產(chǎn)科病房孕產(chǎn)婦交接記錄模板在產(chǎn)科病房的醫(yī)療照護(hù)中，孕產(chǎn)婦與新生兒的健康管理具有連續(xù)性、動態(tài)性、高風(fēng)險的特點(diǎn)。從產(chǎn)房過渡到病房、從白班交接至夜班、從住院轉(zhuǎn)為居家照護(hù)，每一次交接都是保障母嬰安全的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。一份專業(yè)規(guī)范的交接記錄模板，既能避免信息遺漏導(dǎo)致的診療延誤，也能通過標(biāo)準(zhǔn)化流程提升團(tuán)隊協(xié)作效率。以下結(jié)合臨床實踐，梳理實用型孕產(chǎn)婦交接記錄模板的核心內(nèi)容與使用要點(diǎn)。一、交接記錄的核心模塊與填寫規(guī)范（一）患者基礎(chǔ)信息欄：錨定身份與診療背景需清晰記錄身份標(biāo)識、孕周狀態(tài)、診療軌跡三方面信息：身份信息：姓名、年齡、床號、住院號（簡化展示，如“住院號：XXX-123”）、家屬聯(lián)系人及電話（隱去后四位）；孕周與入院信息：孕周（精確至“周+天”，如“39+2周”）、入院時間、入院診斷（如“G1P0孕39+2周頭位先兆臨產(chǎn)”）；診療軌跡：轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出科室（如“產(chǎn)房→產(chǎn)科病房”“產(chǎn)科病房→新生兒科（陪床）”），明確診療環(huán)節(jié)的銜接。（二）孕期及既往健康史：追溯風(fēng)險因素交接時需梳理孕期并發(fā)癥、既往病史、過敏史、產(chǎn)檢關(guān)鍵指標(biāo)，為后續(xù)照護(hù)提供“風(fēng)險地圖”：孕期合并癥：如妊娠期糖尿?。ㄓ涗浹强刂品绞?，“飲食控制+胰島素早10U/午8U/晚8U”）、妊娠期高血壓（血壓波動范圍“130-150/85-95mmHg”、降壓藥名稱及劑量）；既往病史：剖宮產(chǎn)史需標(biāo)注“距本次妊娠5年”、乙肝攜帶需說明“HBsAg陽性，肝功能正?！?；過敏史：明確藥物（如“青霉素過敏”）、食物（如“芒果過敏”）過敏類型；產(chǎn)檢要點(diǎn)：最后一次產(chǎn)檢時間、B超提示的“胎兒雙頂徑9.2cm，胎盤前壁0級”等關(guān)鍵指標(biāo)。（三）當(dāng)前診療與病情狀態(tài)：聚焦實時安全信號這部分是交接的核心，需圍繞分娩結(jié)局、生命體征、實驗室指標(biāo)、用藥、新生兒狀態(tài)展開：分娩相關(guān)：分娩方式（“順產(chǎn)/剖宮產(chǎn)（16:00手術(shù)）”）、總產(chǎn)程時長（“8小時”）、產(chǎn)后出血量（“估計200ml”）、傷口情況（“會陰Ⅰ度裂傷，縫合后無滲血”）；生命體征：最新體溫（“36.5℃”）、血壓（“110/70mmHg”）、心率（“85次/分”）、血氧（“98%”）；實驗室檢查：血常規(guī)（“Hb115g/L”）、凝血功能（“PT12.5s，APTT35s”）、感染指標(biāo)（“C反應(yīng)蛋白正?！保挥盟幥闆r：當(dāng)前藥物（“縮宮素20U靜滴，每8小時一次”）、下次給藥時間（“明日8:00”）；新生兒狀態(tài)：性別、體重（“3200g”）、APGAR評分（“10-10-10分”）、轉(zhuǎn)科情況（“母嬰同室”）、喂養(yǎng)啟動（“早接觸早吸吮已完成”）。（四）護(hù)理與照護(hù)要點(diǎn)：細(xì)化執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)將護(hù)理措施轉(zhuǎn)化為可操作、可追溯的要點(diǎn)，覆蓋體位、飲食、管道、母嬰護(hù)理、特殊干預(yù)：體位要求：“剖宮產(chǎn)術(shù)后去枕平臥6小時，后改半臥位”“會陰側(cè)切后健側(cè)臥位”；飲食指導(dǎo)：“產(chǎn)后6小時流食，排氣后過渡至半流食，糖尿病飲食需嚴(yán)格控糖”；管道護(hù)理：“導(dǎo)尿管已拔除（18:00），留置針左前臂，輸液通暢”；母嬰護(hù)理：“新生兒喂養(yǎng)3次/日，黃疸經(jīng)皮測值6mg/dl”“產(chǎn)婦泌乳正常，無脹痛”；特殊護(hù)理：“血栓預(yù)防：氣壓治療每2小時一次，鼓勵翻身”“心理評估：產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，無抑郁傾向”。