一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025急診科燒傷質量控制查房課件01前言前言作為急診科護士長，每次組織燒傷質量控制查房時，我總會想起去年那個冬夜——120鳴笛駛入，推床躺著一位全身焦黑、呻吟不止的建筑工人，家屬攥著我白大褂袖口哭著說“醫(yī)生，他是家里頂梁柱”。那一刻我深刻意識到：燒傷救治不僅是技術活，更是與生命賽跑的“精細工程”。2025年，隨著工業(yè)事故、家庭火災等致傷因素復雜化，急診科接收的燒傷患者呈現“三多”特點：中重度燒傷比例增多、合并吸入性損傷病例增多、老年及兒童特殊人群增多。國家衛(wèi)生健康委最新發(fā)布的《急診醫(yī)學質量控制指標（2025版）》中，明確將“燒傷患者24小時液體復蘇達標率”“燒傷創(chuàng)面感染發(fā)生率”“患者及家屬健康教育知曉率”納入核心質控項。今天的查房，我們以1例火焰燒傷患者為切入點，從評估到干預，從救治到康復，系統梳理燒傷護理全流程的質控要點，既是對規(guī)范的再強化，也是對“以患者為中心”理念的再實踐。02病例介紹病例介紹先看今天的主角：患者張XX，男，45歲，建筑工人，2024年12月15日19:30因“火焰燒傷全身多處2小時”由120送入我科。致傷經過：患者作業(yè)時違規(guī)操作乙炔割槍，引燃工作服，自行滾動滅火后由工友送至附近診所簡單包扎，因創(chuàng)面疼痛加劇、出現口渴煩躁轉至我院。入院時體征：T37.8℃，P125次/分（弱），R28次/分（淺促），BP85/50mmHg；意識清楚但煩躁，呻吟不止；面頸部、雙上肢、胸腹部可見大片紅斑、水皰及焦痂，雙下肢散在小水皰；口腔黏膜充血，呼吸音粗，可聞及少量濕啰音；尿量（外院留置尿管）約10ml/h；血常規(guī)示HCT52%，血乳酸3.2mmol/L；動脈血氣：pH7.32，PaO?88mmHg（未吸氧）。病例介紹初步處理：入院10分鐘內建立右頸內靜脈+左上肢外周靜脈雙通道，按Parkland公式（4ml×體重×燒傷面積%）計算24小時補液量（患者體重70kg，燒傷面積35%TBSA），前8小時輸入1/2量（4×70×35×1/2=4900ml）；創(chuàng)面以溫生理鹽水沖洗后覆蓋無菌紗布，暴露雙上肢Ⅲ度焦痂區(qū)域；急查胸片提示“雙肺紋理增粗”，予鼻導管吸氧（3L/min）；肌注哌替啶50mg鎮(zhèn)痛（患者無藥物過敏史）。03護理評估護理評估拿到病例后，我們護理團隊立即啟動“燒傷三維評估法”——局部創(chuàng)面、全身反應、心理狀態(tài)同步評估。燒傷專科評估面積：采用中國九分法復核，面頸部（3%+3%+3%）、雙上肢（7%×2）、胸腹部（13%），合計35%TBSA（患者本人體型勻稱，無肥胖或消瘦影響評估）。深度：面頸部及胸腹部以大小不等水皰為主（最大直徑5cm），基底紅白相間，觸痛敏感——深Ⅱ度（20%）；雙上肢（尤其手背、前臂伸側）皮膚呈皮革樣焦黑，痛覺消失，可見樹枝狀血管栓塞——Ⅲ度（15%）。特殊部位：雙上肢為功能部位（手是勞動人民的“第二生命”），面部涉及容貌，需重點關注后期功能與外觀恢復。全身狀況評估休克早期表現：心率快、血壓低、尿量少（0.14ml/kg/h）、HCT升高（血液濃縮）、血乳酸升高（組織灌注不足），提示存在低血容量性休克，需加速液體復蘇。吸入性損傷風險：患者作業(yè)環(huán)境密閉，燒傷部位包括頭面部，入院時呼吸淺促、口腔黏膜充血，雖未出現聲嘶或喘鳴，但需警惕喉頭水腫（傷后6-12小時為高峰期）。其他系統：腹軟無壓痛（排除合并腹腔臟器損傷），四肢活動可（無骨折），但雙上肢因焦痂限制，手指末梢血運稍差（毛細血管充盈時間3秒）。