神經(jīng)重癥患者目標(biāo)溫度管理——護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)目標(biāo)溫度管理(targeted

temperaturemanagement,

TTM)是指用物理或化學(xué)(藥物)方法將患者核心體溫降至目標(biāo)溫度，維持目標(biāo)溫度一定時間后緩慢恢復(fù)至正常生理

體溫，并且避免體溫反跳過程[1]。①對患者的目標(biāo)溫度值不知曉②對目標(biāo)溫度管理的患者觀察要點知曉不全③

冰毯機(jī)操作簡單化，缺乏對治療參數(shù)的調(diào)節(jié)核心溫度體表溫度人體內(nèi)部的溫度，主要包括心臟、肺、

腦和腹部器官的溫度。皮膚、皮下組織和肌肉等表層部分的

溫

度

。核心體溫是指機(jī)體深部重要臟器的溫度，與體表溫度相對應(yīng)，二者之間溫度梯度約為0.5~1.5℃[2]。Part

1

背景④專業(yè)知識與規(guī)范意識欠缺，主觀判斷主導(dǎo)我科目前存在的問題：2c31℃c一12℃一體表-十TTM的概述TTM的實施(難點)TTM的護(hù)理(重點)二三一目錄學(xué)習(xí)目標(biāo)Extracranial

hemiaSubfakineherniaCentralDTH

LateralDTHTonslarhemia掌握目標(biāo)溫度管理的護(hù)理(N2-N4)培養(yǎng)·

關(guān)心尊重患者

的職業(yè)素質(zhì)·

團(tuán)隊協(xié)作精神熟悉·

目標(biāo)溫度管理的實施(N2-N4)了解·

目標(biāo)溫度管理的概述(NO-N2)概念及分類作用及發(fā)病機(jī)制適應(yīng)癥及禁忌癥Part2

TTM的概述2.分類根據(jù)不同的分類方法，TTM

有多種分類：根據(jù)TTM控制范圍：正常體溫(36.0℃≤核心溫度≤37.5℃、輕度低溫(34.0℃≤核心溫度<36.0℃)、中度低溫(32.0℃≤核心溫度<34.0°℃)、中深度低溫(30.0℃≤核心溫度<32.0℃)和深度低溫(核心溫度<30℃)TTM

時程：短時程(≤72h)、中時程(72

h~5

d)、長時程(≥5d)TH降溫范圍：選擇性局部低溫和全身低溫TH根據(jù)臨床應(yīng)用時間：“預(yù)防性”低溫和“治療性”低溫Part2

TTM的概述1.概念>包括：治療性低溫TH

(目標(biāo)體溫32.0℃≤核心溫度<36.0℃)、正常體溫控制(核心溫度36.0~37.5℃)、發(fā)熱治療。發(fā)病機(jī)制降低腦代謝，溫度每下降1℃,腦氧代謝率可下降6%~7%;調(diào)節(jié)腦血流量，預(yù)防再灌注相關(guān)的腦水腫或腦出血，減少氧自由

基的產(chǎn)生；抑制細(xì)胞凋亡通路的激活；減少損傷后炎癥反應(yīng)；抑制基質(zhì)金屬蛋白酶活性，保護(hù)血腦屏障，以減少繼發(fā)性腦水腫

及顱內(nèi)壓升高等。Part2

TTM的概述3.作用及發(fā)病機(jī)制作用降低顱內(nèi)壓神經(jīng)保護(hù)適應(yīng)癥重型或特重型顱腦損傷，頑固性顱內(nèi)壓升高其他神經(jīng)疾病引起的處理無效的中樞性高熱

心跳驟停復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)后昏迷，新生兒

缺血缺氧性腦病大腦半球大面積腦梗死Hunt-Hess

分級IV或V

級蛛網(wǎng)膜下腔出血、

幕上大容積腦出血難治性及超難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)急性細(xì)菌性腦膜炎或腦膜腦炎伴顱內(nèi)壓升高絕對禁忌癥伴嚴(yán)重復(fù)合多發(fā)傷或已處于全身衰竭期者合并低血壓、休克尚未糾正者活動性出血，或懷疑有顱內(nèi)血腫、正處于觀察階段者嚴(yán)重心肺功能不良者惡性心律失常未有效控制者

