梅毒臨床診療及病例報告要求

梅毒螺旋體小而纖細的螺旋狀微生物長5～20μm，粗細<0.2μm有6-12個規(guī)則的螺旋運動緩慢而有規(guī)律致病過程梅毒螺旋體→破損的皮膚及粘膜→2～4周潛伏期→局部大量繁殖→硬下疳→經(jīng)1～2月→自行消失→附近淋巴結(jié)→血液播散→全身組織和器官→二期梅毒→三期梅毒→心血管、神經(jīng)等損害傳染途徑性接觸為主要的傳染途徑未經(jīng)治療的患者在感染后的1年內(nèi)最具有傳染性隨著病期的延長，傳染性越來越小到感染后4年，通過性接觸一般無傳染性傳染途徑胎傳

在妊娠任何階段，梅毒螺旋體均可通過胎盤傳染未經(jīng)治療者，即使已無性傳播，但妊娠時仍可傳染給胎兒，病期越長，傳染性越小早期梅毒的母親發(fā)生流產(chǎn)、死產(chǎn)、胎兒先天性梅毒或新生兒死亡率高于晚期梅毒的母親傳染途徑其他少數(shù)發(fā)生，直接接觸如接吻、哺乳等間接接觸有傳染性損害病人的日常用品，如衣服、毛巾、剃刀及煙嘴醫(yī)務(wù)人員在接觸病人或含有螺旋體的標(biāo)本偶爾輸血（早期梅毒患者作為供血者）梅毒的分期（2年為界）一期梅毒診斷要點一期梅毒的診斷條件A.流行病史：2007版：有多性伴，不安全性行為；或性伴有梅毒感染史。

2018版：多數(shù)有不安全性行為史；或性伴感染史，或多性伴史，B.臨床表現(xiàn)特征：硬下疳（性交后2-4周出現(xiàn)，不治療可3-8周內(nèi)自行消失)。C.實驗室檢測1.2007版：梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查：陽性2018版：梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查、鍍銀染色檢查陽性或核酸擴增試驗

（1）梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查：陽性。（2）或核酸擴增試驗檢測梅毒螺旋體核酸:陽性符合確診病例（實驗室診斷病例）診斷條件:A＋B＋C1＋C2＋C3?；駼＋C1。或B＋C2＋C3。一期梅毒診斷要點2.非梅毒螺旋體抗原血清試驗：陽性。2007版：如感染不足2周～3周，該試驗可為陰性，應(yīng)于感染4周后復(fù)查2018版：如感染不足6周，該試驗可為陰性，應(yīng)于感染6周后復(fù)查3.梅毒螺旋體抗原血清試驗：陽性。

2007版：

2018版：如感染不足4周，該試驗可為陰性，應(yīng)于感染4周后復(fù)查關(guān)鍵點：必須有硬下疳的表現(xiàn)

二期梅毒診斷要點二期梅毒診斷條件A．流行病學(xué)史2007版：有多性伴，不安全性行為；或性伴有梅毒感染史，或有輸血史。2018版：多數(shù)有不安全性行為史；或性伴感染史，或多性伴史，或有輸血史（供血者為早期梅毒病人）。B．臨床表現(xiàn)特征：病期在2年以內(nèi)。出現(xiàn)多形性皮損，如暗紅斑、斑疹、斑丘疹、脫屑性斑丘疹、丘疹等；外陰及肛周扁平濕疣、濕丘疹；口腔黏膜斑，蟲蝕樣脫發(fā)等?？沙霈F(xiàn)骨關(guān)節(jié)、眼、內(nèi)臟和神經(jīng)系統(tǒng)的損害等。符合確診病例（實驗室診斷病例）診斷條件:A＋B＋C1＋C2＋C3?；駼＋C1?；駼＋C2＋C3。二期梅毒診斷要點C.實驗室檢測1.2007版：

梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查（扁平濕疣、濕丘疹、黏膜斑等皮損取材檢查）：陽性

2018版：梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查、鍍銀染色檢查陽性或核酸擴增試驗

（1）梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查（扁平濕疣、濕丘疹、黏膜斑等皮損取材檢查）：陽性