（五）特殊事項與風(fēng)險預(yù)警：前置安全防線需記錄異常事件、待辦事項、風(fēng)險告知、家屬溝通，提前規(guī)避潛在危機(jī)：異常事件：“產(chǎn)后2小時出血量曾達(dá)300ml，予宮縮劑后降至150ml”；待辦事項：“明日晨復(fù)查血常規(guī)”“聯(lián)系兒科醫(yī)生會診新生兒黃疸”；風(fēng)險告知：“瘢痕子宮，需警惕子宮破裂風(fēng)險，觀察宮縮頻率”“糖尿病產(chǎn)婦需監(jiān)測新生兒低血糖”；家屬溝通：“已告知產(chǎn)后出血風(fēng)險，家屬簽署知情同意書”。二、不同交接場景的重點(diǎn)細(xì)化（一）病房班次交接（白班→夜班/夜班→白班）重點(diǎn)關(guān)注當(dāng)日病情變化、未完成操作、新生兒夜間需求：示例記錄：“患者今日生命體征平穩(wěn)，產(chǎn)后24小時出血量約250ml，會陰傷口無滲血；新生兒母乳喂養(yǎng)3次，黃疸經(jīng)皮測值6mg/dl；明日8:00需復(fù)查尿常規(guī)，已告知家屬留取方法；夜班需每2小時觀察宮縮及陰道流血，新生兒按需喂養(yǎng)?！保ǘ┺D(zhuǎn)科交接（產(chǎn)房→病房/病房→ICU）產(chǎn)房轉(zhuǎn)病房：突出分娩細(xì)節(jié)（“產(chǎn)程8小時，會陰Ⅰ度裂傷，縫合后無滲血”）、新生兒即刻狀態(tài)（“體重3200g，APGAR評分10分”）、產(chǎn)后出血初始處理（“宮縮劑持續(xù)靜滴，出血量約150ml”）；病房轉(zhuǎn)ICU：明確轉(zhuǎn)入原因（“產(chǎn)后出血性休克”）、生命體征（“BP85/50mmHg，HR120次/分”）、搶救措施（“已輸紅細(xì)胞2U，氣管插管機(jī)械通氣”）。（三）出院前交接（病房→家庭/社區(qū)醫(yī)院）需將專業(yè)照護(hù)轉(zhuǎn)化為家庭可執(zhí)行的指引：出院后注意事項：“產(chǎn)后42天返院復(fù)查，新生兒每日監(jiān)測黃疸，若皮膚黃染加重、精神差及時就診”；用藥指導(dǎo)：“頭孢克肟片，每日2次，連服3天，餐后半小時服用”；母乳喂養(yǎng)技巧：“正確含接姿勢：嬰兒下頜貼緊乳房，嘴唇外翻含住大部分乳暈”；急診指征：“陰道大量出血（＞月經(jīng)量）、高熱（＞38.5℃）、新生兒拒乳、抽搐”需立即就醫(yī)。三、模板使用的質(zhì)量管控與優(yōu)化建議（一）雙人核對機(jī)制交接雙方（交班者、接班者）共同核對出血量、用藥劑量、新生兒評分等關(guān)鍵數(shù)據(jù)，簽字確認(rèn)后生效，避免“口頭交接”的模糊性。（二）電子化記錄輔助依托醫(yī)院信息系統(tǒng)，自動關(guān)聯(lián)檢驗結(jié)果、醫(yī)囑執(zhí)行情況、護(hù)理記錄，減少手工錄入誤差。例如，系統(tǒng)自動提示“產(chǎn)后2小時出血量已達(dá)預(yù)警值（＞300ml）”，觸發(fā)風(fēng)險評估流程。（三）定期復(fù)盤與更新每季度收集臨床反饋，優(yōu)化模板內(nèi)容。如新增“心理狀態(tài)評估”模塊，納入產(chǎn)后抑郁篩查量表（如愛丁堡量表）的評分與干預(yù)建議，應(yīng)對孕產(chǎn)婦心理照護(hù)需求。（四）培訓(xùn)與考核新入職醫(yī)護(hù)人員需接受模板使用培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立交接。培訓(xùn)內(nèi)容包括“如何提煉關(guān)鍵信息”“風(fēng)險預(yù)警的溝通技巧”，確保交接既專業(yè)又高效。結(jié)語產(chǎn)科