2025年主管護(hù)師考試案例分析與試題及答案患者張某，女，65歲，因“持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛4小時(shí)”急診入院。既往有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，規(guī)律服用硝苯地平控釋片，血壓控制在130140/8090mmHg；糖尿病病史5年，口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖67mmol/L，餐后2小時(shí)血糖810mmol/L。入院時(shí)查體：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP150/95mmHg，痛苦面容，大汗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界不大，心率105次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。急診心電圖示：V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.30.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）2.8ng/ml（正常＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）45U/L（正常＜25U/L）。醫(yī)生診斷為“急性廣泛前壁心肌梗死”，擬行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。問(wèn)題1：患者入院時(shí)疼痛評(píng)估需重點(diǎn)關(guān)注哪些內(nèi)容？結(jié)合病史分析疼痛與高血壓、糖尿病的關(guān)聯(lián)性。問(wèn)題2：急診PCI術(shù)前需完成哪些關(guān)鍵護(hù)理措施？列出3項(xiàng)以上并說(shuō)明依據(jù)。問(wèn)題3：患者術(shù)后返回CCU，主訴穿刺側(cè)下肢麻木，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，皮膚溫度降低，應(yīng)首先考慮何種并發(fā)癥？需立即采取哪些護(hù)理措施？患者李某，男，48歲，因“右半結(jié)腸癌術(shù)后1周，突發(fā)左下肢腫脹、疼痛2小時(shí)”轉(zhuǎn)入外科病房。患者術(shù)后第3天開(kāi)始下床活動(dòng)，每日活動(dòng)約30分鐘。查體：左下肢大腿周徑較右側(cè)粗5cm（髕骨上15cm處測(cè)量），小腿周徑粗3cm（髕骨下10cm處測(cè)量），皮膚張力高，皮溫略高，腓腸肌壓痛（+），Homan征（+）。D二聚體8.5mg/L（正常＜0.5mg/L），下肢靜脈超聲提示左股靜脈至腘靜脈血栓形成。醫(yī)生予低分子肝素抗凝治療，醫(yī)囑完善CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）。問(wèn)題4：結(jié)合術(shù)后患者特點(diǎn)，分析該患者發(fā)生下肢深靜脈血栓（DVT）的高危因素。問(wèn)題5：CTPA檢查前需完成哪些護(hù)理準(zhǔn)備？若患者對(duì)造影劑過(guò)敏，可采取哪些替代檢查？問(wèn)題6：抗凝治療期間需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)？出現(xiàn)哪些情況提示可能發(fā)生出血并發(fā)癥？產(chǎn)婦王某，28歲，G2P1，孕39+2周，因“陰道分娩后30分鐘，陰道出血量約500ml”由產(chǎn)房轉(zhuǎn)入產(chǎn)后病房。產(chǎn)程進(jìn)展順利，胎兒娩出后5分鐘胎盤(pán)自然娩出，檢查胎盤(pán)胎膜完整。產(chǎn)后子宮底臍上1指，質(zhì)軟，輪廓不清，陰道持續(xù)流出暗紅色血液，無(wú)血凝塊。血壓90/55mmHg，心率108次/分，面色蒼白，四肢濕冷。醫(yī)生診斷為“產(chǎn)后出血（宮縮乏力性）”，予縮宮素10U靜推+20U加入5%葡萄糖500ml靜滴，卡前列素氨丁三醇0.25mg肌注，同時(shí)建立兩條靜脈通路補(bǔ)液。問(wèn)題7：該患者產(chǎn)后出血的評(píng)估要點(diǎn)包括哪些？如何準(zhǔn)確測(cè)量陰道出血量？問(wèn)題8：簡(jiǎn)述卡前列素氨丁三醇使用的注意事項(xiàng)及可能的不良反應(yīng)。問(wèn)題9：若經(jīng)上述處理后陰道出血量仍達(dá)800ml，血壓持續(xù)下降至80/45mmHg，需進(jìn)一步采取哪些急救措施？患兒陳某，男，生后5天，因“皮膚黃染3天，加重1天”收入新生兒科。足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無(wú)窒息史，母乳喂養(yǎng)，每日哺乳810次，尿量68次/日，胎便已排凈。查體：T36.7℃，P135次/分，R40次/分，全身皮膚重度黃染（頭頸部、軀干、四肢及手足心均黃染），鞏膜黃染（++），前囟平軟，心肺無(wú)異常，腹軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，脾未觸及。