兒童疫苗預(yù)防接種嚴(yán)重不良反應(yīng)的識別和處理

概念疫苗不良反應(yīng)：因疫苗本身特性引起的、與受種者個體差異有關(guān)的、但與預(yù)防接種目的無關(guān)或者意外的反應(yīng)。一般反應(yīng)：疫苗固有特性引起疫苗受種者發(fā)生的一過性、輕微的機體反應(yīng)，多無需特殊治療異常反應(yīng)（預(yù)防接種異常反應(yīng)）：指合格的疫苗在實施規(guī)范接種過程中或者實施規(guī)范接種后造成受種者機體組織器官、功能損害，相關(guān)各方均無過錯對的藥品不良反應(yīng)預(yù)防接種異常反應(yīng)罕見，包括急性嚴(yán)重過敏反應(yīng)等，需及時救治當(dāng)前數(shù)據(jù)顯示，新冠病毒疫苗所致不良反應(yīng)與其他疫苗所致不良反應(yīng)發(fā)生的情況基本一致一般不良反應(yīng)局部反應(yīng)：最常見的疫苗接種不良反應(yīng)注射部位疼痛、紅腫、瘙癢、硬結(jié)等，多為自限性，常于接種后1~2天內(nèi)出現(xiàn)，可能持續(xù)數(shù)日處理：3~11歲兒童可通過視頻、音樂、言語等分散注意力的方式以減輕疼痛當(dāng)兒童出現(xiàn)局部或全身疼痛時，可予對乙酰氨基酚或布洛芬口服減輕癥狀局部反應(yīng)不應(yīng)稱為不再接種此類疫苗后續(xù)劑次的理由一般不良反應(yīng)全身反應(yīng)：發(fā)熱、乏力、頭痛、肌痛：兒童疫苗接種后的全身反應(yīng)并不少見，多無需特殊處理，且不應(yīng)以此為由組織兒童再次接種相同疫苗藥物治療：首選對乙酰氨基酚，也可選擇布洛芬如接種后出現(xiàn)持續(xù)高熱，發(fā)熱時間≥3天，精神反應(yīng)弱、拒奶、嘔吐、腹瀉、抽搐甚至意識模糊等情況，應(yīng)及時前往醫(yī)院就診疫苗接種禁忌通常的疫苗接種禁忌包括對疫苗活性成分、任何一種非活性成分、生產(chǎn)工藝使用物質(zhì)過敏者、或以前接種同類疫苗出現(xiàn)過敏者既往發(fā)生過疫苗嚴(yán)重過敏反應(yīng)者（如嚴(yán)重急性過敏反應(yīng)、血管神經(jīng)性水腫、呼吸困難等)正在發(fā)熱或患有急性疾病者，或慢性疾病的急性發(fā)作期，或未控制的嚴(yán)重慢性病患者患有未控制的癲癇和其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病妊娠期婦女新冠病毒疫苗特定人群接種建議參照國家衛(wèi)生健康委實時更新的相關(guān)規(guī)定疫苗所致嚴(yán)重過敏反應(yīng)的識別嚴(yán)重過敏反應(yīng)指機體針對潛在過敏原發(fā)生的嚴(yán)重、突然的全身變態(tài)反應(yīng)，典型病例可累及2個或2個以上臟器或系統(tǒng)，如皮膚、氣道、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等主要由IgE介導(dǎo)，肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等釋放生物活性介導(dǎo)引起分致敏階段和效應(yīng)階段具有明顯個體差異和遺傳傾向嚴(yán)重過敏反應(yīng)機制疫苗所致嚴(yán)重不良反應(yīng)疫苗接種引起的兒童嚴(yán)重過敏反應(yīng)較為罕見，疫苗接種嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率約為每百萬劑次疫苗0.3~2.1例，因其可能導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸、循環(huán)衰竭而致死，故需高度重視速發(fā)型反應(yīng)：多于接種后30分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀，最快可能數(shù)分鐘內(nèi)即發(fā)生，主要為IgE介導(dǎo)的免疫反應(yīng)遲發(fā)型反應(yīng)：罕見，接種后數(shù)小時至數(shù)日出現(xiàn)，可由多種機制所致，多為非IgE介導(dǎo)，程度相對較輕可能與機體對疫苗中的變應(yīng)原成分吸收延遲有關(guān)部分可能與疫苗接種并無因果關(guān)系，而系因患兒接種疫苗后恰巧暴露于另一種變應(yīng)元所致臨床表現(xiàn)可累及全身多個臟器或系統(tǒng)（如皮膚黏膜、呼吸、循環(huán)、消化等），如不及時治療，可迅速惡化甚至死亡皮膚黏膜：最常見表現(xiàn)90%以上的嚴(yán)重過敏反應(yīng)患兒伴皮膚黏膜表現(xiàn)，包括蕁麻疹、瘙癢、皮膚潮紅發(fā)熱、唇-舌-懸雍垂腫脹、眼瞼腫、球結(jié)膜充血水腫等臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：約70%的嚴(yán)重過敏反應(yīng)患兒伴有呼吸系統(tǒng)癥狀體征，包括流涕、鼻堵、喉喘鳴、聲音嘶啞甚至失聲、氣促、流涎、喘息、呼吸困難甚至紫紺等，年長兒可能自述胸悶、發(fā)憋、嗓子發(fā)緊等癥狀嚴(yán)重者