（2）或核酸擴增試驗檢測梅毒螺旋體核酸：陽性2.非梅毒螺旋體抗原血清試驗：陽性。3.梅毒螺旋體抗原血清試驗：陽性。關(guān)鍵點：出現(xiàn)多形性皮損的表現(xiàn)，病期在2年以內(nèi)。三期梅毒診斷要點三期梅毒診斷條件：A．流行病學(xué)史B．臨床表現(xiàn)1.病期在2年以上。2.晚期梅毒：皮膚黏膜損害，如結(jié)節(jié)性梅毒疹、樹膠腫，上腭、鼻中隔穿孔等損害；骨、眼損害，其它內(nèi)臟損害。3.神經(jīng)梅毒表現(xiàn)。4.心血管梅毒表現(xiàn)。三期梅毒診斷要點三期梅毒C.實驗室檢測1.非梅毒螺旋體抗原血清試驗：陽性。2.梅毒螺旋體抗原血清試驗：陽性。三期梅毒診斷要點3.腦脊液檢查：2007版：白細胞≥10×106／L，蛋白量＞500mg／L，VDRL試驗陽性，或FTA-ABS試驗陽性。2018版：白細胞≥10×106／L，蛋白量＞500mg／L，VDRL試驗陽性（或RPR/TRUST試驗陽性），或FTA-ABS試驗陽性（或TPPA/TPHA試驗陽性）。4.組織病理檢查：有三期梅毒的組織病理改變。三期梅毒診斷要點三期梅毒診斷條件：關(guān)鍵點：病期必須在2年以上，必須有晚期梅毒的臨床表現(xiàn)，或神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)，或心血管梅毒的臨床表現(xiàn)。符合確診病例（實驗室診斷病例）診斷條件:A＋B1＋B2＋B3＋B4＋C1＋C2＋C3＋C4。或B1＋B2＋C1＋C2?；駼1＋B3＋C1＋C2?；駼1＋B4＋C1＋C2。或B1＋B2＋C2＋C3＋C4；或B1＋B3＋C2＋C3＋C4；或B1＋B4＋C2＋C3＋C4?；駻＋B1＋B2＋C2；或A＋B1＋B3＋C2；或A＋B1＋B4＋C2?；駼1＋B2＋C4。隱性梅毒診斷要點隱性梅毒診斷條件：A.病史2007版：有多性伴，不安全性行為；或性伴有梅毒感染史。2018版：多數(shù)有不安全性行為史；或性伴感染史，或多性伴史，B．臨床表現(xiàn)：無任何臨床癥狀與體征。C.實驗室檢測1.非梅毒螺旋體抗原血清試驗：陽性。

2007版：對于無既往梅毒史者，非梅毒螺旋體抗原試驗陽性（滴度一般在1︰8以上）。對于有既往梅毒治療史者，與前次非梅毒螺旋體抗原試驗結(jié)果相比，本次試驗結(jié)果陽轉(zhuǎn)或其滴度升高4倍或更高。2018版：非梅毒螺旋體抗原血清試驗：陽性符合確診病例（實驗室診斷病例）診斷條件:A1＋A2+B＋C1＋C2＋C3?；駻2＋B＋C1＋C2＋C3?；駻2＋B＋C1＋C2。無條件做腦脊液檢查。隱性梅毒診斷要點2.梅毒螺旋體抗原血清試驗：陽性。3.腦脊液檢查：2007版：無異常發(fā)現(xiàn)。2018版：有條件時進行腦脊液檢查以排除無癥狀神經(jīng)梅毒，隱性梅毒一般無明顯異常。但通常情況下，醫(yī)療機構(gòu)不開展此項檢測。關(guān)鍵點：無任何臨床表現(xiàn)，既往無梅毒診斷與治療史，梅毒血清學(xué)檢查結(jié)果陽性。滴度？

隱性梅毒診斷要點2007版：早期隱性梅毒:病期在2年內(nèi)，根據(jù)下列標(biāo)準(zhǔn)來判斷：

1、在過去2年內(nèi)，有明確記載的非梅毒螺旋體抗原試驗由陰轉(zhuǎn)陽，或其滴度較原先升高達4倍或更高。

2、在過去2年內(nèi)，有符合一期或二期梅毒的臨床表現(xiàn)。

3、在過去2年內(nèi)，有與疑似或確診的一期或二期梅毒，或疑似早期隱性梅毒的性伴發(fā)生性接觸史。2018版：早期隱性梅毒:在近2年內(nèi)有以下情形：

1、有明確的不安全性行為史，而2年前無不安全性行為史；

2、有過符合一期或二期梅毒的臨床表現(xiàn)，但當(dāng)時未得到診斷和治療者

3、性伴有明確的早期梅毒感染史胎傳梅毒診斷要點胎傳梅毒診斷條件：-不作分期分類報告A.流行病學(xué)史：2007版：生母為梅毒患者或感染者。

2018版：生母為梅毒患者B.臨床表現(xiàn)特征：2007版1.早期胎傳梅毒：一般在2歲以內(nèi)發(fā)病，類似于獲得性二期梅毒，2.