心理社會評估患者是家庭主要經濟來源（妻子無固定工作，兒子讀高中），入院時反復問“手能不能保??？會不會留疤？要花多少錢？”，家屬在搶救室門口抹淚，提示存在嚴重的焦慮與經濟壓力。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們列出6項核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：01急性疼痛與燒傷創(chuàng)面神經末梢暴露、炎性介質釋放及液體復蘇后組織水腫刺激有關（疼痛會加劇應激反應，影響復蘇效果）。03有感染的危險與皮膚屏障破壞、體液免疫抑制及侵入性操作（如靜脈置管）有關（燒傷患者感染發(fā)生率高達30%-50%）。05體液不足與燒傷后大量體液滲出（傷后24-48小時為滲出高峰期）及創(chuàng)面持續(xù)滲液有關（首要問題，休克是早期死亡主因）。02皮膚完整性受損與熱力損傷導致表皮、真皮及皮下組織破壞有關（創(chuàng)面是感染的主要門戶）。04焦慮與擔心預后、經濟負擔及外觀功能改變有關（心理狀態(tài)影響依從性和康復）。06護理診斷潛在并發(fā)癥：低氧血癥/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、焦痂壓迫綜合征、多器官功能障礙（MODS）（需提前預警）。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“分階段、個體化”的護理目標與措施，重點聚焦前72小時（休克期）的關鍵干預。目標1：24小時內糾正體液不足，尿量維持0.5-1ml/kg/h（35-70ml/h），CVP（中心靜脈壓）6-12cmH?O，血壓≥90/60mmHg措施：①嚴格按“先快后慢、先晶后膠、先鹽后糖”原則補液（前8小時輸入4900ml，其中晶體液3430ml，膠體液1470ml）；②每小時記錄尿量（使用帶刻度的集尿袋）、CVP（每2小時測1次）及生命體征；③觀察末梢循環(huán)（甲床顏色、毛細血管充盈時間），若尿量持續(xù)＜30ml/h，及時通知醫(yī)生調整補液速度；④監(jiān)測血電解質、HCT（目標HCT45%-50%，過高提示補液不足，過低提示過度）。目標2：48小時內疼痛NRS評分（數字評分法）≤4分（當前評分7分）護理目標與措施措施：①藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予芬太尼靜脈泵入（2-4μg/kg/h），每30分鐘評估疼痛變化（避免過量導致呼吸抑制）；②非藥物干預：播放患者喜歡的民歌（家屬說他愛聽《咱們工人有力量》）、用溫毛巾輕敷非創(chuàng)面區(qū)域（分散注意力）；③體位護理：雙上肢抬高30（促進靜脈回流，減輕水腫性疼痛）。目標3：72小時內創(chuàng)面無明顯感染跡象（滲出液清亮、無異味，體溫＜38.5℃）措施：①創(chuàng)面處理：每日2次用0.5%聚維酮碘消毒創(chuàng)周皮膚，Ⅲ度焦痂區(qū)域用無菌剪刀修剪松散焦痂（避免損傷活性組織），深Ⅱ度水皰低位剪破引流（保留皰皮覆蓋創(chuàng)面）；②環(huán)境控制：將患者安置于層流病房（空氣菌落數＜500cfu/m3），限制探視（每日僅1名家屬穿隔離衣接觸）；③營養(yǎng)支持：經鼻飼管予高蛋白流質（1.5g蛋白質/kg/d），增強創(chuàng)面修復能力。