸道癥狀”等，需明確癥狀的發(fā)作頻率、持續(xù)時間及嚴重程度。誘因追溯：細致詢問暴露史，包括環(huán)境因素（花粉、塵螨、寵物皮屑、霉菌等）、食物（牛奶、雞蛋、堅果、海鮮等）、藥物（抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥等）、接觸物（化妝品、金屬、橡膠等），并記錄暴露與癥狀發(fā)作的時間關(guān)聯(lián)（如季節(jié)性發(fā)作提示花粉過敏，晨起癥狀加重可能與塵螨相關(guān)）。疾病演變：關(guān)注癥狀的自然病程（如特應(yīng)性皮炎的“嬰兒期-兒童期-青少年/成人期”演變）、既往治療反應(yīng)（如抗組胺藥是否有效），以及共病情況（如過敏性鼻炎與哮喘的“上下氣道聯(lián)動”，特應(yīng)性皮炎與食物過敏的關(guān)聯(lián)）。家族史與特應(yīng)性背景：詢問一級親屬的過敏性疾病史（如哮喘、濕疹、過敏性鼻炎），特應(yīng)性體質(zhì)（如個人或家族的濕疹、過敏性鼻炎史）是重要的診斷線索。（二）輔助檢查：過敏原檢測的合理選擇過敏原檢測需結(jié)合臨床表型與病史，避免盲目篩查，常用方法包括：1.體內(nèi)試驗：皮膚點刺試驗（SPT）與斑貼試驗皮膚點刺試驗：適用于速發(fā)型過敏反應(yīng)（如過敏性鼻炎、食物過敏、哮喘），操作前需停用第二代抗組胺藥至少3天（第一代需停用7天）。將標準化變應(yīng)原液滴于前臂，用點刺針輕刺皮膚，15-20分鐘后觀察風團與紅暈反應(yīng)，結(jié)果以“+”（弱陽性）至“++++”（強陽性）分級。優(yōu)點是快速、直觀，可同時檢測多種過敏原；缺點是存在誘發(fā)全身反應(yīng)的潛在風險（雖罕見），且受皮膚狀態(tài)（如特應(yīng)性皮炎急性期、外用糖皮質(zhì)激素）影響。斑貼試驗：針對接觸性過敏（如化妝品皮炎、職業(yè)性皮膚?。瑢⒆儜?yīng)原（如鎳、香料、防腐劑）置于鋁制小室貼于背部，48小時后去除，分別于72小時、96小時觀察反應(yīng)（紅斑、丘疹、水皰提示陽性）。需注意，斑貼試驗主要檢測Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，與IgE介導的速發(fā)反應(yīng)機制不同。2.體外試驗：血清特異性IgE（sIgE）檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）或免疫印跡法，檢測血清中針對特定過敏原的IgE抗體。適用于：①皮膚試驗禁忌者（如嚴重特應(yīng)性皮炎、使用β受體阻滯劑或抗組胺藥無法停藥者）；②嬰幼兒或無法配合皮膚試驗者；③疑似嚴重過敏反應(yīng)（如過敏性休克）后需明確過敏原者。結(jié)果判讀需結(jié)合臨床，如sIgE陽性但無對應(yīng)癥狀，可能為“致敏狀態(tài)”而非“臨床過敏”。3.其他輔助檢查總IgE檢測：僅反映過敏體質(zhì)的可能性，需結(jié)合sIgE與臨床癥狀，單獨升高無診斷意義（如寄生蟲感染、某些免疫性疾病也可致總IgE升高）。呼出氣一氧化氮（FeNO）檢測：輔助評估氣道炎癥（如哮喘患者FeNO升高提示Th2型炎癥主導），指導糖皮質(zhì)激素使用。食物激發(fā)試驗：診斷食物過敏的“金標準”，需在具備急救條件的醫(yī)院進行，分為開放、單盲、雙盲法，適用于病史與檢測結(jié)果矛盾或需明確過敏原的情況。（三）鑒別診斷：排除非過敏性疾病部分疾病癥狀與過敏性疾病相似，需仔細鑒別：過敏性鼻炎vs非過敏性鼻炎：非過敏性鼻炎（如血管運動性鼻炎、藥物性鼻炎）無明確過敏原暴露史，癥狀多為常年性，皮膚點刺與sIgE檢測陰性，抗組胺藥治療效果差。