腦死亡患者相對禁忌癥GCS

評分3分，雙側(cè)瞳孔散大，無自主呼吸血小板減少(<50×1012/L)凝血功能障礙長時間(>60

min)

心跳停止Part2

TTM的概述4.適應(yīng)癥及禁忌癥心臟驟停復(fù)蘇后昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、蛛網(wǎng)膜下腔出血：32-36℃大面積腦梗死：33-36℃急性腦膜炎(顱內(nèi)高壓):

34-36℃創(chuàng)傷性顱腦損傷：①顱內(nèi)壓正?；蜉p度升高(15-20mmhg):36.0-36.5℃②顱內(nèi)壓>20mmHg:GCS

3~8分成人患者：35.0~37.0℃藥物治療無效，存在頑固性顱高壓的患者：34.0~35.0℃③重型顱腦損傷伴顱內(nèi)壓≥30mmHg

患者：32~35℃④伴有中樞性發(fā)熱36.5-37.5℃熱射?。?0-40min<39℃;2h內(nèi)<38.5℃;高熱持續(xù)昏迷32-34℃;高熱意識清楚正常體溫Part2TTM的概述5.目標(biāo)溫度管理范圍正常體溫(36℃≤核心溫度小于等于37.5℃)·

輕度低溫(34.0℃≤核心溫度<36.0℃)、·

中度低溫(32.0℃≤核心溫度<34.0℃)、

·

中深度低溫(30.0℃≤核心溫度<32.0℃)·

深度低溫(核心溫度<30℃)36.6

常用降溫方法實施前準(zhǔn)備TTM

分期及階段管理Part

3

TTM的實施Part

3

TTM的實施1.常用降溫方法體內(nèi)降溫技術(shù)通過置入下腔靜脈的熱交換導(dǎo)管來誘導(dǎo)低溫建議優(yōu)先選擇冰毯機(jī)，有溫度自動反饋調(diào)控系統(tǒng)，通過

循環(huán)冷水或冷空氣達(dá)

到降溫目的建議優(yōu)先選擇冰生理鹽水輸注降溫技術(shù)4℃冰生理鹽水，

一般用于院前急救傳統(tǒng)體表降溫技術(shù)

新型體表降溫技術(shù)冰袋、酒精擦浴、普通冰毯Part

3

TTM的實施2.實施前準(zhǔn)備工作

01穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定血流動力學(xué)，或給予小劑

量血管活性藥物維持血壓02鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜Richmond

躁動-鎮(zhèn)靜評分達(dá)-4分為宜；保留患者的咳嗽及自主呼吸03保持氣道建立人工氣道，并予機(jī)械輔助通氣.04深靜脈置管建立有效的靜脈通道，保證鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及血管活性藥物等及時輸入.05備好降溫設(shè)備選擇普通冰毯、包裹式冰毯或血

管內(nèi)熱交換導(dǎo)管等06置入鼻胃管或鼻腸管患者的胃腸功能明顯被抑制，易出現(xiàn)胃

潴留或返流誤吸，置入鼻胃管或鼻腸管07持續(xù)監(jiān)測體溫持續(xù)腦溫或核心溫度監(jiān)測(應(yīng)用食管、膀胱或直腸探頭)08有創(chuàng)血壓監(jiān)測因低溫時鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物、利尿劑

等作用的影響，患者易出現(xiàn)血壓波動，建議進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。08團(tuán)隊建設(shè)：一名副主任或以上職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)整