護理目標與措施目標4：患者及家屬焦慮評分（GAD-7量表）72小時內下降5分措施：①每日晨間護理時用通俗語言講解病情（如“現在補液是為了讓您的身體‘喝飽水’，尿量多了說明恢復得好”）；②展示同類患者康復案例（準備了3張手部燒傷術后功能恢復的對比圖）；③聯系醫(yī)院社工部，協助申請工傷賠償預支（已與患者單位負責人溝通，對方承諾3日內支付部分醫(yī)療費）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理燒傷并發(fā)癥像“暗礁”，稍有疏忽就可能顛覆整個救治過程。我們重點關注以下4類：低氧血癥/ARDS觀察：每2小時聽雙肺呼吸音，監(jiān)測SpO?（目標≥95%），若出現呼吸＞30次/分、SpO?＜92%（吸氧狀態(tài)下），立即查血氣；護理：床頭抬高30，指導患者深呼吸（“像吹蠟燭那樣，慢慢呼氣”），必要時準備氣管插管（已備可視喉鏡于床旁）。焦痂壓迫綜合征觀察：雙上肢遠端皮膚顏色（蒼白→發(fā)紺）、溫度（涼→冷）、感覺（麻木→消失），測量上肢周徑（每4小時1次）；護理：若周徑較入院時增加2cm或出現“5P征”（疼痛、蒼白、感覺異常、麻痹、無脈），立即配合醫(yī)生行焦痂切開減壓（已備無菌手術刀、止血帶）。創(chuàng)面感染觀察：創(chuàng)面滲出液由清亮變渾濁、有膿性分泌物或異味，體溫＞39℃，血常規(guī)白細胞＞15×10?/L或＜4×10?/L；護理：立即留取創(chuàng)面分泌物做細菌培養(yǎng)+藥敏，暫停廣譜抗生素（避免掩蓋真實菌群），加強創(chuàng)面換藥（必要時用銀離子敷料覆蓋）。MODS觀察：尿量持續(xù)＜0.5ml/kg/h（排除補液不足）、血肌酐＞176.8μmol/L（提示腎損傷），或出現意識改變（嗜睡→昏迷）；護理：配合醫(yī)生行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），限制液體入量（量出為入），監(jiān)測凝血功能（警惕DIC）。07健康教育健康教育燒傷康復是“持久戰(zhàn)”，健康教育需貫穿院前、院中、院后全程。我們針對張師傅一家的需求，分三階段開展：急性期（入院-72小時）家屬教育：“不要自行觸碰創(chuàng)面（手上有細菌），可以用濕毛巾幫他擦未受傷的部位（比如小腿）”“他現在口渴是正常的，但不能大量喝水（會加重水腫），可以用棉簽蘸水濕潤嘴唇”；患者教育：“疼的時候就告訴我，我們有辦法幫您緩解”“盡量保持平躺（除非醫(yī)生允許翻身），這樣傷口長得快”?；謴推冢?2小時-創(chuàng)面愈合）健康教育功能鍛煉：“明天開始，我們教您做手指伸展運動（從握拳5秒→松開5秒，每天3組，每組10次），防止關節(jié)粘連”；飲食指導：“多喝魚湯、雞蛋羹（高蛋白），別吃辛辣（辣椒會讓傷口發(fā)癢）”；創(chuàng)面護理：“換藥時可能有點疼，但要忍住別亂動（我們動作會很輕），結痂后別抓（會留疤）”?？祻推冢ǔ鲈?3個月）防疤指導：“創(chuàng)面愈合后2周開始涂硅酮凝膠（每天2次，按摩至吸收），戴彈力套（每天23小時，持續(xù)6-12個月）”；復診計劃：“術后1個月復查手部功能（拍X片看關節(jié)活動度），3個月查瘢痕增生情況”；健康教育心理支持：“如果覺得焦慮、失眠，隨時打我們的隨訪電話（24小時有人接聽），必要時介紹心理醫(yī)生”。08總結總結今天的查房，我們沿著“評估-診斷-干預-觀察-教育”的主線，拆解了1例中重度燒傷患者的護理全程。從張師傅入院時的煩躁不安，到現在尿量達標（60ml/h）、疼痛評分降至3分，我深刻體會到：燒傷護理的“質量”，藏在每小時記錄的尿量里，在每次換藥時的輕手輕腳中，在對家屬焦慮