慢性蕁麻疹vs物理性蕁麻疹/蕁麻疹性血管炎：慢性自發(fā)性蕁麻疹需排除物理性誘因（如壓力、冷熱、日光），蕁麻疹性血管炎皮疹持續(xù)時間＞24小時，可伴紫癜、疼痛，組織病理可見血管炎改變。特應(yīng)性皮炎vs脂溢性皮炎/銀屑?。褐缧云ぱ缀冒l(fā)于皮脂腺豐富區(qū)（如頭皮、鼻唇溝），鱗屑油膩；銀屑病皮疹為邊界清晰的紅斑，覆銀白色鱗屑，組織病理有特征性改變。食物過敏vs食物不耐受：食物不耐受（如乳糖不耐受）多為非免疫介導，癥狀以消化道為主（如腹脹、腹瀉），無速發(fā)過敏反應(yīng)，sIgE檢測陰性，回避食物后癥狀緩解不明顯。二、階梯治療：分層干預與個體化方案（一）避免接觸過敏原：疾病控制的“源頭治理”過敏原回避是所有過敏性疾病的基礎(chǔ)治療，需結(jié)合檢測結(jié)果與誘因分析，制定個性化方案：環(huán)境過敏原：塵螨過敏者需定期（每周）用55℃以上熱水清洗床上用品，使用防螨床罩、空氣凈化器；花粉過敏者在花粉季減少外出，外出時佩戴口罩、眼鏡，回家后及時清洗鼻腔與皮膚；寵物過敏者避免飼養(yǎng)或限制寵物活動區(qū)域（如臥室）。食物過敏原：明確食物過敏者需嚴格回避致敏食物，注意食品標簽中的隱藏成分（如牛奶過敏者需警惕含乳蛋白的加工食品）；對堅果、海鮮等嚴重過敏者，需隨身攜帶急救藥物（如腎上腺素自動注射器）。接觸性過敏原：斑貼試驗陽性者需避免接觸致敏物質(zhì)（如更換化妝品、佩戴非金屬飾品），職業(yè)性過敏者可考慮崗位調(diào)整或防護措施（如戴手套、穿防護服）。（二）藥物治療：從對癥控制到炎癥調(diào)節(jié)藥物治療需根據(jù)疾病類型、嚴重程度與控制水平選擇，遵循“階梯升級、按需降級”原則：1.抗組胺藥一線用藥，用于緩解IgE介導的速發(fā)癥狀（如鼻癢、噴嚏、蕁麻疹、瘙癢）。第二代抗組胺藥（如西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定）鎮(zhèn)靜作用弱，推薦作為首選，成人一般每日1次，兒童根據(jù)年齡調(diào)整劑量；慢性蕁麻疹需規(guī)律用藥（如癥狀控制后持續(xù)使用2-4周，再逐漸減量），而非“按需給藥”。2.糖皮質(zhì)激素二線用藥，用于中重度急性發(fā)作或慢性疾病的短期控制（如嚴重過敏性鼻炎、哮喘急性加重、特應(yīng)性皮炎急性期）。鼻用糖皮質(zhì)激素（如糠酸莫米松、丙酸氟替卡松）是過敏性鼻炎的一線局部用藥，需連續(xù)使用≥2周評估療效；口服糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）用于嚴重病例，療程一般≤1周（特應(yīng)性皮炎等慢性疾病需更謹慎，避免長期使用）。3.白三烯調(diào)節(jié)劑如孟魯司特，適用于過敏性鼻炎（尤其是合并哮喘者）、阿司匹林誘發(fā)的哮喘，可作為抗組胺藥的補充或替代（如抗組胺藥無效時）。4.其他藥物肥大細胞膜穩(wěn)定劑（如色甘酸鈉）：用于預防性治療（如花粉季前2周使用），起效較慢。生物制劑：如奧馬珠單抗（抗IgE單抗），用于中重度過敏性哮喘、慢性自發(fā)性蕁麻疹（抗組胺藥無效時），需根據(jù)體重與血清IgE水平調(diào)整劑量。（三）特異性免疫治療（脫敏治療）：針對病因的對因治療脫敏治療通過逐漸增加過敏原劑量，誘導機體產(chǎn)生免疫耐受，適用于：①過敏原明確且單一（如塵螨、花粉）；②藥物治療效果不佳或無法耐受長期用藥；③患者依從性好，能配合長期治療（3-5年）。1.皮下注射脫敏（SCIT）：傳統(tǒng)方法，每周或每2周注射一次，逐漸遞增劑量至維持量，總療程3-5年。