個過程，需有一名護(hù)師負(fù)責(zé)整個過程中護(hù)理相關(guān)內(nèi)容心臟驟停患者——8

h內(nèi)，時間越長獲益越少急性顱腦損傷、缺血性腦卒中、出血性腦卒

中——6~72h

,

根據(jù)繼發(fā)性神經(jīng)功能損傷程

度確定開始的時間。Part

3

TTM的實施3.TTM

分期及階段管理治療性低溫啟動后時間(h)圖

1

治療性低溫過程分期(1)啟動時間心溫度(℃)描

述有攻擊性：明顯的暴力行為，對人員有直接危險。非常躁動：試圖拔出呼吸管、胃管或靜脈點滴；表現(xiàn)出攻擊性行為。躁動焦慮：身體無意義的頻繁移動，無法配合呼吸機(jī)。不安焦慮：焦慮緊張但身體只有輕微的移動。清醒平靜：清醒自然狀態(tài)。昏昏欲睡：沒有完全清醒，但可聲音喚醒并維持清醒超過10秒(睜

眼/眼神接觸)。輕度鎮(zhèn)靜：聲音喚醒后短暫維持清醒不超過10秒。中度鎮(zhèn)靜：聲音喚醒后能有肢體運(yùn)動或睜眼(但無眼神接觸)。深度鎮(zhèn)靜：對呼喚無反應(yīng)，但對身體刺激能有肢體運(yùn)動或睜眼?；杳裕簩β曇艉臀锢泶碳ぞ鶡o反應(yīng)。關(guān)鍵操作：建議在開始TTM之前就應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物預(yù)防寒戰(zhàn)發(fā)生RASS評分為-4分，保留患者自主呼吸、咳嗽功能水溫調(diào)至4-10℃,體溫設(shè)定32-36℃,觀察體溫下降速度實際達(dá)標(biāo)時間取決于：起始核心溫度、目標(biāo)溫度、患者體重、

體溫設(shè)備、寒戰(zhàn)控制程度……Part

3

TTM的實施評

分+4+3+2+10-1-2-3-4-5快——2-4h內(nèi)降至核心溫度目標(biāo)溫度：32~36℃,速度：1-1.5℃/h3.TTM分期及階段管理(2)誘導(dǎo)階段創(chuàng)傷性顱腦外傷伴顱內(nèi)壓≥30mmhg:>48h

,維持5

d以

上，獲益較明顯心肺復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)：至少維持24h

,且昏迷患者為避免發(fā)熱(>37.7℃):至少維持72h急性缺血性腦卒中：24~72h出血性腦卒中：3~5

d難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)：3~5

d熱射病為：24~72

h大面積腦梗死：24~72

hPart

3

TTM的實施3.TTM

分期及階段管理

(3)維持階段

穩(wěn)——目標(biāo)溫度維持至少24h治療性低溫啟動后時間(h)圖

1

治療性低溫過程分期核心溫度(℃)關(guān)鍵操作：達(dá)到目標(biāo)溫度(32~36℃)后進(jìn)入維持階段，持續(xù)時間>24h,

盡可能維持目標(biāo)溫度波動范圍<1℃。根據(jù)患者躁動、寒戰(zhàn)、Richmond

躁動-鎮(zhèn)靜評分、自主呼吸、咳嗽等情況，相應(yīng)調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量。設(shè)置毯溫度15-20℃Part

3

TTM的實施3.TTM

分期及階段管理

(3)維持階段

穩(wěn)

——目標(biāo)溫度維持至少24h治療性低溫啟動后時間(h)圖1

治療性低溫過程分期核心溫度(℃)主動復(fù)溫：顱內(nèi)壓<20mmHg;

影像學(xué)檢查示腦水腫減輕，中線無明顯移位；腦順應(yīng)性好。被動復(fù)溫：出現(xiàn)嚴(yán)重感染、腹腔高壓、嚴(yán)重凝血功能障礙、嚴(yán)重血小板減少、嚴(yán)重的血流動力學(xué)不穩(wěn)定、雙側(cè)瞳孔散大等。Part

3

TTM的實施3.TTM

分期及階段管理慢——24-48h,速率0.10~0.25℃/h目標(biāo)溫度——正常核心溫度36.0~37.5℃(4)復(fù)溫階段治療性低溫啟動后時間(h)圖1