經(jīng)皮膽紅素（TcB）：前額22mg/dl，軀干25mg/dl（足月新生兒5天齡膽紅素參考值：＜17mg/dl）。血清總膽紅素（TSB）380μmol/L（結(jié)合膽紅素15μmol/L），血型：B型，母親血型：O型，直接抗人球蛋白試驗(yàn)（），紅細(xì)胞形態(tài)正常。問(wèn)題10：該患兒黃疸的臨床特點(diǎn)支持生理性還是病理性？列出判斷依據(jù)。問(wèn)題11：簡(jiǎn)述光療的護(hù)理要點(diǎn)，包括光療前準(zhǔn)備、光療中監(jiān)測(cè)及光療后護(hù)理。問(wèn)題12：若光療后TSB降至280μmol/L，但患兒出現(xiàn)嗜睡、拒乳、反應(yīng)低下，應(yīng)警惕哪種嚴(yán)重并發(fā)癥？需立即采取哪些措施？某三甲醫(yī)院急診科，晚20:00同時(shí)接診3名患者：①68歲男性，突發(fā)意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失（心搏驟停）；②25歲女性，車(chē)禍致左大腿開(kāi)放性骨折，活動(dòng)性出血（失血量約1500ml）；③4歲兒童，誤服家中降壓藥（具體劑量不詳），煩躁不安，BP85/50mmHg。此時(shí)急診科僅有3名護(hù)士在崗（1名主管護(hù)師，2名護(hù)士），搶救設(shè)備包括除顫儀1臺(tái)、負(fù)壓吸引器1臺(tái)、心電監(jiān)護(hù)儀2臺(tái)、輸液泵3臺(tái)。問(wèn)題13：作為在場(chǎng)的主管護(hù)師，應(yīng)如何進(jìn)行緊急分診與資源調(diào)配？列出優(yōu)先處理順序及理由。問(wèn)題14：針對(duì)心搏驟?；颊?，簡(jiǎn)述高質(zhì)量心肺復(fù)蘇（CPR）的關(guān)鍵操作要點(diǎn)及終止復(fù)蘇的指征。問(wèn)題15：對(duì)于誤服降壓藥的兒童，需重點(diǎn)觀察哪些生命體征？洗胃時(shí)需注意哪些特殊護(hù)理要點(diǎn)？答案解析問(wèn)題1：疼痛評(píng)估需重點(diǎn)關(guān)注：①疼痛部位（胸骨后是否向肩背部、下頜放射）；②性質(zhì)（壓榨性、瀕死感）；③持續(xù)時(shí)間（超過(guò)30分鐘未緩解）；④程度（采用數(shù)字評(píng)分法或面部表情量表評(píng)估）；⑤伴隨癥狀（大汗、惡心、嘔吐、呼吸困難）；⑥緩解/加重因素（休息或含服硝酸甘油無(wú)效）。高血壓可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，糖尿病通過(guò)糖毒性損傷血管內(nèi)皮，二者共同促進(jìn)冠脈斑塊形成，當(dāng)斑塊破裂引發(fā)血栓時(shí)，心肌缺血缺氧導(dǎo)致劇烈疼痛。問(wèn)題2：關(guān)鍵護(hù)理措施：①建立靜脈通路（選擇上肢粗大靜脈，便于術(shù)中用藥及急救）；②術(shù)前抗凝準(zhǔn)備（遵醫(yī)囑給予阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg嚼服，負(fù)荷劑量強(qiáng)化抗血小板）；③完善術(shù)前檢查（急查血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)，排除禁忌證）；④心理護(hù)理（解釋PCI目的及流程，緩解焦慮，避免應(yīng)激性心肌耗氧增加）。問(wèn)題3：首先考慮股動(dòng)脈穿刺處血腫或下肢動(dòng)脈血栓。立即措施：①停止術(shù)側(cè)下肢活動(dòng)，保持伸直位；②觸診穿刺點(diǎn)周?chē)袩o(wú)波動(dòng)性包塊，測(cè)量雙下肢周徑；③監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度及顏色變化；④報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)行血管超聲檢查；⑤準(zhǔn)備加壓包扎或血管介入處理用物。問(wèn)題4：高危因素：①年齡＞40歲（48歲）；②惡性腫瘤（結(jié)腸癌）；③術(shù)后制動(dòng)（術(shù)后早期活動(dòng)不足，僅每日30分鐘）；④手術(shù)創(chuàng)傷（激活凝血系統(tǒng)）；⑤術(shù)后血液高凝狀態(tài)（腫瘤患者本身存在高凝傾向）。問(wèn)題5：CTPA準(zhǔn)備：①確認(rèn)患者腎功能（造影劑經(jīng)腎排泄，避免腎損傷）；②詢問(wèn)碘過(guò)敏史（備腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等急救藥品）；③訓(xùn)練患者屏氣（掃描時(shí)需短暫屏氣，避免圖像偽影）；④建立靜脈通路（選擇肘正中靜脈，確保造影劑快速注入）。替代檢查：下肢靜脈超聲（已完成）+肺通氣/灌注掃描（V/Q顯像）。問(wèn)題6：監(jiān)測(cè)指標(biāo)：①活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT，目標(biāo)值為正常對(duì)照的1.52.5倍）；②血小板計(jì)數(shù)（警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥）；③觀察皮膚黏膜、牙齦、穿刺點(diǎn)有無(wú)出血，監(jiān)測(cè)大便潛血、尿常規(guī)。