晚期胎傳梅毒：一般在2歲以后發(fā)病，類似于獲得性三期梅毒。胎傳梅毒診斷要點3.胎傳隱性梅毒：即胎傳梅毒未經(jīng)治療，無臨床癥狀，梅毒血清學(xué)試驗陽性，腦脊液檢查正常，年齡小于2歲者為早期胎傳隱性梅毒，大于2歲者為晚期胎傳隱性梅毒。2018版：1.早期胎傳梅毒：2歲以內(nèi)發(fā)病，類似于獲得性二期梅毒，2.

晚期胎傳梅毒：2歲以后發(fā)病，類似于獲得性三期梅毒。3.隱性胎傳梅毒：即胎傳梅毒未經(jīng)治療，無臨床癥狀，梅毒血清學(xué)試驗陽

性,腦脊液檢查正常，年齡小于2歲者為早期隱性胎傳梅毒，大于2歲者為晚期隱性胎傳梅毒。胎傳梅毒診斷要點C.實驗室檢測(應(yīng)取嬰兒血進行檢測，而不是臍帶血，為什么？)2007版1、暗視野顯微鏡檢查：在早期胎傳梅毒兒的皮膚黏膜損害或胎盤中可查到梅毒螺旋體。2、非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗：陽性，其抗體滴度等于或高于母親4倍及以上。但低于該值并不排除胎傳梅毒。應(yīng)取嬰兒血進行檢測，而不是臍帶血。3、梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗：陽性。應(yīng)取嬰兒血進行檢測，而不是臍帶血。胎傳梅毒診斷要點胎傳梅毒診斷條件：2018版：1.梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查、鍍銀染色檢查陽性或核酸擴增試驗（1）梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查：陽性（2）或核酸擴增試驗檢測梅毒螺旋體核酸：陽性2.梅毒血清學(xué)試驗（1）出生時非梅毒螺旋體抗原血清試驗：陽性，抗體滴度≥母親分娩前4倍，且梅毒螺旋體抗原血清試驗陽性。（2）梅毒螺旋體特異性抗體19S-IgM抗體檢測：陽性胎傳梅毒診斷要點（3）出生時不能診斷胎傳梅毒的兒童，非梅毒螺旋體抗原血清試驗陰性或滴度未大于生母的4倍，任何一次隨訪過程中發(fā)現(xiàn)非梅毒螺旋體抗原血清試驗由陰轉(zhuǎn)陽，或滴度上升，梅毒螺旋體抗原血清試驗陽性（4）在18月齡前不能診斷胎傳梅毒的兒童，18月齡后梅毒螺旋體抗原血清試驗仍為陽性胎傳梅毒診斷要點胎傳梅毒診斷條件：符合確診病例（實驗室診斷病例）診斷條件:A＋B1＋C1＋C2＋C3。或A＋B1＋C1。或A＋B1＋C2＋C3。或A＋B1＋C4?；駻＋B1＋C2＋C4?；駻＋B2＋C1＋C2＋C3。或A＋B2＋C1?；駻＋B2＋C2＋C3?；駻＋B3＋C2＋C3。或A＋B3＋C4。或A＋B3＋C2＋C4。胎傳梅毒診斷要點隨訪：TPPA(+),RPR(+)，但滴度<生母4倍3月、6月、8月、12月、15月、18月，至18個月時，梅毒螺旋體抗原血清試驗仍陽性，可確診上報疫情（為什么沒說TRUST的情況?）嬰兒出生時非梅毒螺旋體抗原血清試驗陰性或滴度未大于生母的4倍，但在其后的隨訪中發(fā)現(xiàn)由陰轉(zhuǎn)陽，或滴度上升且有臨床表現(xiàn)，結(jié)合梅毒螺旋體抗原血清試驗可確診上報疫情嬰兒出生時如血清反應(yīng)陰性，應(yīng)與出生后1個月、2個月、3個月及6個月復(fù)查，至6個月仍為陰性，且無胎傳梅毒的臨床表現(xiàn)，可除外梅毒。以下情況是否做胎傳梅毒診斷和報告生母患梅毒，經(jīng)過規(guī)范的長效青霉素治療，RPR/TRUST(+),但滴度較低（1:1）所生嬰兒沒有任何癥狀和體征，RPR/TRUST(+),但滴度較低（1:4），TPPA/TPHA(+)暫不做胎傳梅毒病例報告，需進一步隨訪和評估。治療治療梅毒的目的是什么？1、使患者的損害消退并痊愈2、阻斷對性伴的傳播3、切斷垂直傳播4、預(yù)防晚期梅毒的發(fā)生。治療推薦方案：長效青霉素