可因喉頭水腫導(dǎo)致急性上氣道梗阻，短時間內(nèi)可因窒息而危及生命既往存在哮喘的患兒容易發(fā)生支氣管阻塞，可表現(xiàn)為咳嗽、喘息、呼吸急促、雙肺哮鳴音等，嚴(yán)重者可危及生命臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：包括頭暈、乏力、暈厥、心悸、心動過速/心動過緩、或其他嚴(yán)重心律失常、低血壓、休克等，嚴(yán)重者可心搏驟停煩躁、意識改變、嚴(yán)重頭痛等低齡兒童在接種疫苗后短時間內(nèi)突然出現(xiàn)行為改變時，應(yīng)警惕過敏反應(yīng)的發(fā)生，如停止玩耍、哭鬧、激惹、精神萎靡、嗜睡等臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)：45%的嚴(yán)重過敏反應(yīng)患兒可伴消化系統(tǒng)癥狀和體征，包括惡心，腹痛、嘔吐、腹瀉等，部分患兒可有吞咽困難注意事項兒童嚴(yán)重過敏反應(yīng)多伴有皮膚黏膜癥狀和體征，但并非所有過敏反應(yīng)都有皮膚表現(xiàn)接種疫苗后的短時間內(nèi)突然出現(xiàn)腹部絞痛、嘔吐、腹瀉，或不明原因的聲音嘶啞、胸悶、呼吸困難、鼻塞等，即使無皮膚表現(xiàn)也需高度警惕嚴(yán)重過敏反應(yīng)對的可能，過敏體質(zhì)或既往存在過敏性疾病史兒童尤因重視兒童嚴(yán)重過敏反應(yīng)的皮膚黏膜癥狀可能僅表現(xiàn)為雙眼充血、鼻癢、鼻塞、口唇癢或腫等，而無典型對的泛發(fā)性風(fēng)團(tuán)樣皮疹、全身潮紅等表現(xiàn)不同年齡患兒過敏反應(yīng)癥狀出現(xiàn)的頻率嘔吐惡心咳嗽胸悶/胸痛頭暈/低血壓/暈厥意識障礙分級標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷鑒別診斷血管迷走性暈厥接種疫苗可能引起血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，以暈厥為主要表現(xiàn)，部分患兒既往可能有類似情況發(fā)生主要表現(xiàn)：低血壓、惡心、嘔吐、面色蒼白、多汗、乏力、心動過緩等、嚴(yán)重者可意識喪失，容易被誤診為全身性過敏反應(yīng)，但血管迷走反應(yīng)以皮膚蒼白為主要表現(xiàn)，并以心動過緩為主處理：既往接種疫苗曾發(fā)生暈厥者，再次接種時可處于仰臥位接種焦慮相關(guān)癥狀：如驚恐發(fā)作、過度通氣等，可能導(dǎo)致癔癥發(fā)作、血壓升高、心率增快、呼吸動度增大甚至呼吸困難等，但無皮膚黏膜癥狀、腹瀉腹痛、嘔吐、喘鳴等低血糖：可表現(xiàn)為面色蒼白、意識淡漠甚至?xí)炟?，多見于空腹患者，無皮膚黏膜癥狀、喘鳴等，可通過血糖監(jiān)測鑒別兒童嚴(yán)重過敏反應(yīng)的救治治療目標(biāo)早期識別并干預(yù)，防止進(jìn)展至包括休克在內(nèi)的、危及生命的呼吸系統(tǒng)和/或心血管系統(tǒng)癥狀和體征，包括：快速識別并診斷緊急處理難治性癥狀的治療快速識別，正確診斷臨床癥狀和體征：急性起病，出現(xiàn)危及生命的氣道/呼吸/循環(huán)問題，常伴有皮膚黏膜表現(xiàn)最常見的癥狀體征是皮膚（如突然出現(xiàn)的全身蕁麻疹，血管性水腫，發(fā)紅，瘙癢），但10%~20%的患者可無皮膚表現(xiàn)快速識別危及生命的癥狀體征：氣道：腫脹、聲音嘶啞、喉喘鳴呼吸：呼吸頻率增快、喘息、三凹征、呼吸做功增加、紫紺、氧合下降、神志不清循環(huán)：蒼白、發(fā)話、皮膚濕冷、低血壓、心律失常、意識模糊、昏睡/昏迷一般治療首先判斷是否需立即啟動心肺復(fù)蘇：判斷標(biāo)準(zhǔn)：無意識反應(yīng)大動脈搏動（頸內(nèi)動脈）不可及/大動脈搏動小于60次/分伴循環(huán)障礙（四肢末梢涼、CRT延長、低血壓等）一般治療體位：嚴(yán)重過敏反應(yīng)伴循環(huán)障礙，立即平臥，如果耐受，將腿部抬高15°~30°，避免突然站立或起身上氣道梗阻者：保持端坐位且身體前傾，或上半身抬高意識障礙者：頭偏向一側(cè)，以免發(fā)生誤吸后窒息嘔吐者：半臥位并抬高腿部氧療：高流量面罩吸氧（8~10L/min)、適宜呼吸支持盡快建立靜脈通路生命體征監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓、體溫、意識等注意事項：需判斷監(jiān)測數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確袖帶選擇血壓計袖帶寬度為上臂長度2/3袖帶寬度過大血壓偏低袖帶寬度過小血壓偏高血壓結(jié)果應(yīng)與臨床表現(xiàn)相符氣道管理上氣道梗阻：開放氣道：意識清醒：保持端坐位且身體前傾或上半身抬高意識障礙者：仰頭抬頦法，或墊高肩部腎上腺素：霧化：腎上腺素1mg（1支）+生理鹽水2ml肌肉注射：1：1000（原液）0.01mg/kg肌注球囊面罩加壓給氧選用型號：中號（以能蓋住患兒口鼻、且不宜漏氣為主要標(biāo)準(zhǔn)）氣道管理氣管插管：指征：經(jīng)上述治療無法改善的呼吸困難