優(yōu)點是療效確切，可同時治療多種過敏原；缺點是需頻繁注射，有誘發(fā)全身過敏反應(yīng)的風險（需在醫(yī)院觀察30分鐘）。2.舌下含服脫敏（SLIT）：更便捷，患者自行含服滴劑或片劑，適用于塵螨、花粉過敏，療程同SCIT。優(yōu)點是安全性高（全身反應(yīng)罕見），兒童依從性好；缺點是適用過敏原種類較少，療效略遜于SCIT。脫敏治療前需評估禁忌證（如嚴重未控制哮喘、自身免疫病、惡性腫瘤等），治療期間需避免大劑量過敏原暴露，定期監(jiān)測癥狀與不良反應(yīng)。（四）急癥處理：嚴重過敏反應(yīng)的急救流程嚴重過敏反應(yīng)（如過敏性休克）是最危急的情況，需立即啟動急救：1.現(xiàn)場急救：立即脫離過敏原，讓患者平臥，抬高下肢，保持呼吸道通暢（解開衣領(lǐng)、清除口腔分泌物），若出現(xiàn)喉頭水腫、呼吸困難，可嘗試面罩吸氧。2.藥物使用：腎上腺素是一線用藥，成人肌肉注射（大腿前外側(cè)）0.3-0.5mg（1:1000溶液），兒童劑量為0.01mg/kg（最大0.3mg），必要時每5-15分鐘重復一次。若對腎上腺素無反應(yīng)，可靜脈輸注糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍1-2mg/kg）與抗組胺藥（如苯海拉明1mg/kg），但需注意，糖皮質(zhì)激素與抗組胺藥不能替代腎上腺素。3.轉(zhuǎn)運與后續(xù)治療：急救后需轉(zhuǎn)運至醫(yī)院觀察至少4-6小時，監(jiān)測生命體征、血氧飽和度，必要時靜脈補液、使用支氣管擴張劑（如沙丁胺醇霧化）。三、全程管理：多學科協(xié)作與患者賦能（一）患者教育：從“被動治療”到“主動管理”患者教育是長期控制的關(guān)鍵，需涵蓋：疾病認知：解釋過敏性疾病的慢性、復發(fā)性特點，強調(diào)規(guī)范治療的重要性（如哮喘患者需了解“控制癥狀≠治愈”，需長期管理）。自我監(jiān)測：教會患者記錄癥狀日記（如過敏性鼻炎的癥狀評分、哮喘的峰流速監(jiān)測、蕁麻疹的發(fā)作頻率），使用視覺模擬評分（VAS）評估瘙癢或鼻癢程度。應(yīng)急處置：嚴重過敏反應(yīng)高?；颊撸ㄈ缡澄镞^敏、哮喘合并過敏）需掌握腎上腺素注射器的使用方法，隨身攜帶急救卡（注明過敏原、用藥史、緊急聯(lián)系人）。（二）隨訪與方案調(diào)整：動態(tài)評估與精準優(yōu)化建立個體化隨訪計劃，根據(jù)疾病類型調(diào)整頻率：急性期：如嚴重過敏反應(yīng)后、哮喘急性加重期，1-2周隨訪一次，評估癥狀控制、藥物不良反應(yīng)，調(diào)整治療方案（如增加糖皮質(zhì)激素劑量、啟動脫敏治療）。穩(wěn)定期：每3-6個月隨訪，評估控制水平（如過敏性鼻炎的“視覺模擬評分+生活質(zhì)量評分”，哮喘的ACT評分），考慮藥物降級（如抗組胺藥從每日1次改為隔日1次，哮喘患者嘗試減少吸入激素劑量）。隨訪時需關(guān)注共病管理（如過敏性鼻炎合并鼻竇炎需聯(lián)合耳鼻喉科治療，特應(yīng)性皮炎合并感染需抗感染治療），以及心理狀態(tài)（慢性疾病易導致焦慮、抑郁，需適當心理支持）。（三）多學科協(xié)作：打破“單病診療”局限過敏性疾病常累及多系統(tǒng)（如上下氣道、皮膚、消化道），需多學科團隊協(xié)作：耳鼻喉科-呼吸科：過敏性鼻炎與哮喘的聯(lián)合管理，制定“上-下氣道同治”方案（如鼻用激素+吸入激素+白三烯調(diào)節(jié)劑）。皮膚科-變態(tài)反應(yīng)科：特應(yīng)性皮炎與食物過敏的協(xié)同診療，明確皮膚癥狀與食物攝入的關(guān)聯(lián)，指導飲食管理。兒科