早期梅毒（一期，二期及病期在2年內(nèi)的隱性梅毒）芐星青霉素，240萬U，分兩側(cè)臀部肌注，每周1次，連續(xù)2-3周普魯卡因青霉素，80萬U/次，1次/日，肌注，連續(xù)10-15日治療對青霉素過敏者頭孢曲松1g，1次/日，肌注或靜滴，連續(xù)10日；或多西環(huán)素100mg，2次/日，口服，連續(xù)15日；或紅霉素/四環(huán)素（兒童、肝腎功能不全者禁用四環(huán)素）500mg，4次/日，口服，連續(xù)15日。治療晚期梅毒芐星青霉素Ｇ240萬U，分兩側(cè)臀部肌注，1次/周，連續(xù)3-4周或普魯卡因青霉素Ｇ80萬U，1次/日，肌注，連續(xù)20日也可考慮給第二療程，療程間停藥兩周治療對青霉素過敏者多西環(huán)素100mg，2次/日，連服30日或紅霉素/四環(huán)素（兒童、肝腎功能不全者禁用四環(huán)素）500mg，4次/日，口服，連續(xù)30日治療神經(jīng)梅毒水劑青霉素Ｇ1800-2400萬U，靜滴（300-400萬U，靜滴，4小時1次），連續(xù)10-14日。繼以芐星青霉素Ｇ240萬U，1次/周，肌注，連續(xù)3次；或普魯卡因青霉素Ｇ240萬U，1次/日，肌注，同時口服丙磺舒0.5g，4次/日，連續(xù)10-14日，繼以芐星青霉素Ｇ240萬，1次/周，肌注，連續(xù)3次對青霉素過敏者頭孢曲松2g，肌注或靜滴，連續(xù)10-14日；多西環(huán)素100mg，2次/日，連服30日。紅霉素/四環(huán)素500mg，4次/日，口服，連續(xù)30日治療妊娠梅毒對于梅毒感染孕婦要提供在分娩前至少接受2個療程的梅毒感染規(guī)范治療，對于孕中、晚期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，應(yīng)立刻給予2個療程的梅毒治療，2個治療療程之間需間隔4周以上（最少間隔2周），第2個療程應(yīng)在孕晚期進行。對臨產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)的梅毒感染產(chǎn)婦也應(yīng)立即給予治療。并定期隨訪至產(chǎn)后3年和對所生兒童必要時給予預(yù)防性治療或先天梅毒治療，并定期隨訪至18個月等重要信息。禁用四環(huán)素及多西環(huán)素使用紅霉素治療的孕婦，其所生嬰兒應(yīng)用青霉素補治。所有梅毒感染孕婦的性伴侶應(yīng)進行梅毒血清學(xué)檢測及梅毒治療。治療梅毒感染孕產(chǎn)婦所生新生兒的預(yù)防性治療方案（一）預(yù)防性治療對象1.孕期沒有接受過規(guī)范梅毒治療的產(chǎn)婦所生的新生兒，包括：（1）孕婦在孕期未接受過全程、足量的青霉素治療；（2）在孕期接受非青霉素方案治療的孕產(chǎn)婦所生兒童；（3）在分娩前1個月內(nèi)才進行抗梅毒治療的孕產(chǎn)婦所生兒童。2.出生時非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗陽性、滴度不高于母親分娩前滴度的4倍且沒有臨床表現(xiàn)的兒童。（二）預(yù)防性治療方案出生后應(yīng)用芐星青霉素G，5萬單位/公斤體重，分雙臀肌肉注射。治療先天梅毒(胎傳梅毒)（1）早期先天梅毒(2歲以內(nèi))腦脊液異常者●水劑青霉素G，10～15萬U／kg／日，出生后7日內(nèi)的新生兒，以5萬U／kg/次，靜脈注射每12小時1次；出生7天以后的嬰兒每8小時1次，直至總療程10～14日。或●普魯卡因青霉素G，5萬U／kg/日，肌注，1次／日，連續(xù)10～14日。腦脊液正常者●芐星青霉素G，5萬U／kg/日，1次分兩臀肌注。如無條件檢查腦脊液者，可按腦脊液異常者進行治療治療2）晚期先天梅毒(2歲以上)●水劑青霉素G，20～30萬U／kg／日，每4～6小時1次，靜脈注射或肌注，連續(xù)10～14日?；?，●普魯卡因青霉素G，5萬U／kg／日，肌注，連續(xù)10～14天為一療程?？煽紤]給第二個療程。對較大兒童青霉素用量，不應(yīng)該超過成人同期患者的治療用量?！駥η嗝顾剡^敏者，既往用過頭孢類抗生素而無過敏者，在嚴(yán)密觀察下可選擇：頭孢曲松250mg，每日一次，肌內(nèi)注射，連續(xù)10-14天。（可用紅霉素治療，7.5～12.5mg／kg／日，分4次口服，連服30天）。

8歲以下兒童禁用四