出血表現(xiàn)：穿刺點(diǎn)滲血不止、嘔血、黑便、血尿、意識(shí)改變（顱內(nèi)出血）。問(wèn)題7：評(píng)估要點(diǎn)：①出血量（需準(zhǔn)確測(cè)量）；②子宮收縮情況（宮底高度、硬度）；③陰道出血性質(zhì)（是否有血凝塊，宮縮乏力性出血多為不凝血）；④生命體征（血壓、心率、血氧）；⑤意識(shí)狀態(tài)及末梢循環(huán)（面色、肢溫）。測(cè)量方法：①稱(chēng)重法（使用專(zhuān)用產(chǎn)包，計(jì)算血液浸濕敷料前后重量差，1g≈1ml）；②容積法（接血器直接測(cè)量）；③休克指數(shù)法（心率/收縮壓，＞1提示失血量＞1000ml）。問(wèn)題8：注意事項(xiàng)：①哮喘患者禁用（可能誘發(fā)支氣管痙攣）；②嚴(yán)格掌握劑量（單次0.25mg，間隔1590分鐘可重復(fù)，總劑量不超過(guò)2mg）；③用藥前確認(rèn)子宮內(nèi)無(wú)胎盤(pán)殘留（避免加重出血）。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉）、心血管反應(yīng)（血壓升高、心率加快）、發(fā)熱（藥物代謝產(chǎn)物刺激）。問(wèn)題9：進(jìn)一步措施：①宮腔填塞（球囊或紗條，壓迫止血）；②急診超聲檢查（排除胎盤(pán)殘留或軟產(chǎn)道裂傷）；③輸血治療（輸注紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板，糾正凝血功能）；④聯(lián)系麻醉科行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（介入止血）；⑤監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)補(bǔ)液，維持有效循環(huán)血量。問(wèn)題10：病理性黃疸。依據(jù)：①出現(xiàn)早（生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，該患兒生后2天出現(xiàn)）；②進(jìn)展快（TcB每日上升＞5mg/dl，本例1天內(nèi)上升＞5mg/dl）；③程度重（TSB＞342μmol/L，本例380μmol/L）；④持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（足月兒＞2周未消退，本例5天已達(dá)重度）；⑤存在高危因素（母兒血型不合可能，雖直接抗人球蛋白試驗(yàn)陰性，但不能完全排除ABO溶血）。問(wèn)題11：光療護(hù)理：①前準(zhǔn)備：清潔皮膚（去除油脂，提高光療效果），剪短指甲（防抓傷），佩戴遮光眼罩（保護(hù)視網(wǎng)膜），會(huì)陰及肛門(mén)用尿布遮蓋（保護(hù)生殖器）；②中監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)測(cè)量體溫（光療箱溫度3234℃，避免過(guò)熱或低體溫），觀察皮膚有無(wú)皮疹、青銅癥，記錄出入量（光療增加不顯性失水，需額外補(bǔ)液）；③后護(hù)理：清潔皮膚，檢查有無(wú)皮膚破損，監(jiān)測(cè)TSB下降情況，觀察黃疸反跳（停光療后2448小時(shí)復(fù)查）。問(wèn)題12：警惕膽紅素腦?。ê它S疸）。立即措施：①急查T(mén)SB、血?dú)夥治觯m正酸中毒，酸血癥加重膽紅素神經(jīng)毒性）；②準(zhǔn)備換血治療（換血指征：TSB＞342μmol/L且出現(xiàn)神經(jīng)癥狀）；③保持呼吸道通暢（防止誤吸）；④監(jiān)測(cè)生命體征（重點(diǎn)觀察肌張力、原始反射、意識(shí)狀態(tài)）；⑤靜脈輸注白蛋白（1g/kg）結(jié)合游離膽紅素。問(wèn)題13：分診順序及理由：①心搏驟停患者（第一優(yōu)先）：黃金搶救時(shí)間46分鐘，需立即CPR+除顫；②失血性休克患者（第二優(yōu)先）：失血量1500ml（約30%血容量），需快速補(bǔ)液+止血；③誤服降壓藥兒童（第三優(yōu)先）：目前BP85/50mmHg（兒童正常低限），無(wú)立即生命危險(xiǎn)，但需密切觀察。資源調(diào)配：主管護(hù)師負(fù)責(zé)心搏驟停患者（指揮CPR、除顫）；護(hù)士A負(fù)責(zé)失血性休克患者（建立雙通路補(bǔ)液、壓迫止血）；護(hù)士B負(fù)責(zé)兒童（洗胃準(zhǔn)備、監(jiān)測(cè)生命體征）。問(wèn)題14：高質(zhì)量CPR要點(diǎn)：①按壓深度56cm，頻率100120次/分；②按壓與呼吸比30:2（未建立高級(jí)氣道前）；③每次按壓后充分回彈（避免胸廓按壓后未完全放松）；④盡量減少按壓中斷（＜10秒）；⑤除顫后立即繼續(xù)CPR（5個(gè)循環(huán)后再評(píng)估）。終止復(fù)蘇指征：①自主循環(huán)恢復(fù)；②有合法放棄搶救的醫(yī)療文件；③持續(xù)CPR30分鐘以上，無(wú)生命體征恢復(fù)且無(wú)可