嚴(yán)重意識障礙

經(jīng)積極氧療無法改善的低氧血癥氣管插管型號選擇：注：對于上氣道梗阻導(dǎo)管型號要小0.5~1

藥物治療腎上腺素：早期肌肉注射腎上腺素是最重要的首選藥物，治療嚴(yán)重過敏反應(yīng)時沒有絕對禁忌癥，快速及時地注射腎上腺素可降低患兒住院及死亡風(fēng)險初期治療時，大腿中部外側(cè)肌肉注射（IM)是腎上腺素首選途經(jīng)與皮下注射相比，肌肉注射能持續(xù)快速增加血漿

和組織中腎上腺素濃度與靜脈注射相比，肌肉注射在許多情況下實施更快

，更安全（可降低心血管并發(fā)癥，如嚴(yán)重高血壓和

室性心律失常等風(fēng)險)藥物治療腎上腺素劑量（1：1000）（原液）：0.01mg/kg，肌肉注射；>50kg，最大劑量0.5mg/次如果無反應(yīng)或反應(yīng)不充分，可每5~15分鐘重復(fù)肌內(nèi)注射腎上腺素，最多可3次，若臨床需要，可縮短間隔時間，約12%~36%的病人需要重復(fù)肌注標(biāo)準(zhǔn)體重公式：年齡(歲)*2+83歲14.65kg4歲16.64kg5歲18.98kg6歲21.26kg7歲24.06kg8歲27.33kg9歲30.46kg10歲33.74kg11歲37.69kg12歲42.49kg藥物治療液體復(fù)蘇：嚴(yán)重過敏反應(yīng)可導(dǎo)致血管通透性增加，數(shù)分鐘內(nèi)35%的血管內(nèi)液體快速進(jìn)入血管外所有不能快速和完全對腎上腺素肌肉注射發(fā)生反應(yīng)的低血壓患者，均應(yīng)快速液體復(fù)蘇生理鹽水20ml/kg，10~15min快速輸注，反復(fù)評估，可重復(fù)給予應(yīng)密切監(jiān)測臨床反應(yīng)及有無容量過負(fù)荷（肺部啰音及肝臟大小）多數(shù)情況下，選擇生理鹽水即可葡萄糖溶液可迅速從血管外滲進(jìn)入間質(zhì)組織膠體溶液（如白蛋白）在分布性休克患者中可能并不能改善生存率，成本較高藥物治療靜脈注射腎上腺素重復(fù)肌肉注射腎上腺素且積極液體復(fù)蘇后無效，可予持續(xù)靜脈輸注首選中心靜脈，但不是必須，不能因放置導(dǎo)管而延誤給藥，但需避免液體外滲造成局部皮膚軟組織損傷劑量：0.1~1ug/kg/min，輸液泵緩慢持續(xù)輸注，需連續(xù)心電監(jiān)護(hù)（血壓）注意事項：避免靜脈推注腎上腺素，除非呼吸心跳驟停其他藥物治療抗組胺藥：不能替代腎上腺素，只針對組胺介質(zhì)，起效慢，對嚴(yán)重過敏反應(yīng)本身不能立即提供任何益處H1抗組胺藥：緩解瘙癢和蕁麻疹，不能緩解氣道阻塞、低血壓或休克口服：西替利嗪、氯雷他定等肌注：鹽酸異丙嗪注射液0.5mg/kg（千萬要和鹽酸異丙腎上腺素區(qū)分）不推薦預(yù)防性服用抗組胺藥，因其可能掩蓋過敏反應(yīng)的早期癥狀，并導(dǎo)致延遲使用腎上腺素其他藥物治療糖皮質(zhì)激素：起效緩慢，無法提供急救作用，不能替代腎上腺素不能緩解過敏反應(yīng)的最初癥狀和體征，主要針對雙相或持久發(fā)作的過敏反應(yīng)無證據(jù)表明其在過敏反應(yīng)中有效或有害，不推薦常規(guī)使用可能對癥狀嚴(yán)重、需要住院的患者或那些其他過敏緩解后、哮喘及支氣管痙攣仍持續(xù)存在的患者有益甲基強的松龍（IV）：1mg/kg/d氫化可的松（IM/緩慢IV）：<6m25mg；6m~6y50mg；6~12y

