護(hù)理三基模擬練習(xí)題與參考答案一、選擇題1.下列哪種情況需留置導(dǎo)尿（）A.取無菌尿標(biāo)本作培養(yǎng)B.測殘余尿C.持續(xù)引流尿液D.測量膀胱壓力E.注入造影劑答案：C解析：留置導(dǎo)尿的目的主要包括搶救危重、休克患者時正確記錄每小時尿量、測量尿比重，以密切觀察患者的病情變化；為盆腔手術(shù)排空膀胱，使膀胱持續(xù)保持空虛，避免術(shù)中誤傷；某些泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)后留置導(dǎo)尿管，便于引流和沖洗，并減輕手術(shù)切口的張力，促進(jìn)切口的愈合；為尿失禁或會陰部有傷口的患者引流尿液，保持會陰部的清潔干燥；為尿失禁患者行膀胱功能訓(xùn)練。持續(xù)引流尿液是留置導(dǎo)尿常見的用途，而取無菌尿標(biāo)本作培養(yǎng)一般是通過導(dǎo)尿術(shù)留取一次尿液即可，測殘余尿可通過排尿后導(dǎo)尿測量或超聲測量等方法，測量膀胱壓力有專門的測壓裝置，注入造影劑一般是通過一次性導(dǎo)尿后注入。2.成人生命體征測量值在正常范圍內(nèi)的一組是（）A.T37℃P102次/分R22次/分BP16/10kPaB.T38℃P98次/分R24次/分BP15/9kPaC.T36.8℃P88次/分R20次/分BP17/11kPaD.T35.8℃P58次/分R15次/分BP14/9kPaE.T36.5℃P70次/分R18次/分BP19/13kPa答案：C解析：正常體溫（腋溫）范圍為36℃-37℃；正常脈搏范圍為60-100次/分；正常呼吸頻率為16-20次/分；正常血壓范圍收縮壓90-139mmHg（12-18.5kPa），舒張壓60-89mmHg（8-11.8kPa）。選項A中脈搏102次/分稍高于正常范圍；選項B體溫38℃屬于發(fā)熱；選項D中脈搏58次/分低于正常范圍，呼吸15次/分稍低于正常范圍；選項E中血壓19/13kPa收縮壓和舒張壓均高于正常范圍。3.下列哪種患者臨床上不出現(xiàn)發(fā)紺（）A.急性肺炎B.慢性阻塞性肺氣腫C.自發(fā)性氣胸D.嚴(yán)重貧血E.右心衰竭答案：D解析：發(fā)紺是指血液中還原血紅蛋白增多使皮膚和黏膜呈青紫色改變的一種表現(xiàn)，也可稱為紫紺。這種改變常發(fā)生在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管較豐富的部位，如口唇、指（趾）、甲床等。急性肺炎、慢性阻塞性肺氣腫、自發(fā)性氣胸都會導(dǎo)致肺部氣體交換障礙，使血液中還原血紅蛋白增多，出現(xiàn)發(fā)紺。右心衰竭可導(dǎo)致體循環(huán)淤血，血液在組織中淤滯，氧被大量攝取，還原血紅蛋白增多而出現(xiàn)發(fā)紺。而嚴(yán)重貧血時，由于血紅蛋白量減少，即使氧合血紅蛋白都處于還原狀態(tài)，也不足以引起發(fā)紺。4.最嚴(yán)重的輸血反應(yīng)是（）A.發(fā)熱反應(yīng)B.過敏反應(yīng)C.溶血反應(yīng)D.循環(huán)負(fù)荷過重E.枸櫞酸鈉中毒答案：C解析：發(fā)熱反應(yīng)是輸血中最常見的反應(yīng)，多由致熱原引起；過敏反應(yīng)可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹等，嚴(yán)重時可出現(xiàn)過敏性休克；溶血反應(yīng)是最嚴(yán)重的輸血反應(yīng)，可分為血管內(nèi)溶血和血管外溶血，臨床表現(xiàn)為頭痛、胸痛、腰背部劇痛、血紅蛋白尿等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性腎衰竭、休克甚至死亡；循環(huán)負(fù)荷過重是由于輸血速度過快、量過多導(dǎo)致急性肺水腫；枸櫞酸鈉中毒主要是大量輸血后，枸櫞酸鈉未完全氧化，與血中游離鈣結(jié)合，使血鈣下降。5.為右上臂受傷的患者穿脫衣服時正確的順序是（）A.先脫左側(cè)，先穿左側(cè)B.先脫左側(cè)，先穿右側(cè)C.先脫右側(cè)，先穿右側(cè)D.先脫右側(cè)，先穿左側(cè)E.雙側(cè)同時穿脫答案：B解析：為肢體受傷的患者穿脫衣服時，應(yīng)先脫健側(cè)，后脫患側(cè)，以減少患者的活動和痛苦；先穿患側(cè)，后穿健側(cè)，以保證患側(cè)肢體的功能位置和便于穿脫。右上臂受傷，左側(cè)為健側(cè)，右側(cè)為患側(cè)，所以先脫左側(cè)，先穿右側(cè)。二、判斷題1.吸痰管最大外徑不能超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，負(fù)壓不可過大，進(jìn)吸痰管時不可給予負(fù)壓，以免損傷患者氣道。（）答案：正確解析：如果吸痰管外徑超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，在吸痰時可能會導(dǎo)致氣道嚴(yán)重堵塞，影響患者的通氣。負(fù)壓過大易損傷氣道黏膜，進(jìn)吸痰管時給予負(fù)壓會增加氣道黏膜的損傷風(fēng)險，所以進(jìn)吸痰管時應(yīng)無負(fù)壓，當(dāng)吸痰管到達(dá)合適位置后再打開負(fù)壓進(jìn)行吸痰操作。2.