治療性低溫過程分期核心溫度(℃)臨床上多選擇亞低溫治療儀進(jìn)行復(fù)溫：設(shè)定冰毯機(jī)水溫35-40℃

,設(shè)定體溫36-37℃

,

觀察復(fù)溫速度：如

體溫上升<0.25/h,可保持原毯溫；如復(fù)溫速度過快，可暫時關(guān)閉冰毯機(jī)繼續(xù)觀察。正常復(fù)溫速度下體溫維持到正常核心溫度(36.0~37.5℃)時，可

關(guān)閉冰毯機(jī)，并逐漸減少鎮(zhèn)靜藥和肌松藥的使用，預(yù)防復(fù)溫過快發(fā)

生肌肉顫動，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。Part

3

TTM的實施3.TTM

分期及階段管理

(4)復(fù)溫階段

建

議優(yōu)先選擇血管內(nèi)降溫設(shè)備復(fù)溫治療性低溫啟動后時間(h)圖

1

治療性低溫過程分期心溫度(℃)適用于輕度低溫患者(34-36℃)移除濕衣物，保持干燥，加蓋被子使用空氣調(diào)節(jié)器，調(diào)節(jié)環(huán)境溫度28℃左右適用于中度低溫患者(32-34℃)使用暖風(fēng)機(jī)，加熱毯覆蓋、熱水袋或40-42℃溫水浴復(fù)溫Part

3

TTM的實施3.TTM

分期及階段管理(4)復(fù)溫階段適用于中深度(30-32℃)至深度低溫患者(<30℃)血管內(nèi)復(fù)溫(靜脈輸注40-42℃的液體)、呼吸道復(fù)溫(吸入40-45℃的濕化氧氣)、血液

透析等主動復(fù)溫：√

復(fù)溫速率<0.5℃/h

√

心律失常√

被動復(fù)溫?zé)o效軀干復(fù)溫優(yōu)先于四肢復(fù)溫被動體表復(fù)溫主動外部復(fù)溫主動內(nèi)部復(fù)溫將核心溫度控制為36.0~37.5℃,持續(xù)3-5d所有實施TTM

的患者均應(yīng)避免復(fù)溫后發(fā)熱，可予普通冰毯

或降溫藥物預(yù)防。逐漸減停鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物

(Richmond

躁動-鎮(zhèn)靜評分達(dá)-

2~0分),逐漸撤除有創(chuàng)顱內(nèi)壓、血壓等監(jiān)測Part

3

TTM的實施3.TTM

分期及階段管理(5)正常體溫控制階段治療性低溫啟動后時間(h)圖1

治療性低溫過程分期核心溫度(℃)Part4

TTM的護(hù)理3938正常體溫控制階段37誘導(dǎo)階段35復(fù)溫階段維持階段321

23

4n誘導(dǎo)階段：短維持階段：穩(wěn)復(fù)溫階段：

慢Part4

TTM的護(hù)理1.護(hù)理原則治療性低溫啟動后時間(h)圖1

治療性低溫過程分期核

心

溫

度

(

℃

)3433360心臟驟停復(fù)蘇后昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、蛛網(wǎng)膜下腔出血：32-36℃大面積腦梗死：33-36℃急性腦膜炎(顱內(nèi)高壓):34-36℃創(chuàng)傷性顱腦損傷：①顱內(nèi)壓正常或輕度升高(15-20mmhg):36.0-36.5℃②顱內(nèi)壓>20mmHg:GCS

3~8分成人患者：35.0~37.0℃藥物治療無效，存在頑固性顱高壓的患者：34.0~35.0℃③重型顱腦損傷伴顱內(nèi)壓≥30mmHg

患者：32~35℃④伴有中樞性發(fā)熱36.5-37.5℃熱射?。?0-40min<39℃;2h內(nèi)<38.5℃;高熱持續(xù)昏迷32-34℃;高熱意識清楚正常體溫Part4