100mg其他藥物治療支氣管擴張劑：支氣管擴張劑不能預(yù)防或減輕上呼吸道黏膜水腫或休克，只是腎上腺素的輔助治療對腎上腺素?zé)o反應(yīng)的支氣管痙攣，可吸入支氣管擴張劑沙丁胺醇霧化0.15mg/kg（最低劑量2.5mg）+NS3ml注意事項腎上腺素是嚴(yán)重過敏反應(yīng)的一線治療，沒有已知對的等效替代藥物抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑等均為二線用藥，均不能替代腎上腺素一旦發(fā)現(xiàn)或懷疑嚴(yán)重過敏反應(yīng)，即便不完全符合嚴(yán)重過敏反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)盡快給予腎上腺素大腿中外側(cè)肌肉注射未及時給予腎上腺素，或因使用抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑而延遲注射腎上腺素，均可能導(dǎo)致不良預(yù)后其他治療同步電復(fù)律/電除顫（非同步）針對出現(xiàn)心律失常時使用原理：用高功率與短時限的電脈沖通過胸壁或直接通過心臟，在短時間內(nèi)使全部心肌纖維同時除極，中斷折返通路，消除易位興奮點，使竇房結(jié)重新控制心律，轉(zhuǎn)復(fù)為正常的竇房心律。心搏驟停及無脈電活動禁用其他治療同步電復(fù)律適應(yīng)癥：室上速/室速/房撲/房顫經(jīng)其他抗心律失常治療后癥狀仍無好轉(zhuǎn)，或合并循環(huán)功能障礙者室上速

室速

房撲

房顫其他治療同步電復(fù)律模式：同步電復(fù)律能量：0.5-1-2J/kg其他治療電除顫適應(yīng)癥：室顫、無脈室速模式：非同步能量：2-4-6-8J/kg室顫無脈室速除顫儀使用注意事項：除顫面板選擇1歲以內(nèi)：嬰兒面板1歲~青春期：兒童面板青春期：成人面板部位一電極放置于胸骨上端右緣即在右鎖骨下緣，另一電極放置在左乳頭外的左腋前線處除顫儀使用注意事項：能量選擇：電復(fù)律：0.5-1-2J/kg電除顫：2-4-6-8J/kg若無法選到目標(biāo)能量，選除顫儀上較大能量值（例，16kg患者第一次電除顫，目標(biāo)能量32J，除顫儀上則選擇50J）監(jiān)護(hù)除顫及電復(fù)律時需使用除顫儀自帶監(jiān)護(hù)設(shè)備，切勿使用其他監(jiān)護(hù)儀除顫儀使用注意事項：放電前需清場，明確患者身上未連接其他設(shè)備同步電復(fù)律，放電后需在患者身上停留3