為患者進(jìn)行口腔護(hù)理時，擦拭舌面及硬腭時不要觸及咽部，以免引起惡心。（）答案：正確解析：咽部是人體的敏感部位，在口腔護(hù)理擦拭舌面及硬腭時觸及咽部，容易刺激咽反射，引起患者惡心、嘔吐，不僅會影響操作的順利進(jìn)行，還可能導(dǎo)致患者誤吸等不良后果。3.大量不保留灌腸時，灌腸筒內(nèi)液面距肛門的距離一般為40-60cm。（）答案：正確解析：這個高度可以利用重力作用使灌腸液順利流入腸道，若高度過低，灌腸液流入速度過慢，可能導(dǎo)致灌腸效果不佳；若高度過高，壓力過大，可能會損傷腸道黏膜。4.輸液過程中出現(xiàn)空氣栓塞，應(yīng)立即讓患者取左側(cè)臥位并頭低腳高，目的是使空氣浮向右心室尖部，避免阻塞肺動脈入口。（）答案：正確解析：當(dāng)患者取左側(cè)臥位并頭低腳高時，空氣會因浮力作用浮向右心室尖部，隨著心臟的跳動，空氣被破碎成泡沫，分次小量進(jìn)入肺動脈內(nèi)，從而避免空氣阻塞肺動脈入口，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。5.皮內(nèi)注射進(jìn)針角度為5°角，皮下注射進(jìn)針角度為30°-40°角，肌內(nèi)注射進(jìn)針角度為90°角。（）答案：正確解析：皮內(nèi)注射是將少量藥液注入表皮與真皮之間，進(jìn)針角度小，一般為5°角，以保證藥液注入皮內(nèi)。皮下注射是將藥液注入皮下組織，進(jìn)針角度為30°-40°角。肌內(nèi)注射是將藥液注入肌肉組織，為使針頭能順利進(jìn)入肌肉，進(jìn)針角度為90°角。三、簡答題1.簡述壓瘡的分期及各期的護(hù)理要點。答：壓瘡分為四期：-淤血紅潤期：為壓瘡初期。局部皮膚受壓或受潮濕刺激后，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，短時間內(nèi)不見消退。此期護(hù)理要點為：防止局部繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)；避免摩擦、潮濕等刺激，保持局部清潔、干燥；可采用紅外線照射等方法促進(jìn)局部血液循環(huán)。-炎性浸潤期：紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，皮膚的表皮層、真皮層或二者發(fā)生損傷或壞死。受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，常有水皰形成，極易破潰。此期護(hù)理要點為：保護(hù)皮膚，避免水皰破裂；未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防止破裂感染，讓其自行吸收；大水皰可用無菌注射器抽出皰內(nèi)液體，再涂以消毒液，用無菌敷料包扎。-淺度潰瘍期：表皮水皰破潰，可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍。此期護(hù)理要點為：清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合?？捎蒙睇}水、3%過氧化氫溶液等清洗創(chuàng)面，去除壞死組織；根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料，如潰瘍貼、藻酸鹽敷料等；加強營養(yǎng)支持，增強機體抵抗力。-深度潰瘍期：壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染可向周邊及深部擴展，可深達(dá)骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。嚴(yán)重者可引起敗血癥，危及生命。此期護(hù)理要點為：應(yīng)清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，保持引流通暢；可采用外科手術(shù)方法清除壞死組織；加強全身營養(yǎng)支持，必要時輸全血、血漿等；密切觀察患者的生命體征和病情變化。2.簡述靜脈輸液過程中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的原因、臨床表現(xiàn)及處理措施。答：-原因：發(fā)熱反應(yīng)是輸液中常見的一種反應(yīng)，常因輸入致熱物質(zhì)引起。如輸液器、藥品質(zhì)量不合格，液體被污染，輸液過程中未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則等。-臨床表現(xiàn)：多發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘至1小時，患者表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)，繼而發(fā)熱，體溫可達(dá)38℃-41℃。輕者可在停止輸液數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)正常，嚴(yán)重者可伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈速等癥狀。-處理措施：-立即減慢輸液速度或停止輸液，并及時通知醫(yī)生。