TTM的護(hù)理2.評估與監(jiān)測(1)目標(biāo)溫度評估特點與腦溫相差約0.5-1.5℃與腦溫接近，實驗多用與腦溫相差約0.9℃,操作不方便與腦溫接近，操做方便與腦溫接近，操作方便與腦溫接近，操作方便金標(biāo)準(zhǔn)，PAC、PICCO(2)體溫監(jiān)測NOTES尿低于0.5ml/(kg/h),

測量誤差放置要求微細(xì)溫度電極埋于顳肌下附著在鼓膜上的熱電偶傳感器置于鼻咽后8-12cm同軟腭后

水平帶有測溫探頭的導(dǎo)尿管探頭置入肛門3-4cm漂浮導(dǎo)管2.評估與監(jiān)測

目標(biāo)是腦溫皮膚溫度?腋溫?鼻咽溫?肛溫?膀胱溫?血溫?腦溫?肺動脈導(dǎo)管溫?類型腋溫顳肌下溫度鼓膜溫度鼻咽部溫度膀胱溫度直腸溫度肺動脈溫度Part

4

TTM的護(hù)理首選膀胱、直腸、鼻咽溫度、發(fā)揮無創(chuàng)、易操作、接近腦溫優(yōu)勢。實時監(jiān)測生命體征(血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、心率、心律等)測量中心靜脈壓皮膚溫度、核心溫度(食道、膀胱或直腸)觀察瞳孔變化觀察患者尿量，必要時記錄每小時尿量顱內(nèi)壓(復(fù)溫階段易出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高，需注意)、腦灌注壓(目標(biāo)為60~80mmHg)維持收縮壓>90mmhg

去甲腎上腺素(一線藥物):必要平均動脈壓>65mmhg(80-100mmhg)

時小劑量血管活性藥物維持血壓Part4

TTM的護(hù)理心動過緩：體溫<33℃時，生化指標(biāo)正常且血氧飽和度正常不予治療(1)血流動力學(xué)支持3.聯(lián)合管理3.聯(lián)合管理(2)機(jī)械通氣及氧合管理誘導(dǎo)階段維持階段復(fù)溫階段每1-2小時pH值7.35-7.45二氧化碳分壓35-40mmhg氧分壓80-120mmhg鉀離子3.5~5.3mmol/L,

易出現(xiàn)低鉀血癥外周血氧飽和度94%~96%每8-12小時，目標(biāo)同誘導(dǎo)階段每8小時，目標(biāo)同誘導(dǎo)階段Part4

TTM的護(hù)理Part

4

TTM的護(hù)理3.聯(lián)合管理(3)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜適應(yīng)條件：目標(biāo)體溫低于36℃的重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度：Richmond

躁動-鎮(zhèn)靜評分誘導(dǎo)階段：-4分維持階段：-4分復(fù)溫階段：-2分正常體溫階段：-2~0分表

1

寒戰(zhàn)評估量表細(xì)則1471Tab.1Detailsof

chills

assessment

scalel?7]評分

類型

描述0分無

無寒戰(zhàn)1分

輕度

僅頸部及胸部見寒戰(zhàn)2分

中度除頸胸部外，上肢也出現(xiàn)寒戰(zhàn)3分

重度軀干及四肢均見寒戰(zhàn)√

不良反應(yīng)：低血壓、呼吸道感染等；綜合考慮控制藥物劑量和時間√

控

制寒戰(zhàn)階梯化療法：非鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥>鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥>神經(jīng)肌肉阻滯劑定期復(fù)查胸片、痰涂片及培養(yǎng)、檢查血常規(guī)等感染指標(biāo)3.聯(lián)合管理藥物類型

常用藥物

機(jī)制解熱劑

對乙酰氨基酚作用于下丘腦調(diào)節(jié)中樞，可通過降低患者表面體溫水平，抑制患者表面體溫設(shè)定點的增加，從而有效預(yù)防寒戰(zhàn)(

3

)

鎮(zhèn)

痛

鎮(zhèn)