-對高熱患者給予物理降溫，如冷敷、溫水擦浴等，必要時遵醫(yī)囑給予藥物降溫。-觀察生命體征，注意體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。-遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療，如異丙嗪、地塞米松等。-保留剩余溶液和輸液器，必要時送檢驗室作細(xì)菌培養(yǎng)，以查找發(fā)熱反應(yīng)的原因。3.簡述心肺復(fù)蘇的操作步驟。答：心肺復(fù)蘇（CPR）是針對呼吸、心跳停止所采取的搶救關(guān)鍵措施，其操作步驟如下：-評估環(huán)境：在進(jìn)行心肺復(fù)蘇前，首先要確保現(xiàn)場環(huán)境安全，避免施救者和患者受到二次傷害。-判斷意識：輕拍患者雙肩，并在雙側(cè)耳邊大聲呼喊：“喂！你怎么了？”觀察患者有無反應(yīng)。-呼救：如果患者無反應(yīng)，立即呼叫周圍人幫忙撥打急救電話120，并取來自動體外除顫儀（AED）。-判斷呼吸和脈搏：觀察患者胸廓有無起伏，聽有無呼吸聲音，同時用食指和中指觸摸患者頸動脈搏動，時間不超過10秒。-胸外按壓：將患者仰臥于硬板床或地上，施救者雙手交疊，用手掌根部置于患者兩乳頭連線中點，雙臂伸直，垂直向下按壓，頻率至少100次/分，按壓深度至少5cm，但不超過6cm。按壓與放松時間大致相等，放松時手掌不離開胸壁。-開放氣道：采用仰頭抬頦法或推舉下頜法開放氣道，清除口腔、鼻腔內(nèi)的異物和分泌物。-人工呼吸：捏住患者鼻子，用嘴完全包住患者的嘴，緩慢吹氣2次，每次持續(xù)1秒以上，觀察患者胸廓有無起伏。按壓與呼吸比為30:2。-AED使用：如果AED到達(dá)現(xiàn)場，立即開啟AED，按照語音提示操作，將電極片貼在患者胸部正確位置，分析心律，如需除顫，在確保無人接觸患者的情況下按下除顫按鈕。-持續(xù)心肺復(fù)蘇：每2分鐘進(jìn)行一次評估，若患者恢復(fù)自主呼吸和心跳，停止心肺復(fù)蘇；若未恢復(fù)，繼續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，直到專業(yè)急救人員到達(dá)。四、案例分析題患者，男性，65歲，因慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性發(fā)作入院?；颊呖人?、咳痰加重，伴有呼吸困難，口唇發(fā)紺。查體：體溫38.5℃，脈搏110次/分，呼吸28次/分，血壓130/80mmHg。動脈血氣分析結(jié)果：pH7.30，PaO?50mmHg，PaCO?60mmHg。1.該患者目前存在哪些護(hù)理問題？答：-氣體交換受損：與肺部病變導(dǎo)致有效呼吸面積減少、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。依據(jù)是患者有慢性阻塞性肺疾病病史，現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，呼吸困難，口唇發(fā)紺，動脈血氣分析顯示PaO?降低，PaCO?升高。-清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力有關(guān)。患者咳嗽、咳痰加重，提示痰液排出不暢。-體溫過高：與肺部感染有關(guān)?；颊唧w溫38.5℃。-焦慮：與呼吸困難、病情反復(fù)有關(guān)?；颊咭蚣膊?dǎo)致身體不適，且病情容易反復(fù)，會產(chǎn)生焦慮情緒。2.針對這些護(hù)理問題，應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？答：-氣體交換受損的護(hù)理措施：-休息與體位：讓患者臥床休息，取半臥位或坐位，以減輕呼吸困難。-氧療：給予低流量（1-2L/min）、低濃度（25%-29%）持續(xù)吸氧，改善缺氧狀況，同時避免高濃度吸氧抑制呼吸中樞。-呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸訓(xùn)練，以增加呼吸深度，提高呼吸效率。-病情觀察：密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及意識狀態(tài)等變化，定期復(fù)查動脈血氣分析。-清理呼吸道無效的護(hù)理措施：-指導(dǎo)有效咳嗽：幫助患者掌握正確的咳嗽方法，囑患者深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力從胸部咳出痰液。-濕化氣道：遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。-胸部叩擊：協(xié)助患者取側(cè)臥位，護(hù)士手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊患者胸背部，以促進(jìn)痰液松動排出。-吸痰：對于痰液黏稠、無力咳出的患者，必要時可進(jìn)行吸痰操作，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。-體溫過高的護(hù)理措施：-觀察體溫變化：每4小時測量一次體溫，繪制體溫曲線，觀察熱型及伴隨癥