靜哌替啶

降低寒戰(zhàn)閾值適應(yīng)條件：目標(biāo)體溫鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度：Ricl鎮(zhèn)痛劑

瑞芬太尼

降低寒戰(zhàn)閾值和血管收縮布托啡諾

降低肌肉不自主收縮，緩解寒戰(zhàn)右美托咪定降低寒戰(zhàn)閾值、降低骨骼肌收縮、血管收縮鎮(zhèn)靜劑

咪達(dá)唑侖藥物鎮(zhèn)靜作用抑制寒戰(zhàn)，提高患者對刺激的耐受力，降低

機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)丙泊酚

降低寒戰(zhàn)閾值和血管收縮神經(jīng)肌肉阻滯劑(肌松藥)羅庫溴銨阿曲溴銨肌松藥可以阻斷神經(jīng)沖動傳導(dǎo)至肌肉，使肌肉松弛，從而

抑制寒戰(zhàn)。(不建議常規(guī)使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，但在TTM期間出現(xiàn)嚴(yán)重寒戰(zhàn)時可考慮使用)√

不良反應(yīng)：低血壓、

√控制寒戰(zhàn)階梯化療法：Part4

TTM的護(hù)理實施TH

前需置入鼻腸管予胃腸動力藥、緩瀉劑床頭抬高30-45°Q4

觀察胃潴留，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受、腸鳴音情況腹部保溫TTM治療會出現(xiàn)胃腸蠕動減慢、胃殘留增多、腹脹等表

現(xiàn)能量目標(biāo)：正常體溫目標(biāo)值的75%啟動要點：早期(24-48h)低速率：5~10

mL/h

起，

根據(jù)患者耐受逐漸加量Part4TTM的護(hù)理3.聯(lián)合管理血流動力學(xué)不穩(wěn)定、血容量未完全恢復(fù)——早期禁用腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)>7d,仍<60%能量目標(biāo)——腸外營養(yǎng)(4)營養(yǎng)支持②護(hù)理①觀察腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)腸外營養(yǎng)

(PN)and誘

導(dǎo)

階

段每1-2h監(jiān)測血氣控制鉀離子濃度為3.5-5.3mmol/L,(易出現(xiàn)低血鉀)

控制血糖為7.8-10mmol/L維

持

階

段每8-12h監(jiān)測血氣目標(biāo)值同誘導(dǎo)階段復(fù)

溫

階

段每8h監(jiān)測血氣目標(biāo)值同誘導(dǎo)階段(易出現(xiàn)高鉀血癥、低血糖)Part4

TTM的護(hù)理3.聯(lián)合管理(5)電解質(zhì)及血糖電解質(zhì)流失拍下肢如

無

禁

忌

，

使

下

肢

高

于

心

雄

平

面

2

0

-

3

0

cm早下床橫據(jù)病情恢練況導(dǎo)球早下床法動免輸液盡量避免下肢穿利和輸液多喝水病情允許的情況下，應(yīng)指導(dǎo)理者每白飲水1500-2500ml控飲食指導(dǎo)患者戒煙限酒.平衡膳食，控制體重、血糖、血圖.不宜久

坐勤

酸

煉課

乘

運(yùn)

動方法理

關(guān)

性

坤

運(yùn)

動

在

無的

范的，=

大隱所地向上抑夫，讓腳夫朝maa,保3

-

55

.

再大R向下磁腳尖，保8-5.,以上動作力一期，雙可女

進(jìn)

行關(guān)

節(jié)

環(huán)

動

：

E

關(guān)

節(jié)

為

中

心

做

理

關(guān)

節(jié)

3

6

0

9

場

頻次揉

關(guān)

節(jié)

屈

動

每

3

-

4

次

，

每

次

2

0

-

3

0

8

,

環(huán)

動磷和題紳造動相同，運(yùn)動填次可模據(jù)患吉的活動陽能力運(yùn)當(dāng)?shù)抡?/p>

四肌

功能方法n施：仰臥，新雙，解關(guān)節(jié)保翻坤喜